基于QFD構建乳腺癌術后化療患者體重管理模式

【摘 要】 目的 構建乳腺癌術后化療患者體重管理模式，降低超重或肥胖發生率，提高患者自我管理能力。方法 從乳腺癌術后化療患者需求出發，運用KJ法、Kano模型、質量屋等工具，結合TRIZ理論及FMEA方法構建乳腺癌術后化療患者體重管理模式，包括聯動整合體重管理資源、精準制訂體重管理方案、全面落實“1+1+N”體重管理方案、搭建體重管理智能隨訪平臺等。結果 患者自我管理能力得分提高至170.67分，體重管理依從率提高至90.00%，甘油三酯水平降低至1.25 mmol/L，體脂率降低至28.67%，超重或肥胖發生率降低至16.67%，生活質量得分提高至112.03分。結論 將質量功能展開（QFD）與品管圈結合可有效識別乳腺癌術后化療患者需求，降低超重或肥胖發生率，提高患者自我管理能力及生活質量。

【關鍵詞】 質量功能展開；品管圈；創新型品管圈；乳腺癌；術后化療；體重管理

中圖分類號：R197.323；R737.9""""" 文獻標識碼：B

Construction of Weight Management Mode for Breast Cancer Patients Undergoing Postoperative Chemotherapy Based on QFD

Abstract Objective To construct the weight management mode of postoperative chemotherapy patients with breast cancer， reduce the incidence of overweight / obesity， and improve the self-management ability of patients. Methods According to the needs of breast cancer patients undergoing postoperative chemotherapy， using KJ method， Kano model， house of quality and other tools， combined with TRIZ theory and FMEA， a weight management mode for postoperative breast cancer patients was designed， including linkage integration of weight management resources， accurate formulation of weight management programs， full implementation of \"1+1+N\" weight management measures， and building an intelligent weight management follow-up platform. Results Patients' self-management ability score increased to 170.67 points， weight management compliance rate increased to 90.00%， triglyceride level decreased to 1.25 mmol/L， body fat rate decreased to 28.67%， overweight/obesity incidence decreased to 16.67%， and quality of life score increased to 112.03 points. Conclusion "The combination of QFD and quality control circle can effectively identify the needs of postoperative chemotherapy patients with breast cancer， reduce the incidence of overweight / obesity， and improve patients' self-management ability and quality of life.

Key words Quality Function Deployment（QFD）; Quality Control Circle; Innovative Quality Control Circle; Breast Cancer; Postoperative Chemotherapy; Weight Management

First-author's address The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui，230022，China

1 主題選定

全體圈員召開頭腦風暴會議，針對備選主題，采用權重評價法和“5-3-1”評分法進行評分，選定得分最高的“基于QFD構建乳腺癌術后化療患者體重管理模式”為本期活動主題。經QC-Story判定，本期活動主題為QFD創新型品管圈。

名詞定義：（1）乳腺癌是指發生在腺小葉或乳腺導管上皮的惡性腫瘤，常見于女性［1］。（2）術后化療全稱為“術后化學藥物治療”，是指利用化學藥物阻止癌細胞的增殖、浸潤、轉移，最終殺滅癌細胞的一種治療方式［2］。（3）體重管理即通過制訂營養、飲食、運動、心理等個體化管理方案，對人體質量進行有效管理，達到控制及維持正常體重和身體健康的目的［3］。

納排標準：（1）納入標準。①女性，年齡18歲～64歲；②經病理組織學檢查或細胞學檢查確診為乳腺癌；③單側乳腺癌改良根治術后首次行AC-T方案（蒽環類+環磷酰胺序貫紫杉類）化療；④既往無化療史、激素治療史；⑤體重指數（Body Mass Index，BMI）≥18.5 kg/m2。（2）排除標準。①合并嚴重的心、肺、肝、腎等疾病和其他惡性腫瘤者；②服用糖尿病藥物、甲狀腺疾病藥物、降脂藥物者；③伴有精神疾病或無法配合者。

選題背景：乳腺癌是全球女性發病率最高的惡性腫瘤，嚴重威脅女性健康［4］。我國女性乳腺癌發病率以3%～5%的速度逐年增長，疾病負擔日益加重［5］。化療是乳腺癌患者綜合治療的基礎，高達81.4%的乳腺癌患者需接受化療［6］。由于能量攝入過多、體力活動減少、藥物副作用影