機器人輔助腹腔鏡治療兒童腎積水的研究進展

摘 要 腎積水是小兒泌尿系統常見疾病，致病機制主要是腎盂輸尿管連接部梗阻，腎盂輸尿管連接部梗阻所致腎積水的有效治療方法是手術治療。近年來，達芬奇機器人輔助手術在小兒泌尿外科的應用越來越多，相關研究多集中機器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術（RALP）應用于腎積水患兒的療效及安全性?，F將該領域的研究進展進行綜述。

關鍵詞 手術機器人；腹腔鏡手術；兒童；腎積水；腎盂成形術

中圖分類號 R726.9 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0739-04

Research progress on robot-assisted laparoscopic surgery for pediatric hydronephrosis

DENG Fuqiang1， ZHAO Zhang2

（1. Department of Pediatric Surgery， Meizhou People’s Hospital， Meizhou 514000， China; 2. Department of Urology， Guangzhou Women and Children’s Medical Center， Guangzhou 510000， China）

Abstract Hydronephrosis is a common disease of the urinary system in children， which is mainly caused by the ureteropelvic junction obstruction （UPJO） . The effective treatment way to hydronephrosis caused by UPJO is surgical approach. In recent years， the application of Da Vinci surgical system in pediatric urology has attracted more and more attention， and most studies focused on the efficacy and safety of robot-assisted laparoscopic pyeloplasty in children with hydronephrosis. The research progress of robot-assisted laparoscopic pyeloplasty for pediatric hydronephrosis in children is summarized in this paper.

Key words Surgical Robot; Laparoscopic Surgery; Children; Hydronephrosis; Pyeloplasty

產前結構異常篩查出腎積水的患兒多屬于生理性腎盂擴大，產后新生兒相關表現自行緩解消失，但是仍有部分腎積水患兒病情加重或引起腎功能損害。腎盂輸尿管連接處梗阻（Ureteropelvic Junction Obstruction，UPJO）、膀胱輸尿管反流等是引起病理性腎積水的原因，腎盂輸尿管連接部梗阻所致腎積水多見于男童，具有一定隱匿性，超聲表現為患腎側輸尿管不擴張，嚴重者可引起腎皮質壓力增大和缺血性病變，給腎臟帶來不可逆性損傷，離斷式腎盂成形術是首選術式[1-2]。手術方式可以選擇開放手術，隨著腹腔鏡技術和機器人輔助手術的進步，機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術在歐美國家已廣泛開展?，F就近年來關于兒童腎積水的機器人輔助腹腔鏡治療進展進行綜述。

1 機器人輔助腹腔鏡手術的應用優勢

自2002年國外學者報道機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術（Robot-assisted Laparoscopic Pyeloplasty，RALP）以來，該術式在小兒泌尿外科逐漸被推廣，是腹腔鏡腎盂成形術治療兒童腎積水的又一選擇。達芬奇機器人手術系統結合了機器人技術、數字圖像處理技術、傳感器技術、臨床技術等，由床旁機械臂、控制臺以及成像系統構成，達芬奇機器人手術系統的應用改變手術治療模式，現用于泌尿、胃腸、肝膽等多個領域，推動微創手術的發展并取得了良好的效果[3-5]。機器人輔助手術的優勢在于高分辨率三維視圖，使術者對術野信息掌握更清晰，有更靈活的手腕系統，操控手術器械靈活，能提供執行復雜重建手術的能力，手術操作精細化，降低術中損傷，即使對于體腔空間狹小的兒童也適用，術中游離腎盂輸尿管前通過觀察腎盂至輸尿管的蠕動評估患兒恢復情況[6]。

2 RALP治療兒童腎積水的安全性

關于機器人輔助腹腔鏡手術治療原發性膀胱輸尿管反流導致腎積水的研究不多，Mittal S等人[7]研究機器人輔助腹腔鏡輸尿管再植術 （Robot-assisted Laparoscopic Ureteral Replantation，RALUR）用于原發性膀胱輸尿管反流 （Vesico-ureteral Reflux，VUR）發現，RALUR術后新發腎積水的發生率為13.5%，術后4～6周腎臟超聲顯示輸尿管出現新發腎積水，在手術1年內自發消退，再干預率非常低。Kim E J等人[8]對接受腔外入路機器人輔助腹腔鏡下輸尿管再植術（RALUR-ev）的原發性VUR患兒資料進行了回顧分析。結果顯示，術后1個月時，30.3% （36/119）的腎臟單位出現SFU 1～3級腎積水，但83.9%（26/31）腎積水在中位時間7.9個月（范圍：3.4～21.0個月）內完全解決，未解決的4例腎積水均降至SFU 1級，無需干預。

機器人輔助手術治療腎積水研究多集中在UPJO導致腎積水方面。目前關于UPJO導致腎積水的手術指征為：①Ⅲ～Ⅳ級的腎積水或腎功能迅速惡化；②腎盂輸尿管連接部梗阻合并疼痛；③分腎功能lt;40%且T1/2gt;20 min；④保守治療后腎功能降低gt;10%；⑤合并疼痛、結石和感染等并發癥。

腹腔鏡下腎盂成形術的術后并發癥多為Clavien Ⅰ～Ⅲ級，有泌尿系統感染、漏尿、血尿、吻合口狹窄、腸梗阻、支架或造瘺管脫位等[8-10]。嚴格掌握手術適應證及操作技巧，規范處理術中困難是預防和降低兒童腎積水手術并發癥的關鍵。劉德鴻等人[11]研究RALP治療腎積水患兒的安全性，研究結果顯示無術中并發癥，Clavien Ⅰ～Ⅱ級并發癥發生率為22.6％，包括腰痛、血尿、尿漏、泌尿系感染，經保守治療后癥狀消失。吻合不嚴密，術后護理不當夾閉導尿管可引起漏尿，延長切口引流管留置時間可緩解。術中切除病變段時考慮到輸尿管的血供應少游離輸尿管，吻合過程中可采用提吊縫針盡可能減少對輸尿管的損傷。高建等人[12]認為RALP治療1歲以上兒童安全有效，無中轉開放，術中無并發癥，1例拔除雙J管后吻合口梗阻再次手術。其他患兒利尿性腎核素顯像均提示無梗阻，患腎分腎功能較術前明顯提高。陳魯秋等人[13]的一項關于UPJO所致的腎盂積水患兒回顧性總結分析結果顯示，RALP術中及術后并發癥少，1例患兒出現血尿，經保守治療于術后第3 d緩解，而且該術式優勢在于降低術中縫合難度。

Silay M S等人[14]探討了機器人輔助腹腔鏡小兒腎盂成形術的可行性和有效性，通過統計資料的分析結果顯示機器人手術組的并發癥發生率為7.7%，腹腔鏡手術組并發癥發生率為7.4%，不同手術在患兒并發癥發生率相當，機器人輔助腹腔鏡小兒腎盂成形術安全有效，兩種術式都是可行選擇。楊平等人[15]一項Meta分析評價結果顯示，機器人輔助腹腔鏡手術后鎮痛藥的使用率較低，與傳統腹腔鏡腎盂成形術相比其術后并發癥發生率更低，患兒再次手術的發生率更低，但對于小年齡嬰幼兒而言其應用有一定局限性。Boysen W R等人[16]的一項Meta分析評價結果顯示，機器人輔助腹腔鏡手術的累計并發癥發生率為8.3%。Faria E F等人[17]的一項國外前瞻性隨機對照試驗研究認為RALP在縫合、外科醫生舒適度和可視化方面比傳統腹腔鏡腎盂成形術（Laparoscopic Pyeloplasty，LP）具有更多優勢，而且RALP與LP的短期并發癥發生率相當。

3 RALP治療兒童腎積水的療效

李瀘平等人[18]的一項對照研究顯示，接受RALP的患兒與接受LP的患兒手術效果相當，術中出血量、術后引流時間和術后住院時間比較，差異均無統計學意義。患腎積水癥狀減輕，腎功能得到不同程度恢復。機器人輔助手術費用較高，手術時間也較LP更長。呂逸清等人[19]也得到了類似的結論，RALP的手術時間較LP更長，兩組均有1例患兒術后腎積水加重，機器人手術可實現與腹腔鏡手術類似的療效。周立軍等人[20]的研究以重復腎合并上下腎腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水兒童作為研究對象，應用機器人輔助經典離斷式腎盂成形術，腹腔內操作的平均時間為105 min，術前腎盂分離31～64 mm，術后腎盂分離降低為9.8～36 mm，同位素腎圖檢查可觀察左下腎分腎功能及排泄有所好轉。

RALP作為重建手術，其難度及術者技能與手術時間有關，趙揚等人[21]分析了影響該手術難度相關因素，結果顯示因素包括患兒年齡小、術前尿路感染、小腎盂、腎軸旋轉不良和腔靜脈后輸尿管，可見手術難度因個別病例復雜性形成差異，通過模型的構建可預測兒童RALP難度，為術者提供參考依據。

4 RALP治療兒童腎積水的入路選擇

LP常用的是經腹腔入路，腹腔能為術者提供較大的操作空間，但是梗阻部位多在腹膜后，兒童行后腹腔入路腹腔鏡腎盂成形術的手術空間有限，腹腔內縫合有一定難度?？笛咏艿热薣22]的研究顯示，經結腸系膜入路手術操作空間大，不增加腸道干擾，可以減少創傷。腎盂與輸尿管吻合口選擇間斷吻合可減少吻合口狹窄發生，縫合吻合口時選擇不同顏色可吸收線有助于提高視野辨識度，考慮到術者技術水平對于嬰兒抑或是新生兒選擇6-0可吸收線縫合腎盂輸尿管吻合口視覺效果更優[23]。機器人手術系統推動了微創手術的精細化發展，關于RALP的入路研究多為病案報道，其優勢在于能直達UPJO處，減少腹腔損傷。胡清烜等人[24]對機器人輔助腹腔鏡離斷式腎盂成形術的不同入路方式治療兒童腎積水的療效進行了對照研究，結果顯示手術均順利完成，無中轉開放手術者，綜合縮短手術時間和吻合時間考慮，針對腎外型腎積水患兒可應用經結腸系膜入路，針對腎內型腎積水患兒可應用經結腸旁溝入路。Blanc T 等人[25]的一項回顧性分析結果表明，腹膜后機器人輔助腹腔鏡離斷式腎盂成形術在兒童中是可行、安全和有效的，經腹膜后手術所需解剖過程少，患兒腎功能術后有好轉。目前對于機器人輔助腹腔鏡離斷式腎盂成形術的入路選擇尚有爭議，尚需多中心大樣本長期隨訪觀察其效果及安全性。

5 R-LESS在兒童腎積水術中的應用

傳統的三孔腹腔鏡技術雖然操作簡單，切口較明顯，而單孔腹腔鏡技術通過單個腹部切口進行，一般選擇臍部作為切口，美容效果相對更優，創傷更小、術后恢復快、失血少的同時操作相對困難。機器人輔助單孔腹腔鏡手術（Robot-assisted Laparoendoscopic Single-site Surgery，R-LESS）用于兒童腎積水的報道不多，劉慧等人[26]報道機器人輔助腹腔鏡手術學習曲線短、符合人體工程學，但其住院費用較高，Trocar孔瘢痕稍大。為滿足美容效果，黃光彬等人[27]報道了R-LESS在患兒腎盂成形術中的應用，結果顯示患兒均順利完成手術，無中轉開腹，無中遠期并發癥，手術切口愈合良好，無感染，瘢痕增生，患兒家屬對術后外觀均滿意。單孔腹腔鏡縫合難度高，存在尿瘺風險，但機器人輔助手術可實施精細操作，降低縫合難度，但其器械的使用需助手高度配合，助手通過攝像系統了解手術情況，準確無誤地傳遞和更換手術器械，關于機器人手術系統設計有待于改善。李鋆等人[28]研究比較了機器人輔助單孔+1腹腔鏡手術與單孔腹腔鏡手術的效果，研究結果顯示術中出血量、并發癥、腎實質厚度及腎盂前后徑差異均無統計學意義。R-LESS在縮短手術時間、術中吻合時間上較單孔腹腔鏡手術具有一定優勢，并且能彌補“同軸效應”缺陷，配合懸吊腎盂技術，能充分暴露視野，能清晰識別小血管，深部打結較容易，+1孔能使主刀操縱的機械臂及助手的輔助通道形成三角結構。劉宇靜等人[29]研究探討了隱匿切口法RALP治療小兒腎積水的美容效果，隱匿切口法手術操作空間大，術后并發癥ClavienⅠ～Ⅱ級發生率27.3%，低于傳統通道法的40%，提示隱匿切口法術后美容效果更優。Parikh N等人[30]報道R-LESS在右側腎盂輸尿管連接處梗阻右側腎積水患兒的應用效果良好，沒有器械三角測量問題，降低切口的可見性，術后無并發癥，無術后不良事件。

綜上所述，機器人輔助手術的實施依賴于術者對手術操作細節的掌握和團隊的高度配合，隨著經驗的不斷積累和手術費用的降低，未來有望在兒童泌尿外科普及。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：鄧富強負責設計論文框架，起草論文，論文修改，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿；鄧富強、趙彰均負責實驗操作，研究過程的實施，數據收集，統計學分析，繪制圖表。

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編輯：趙敏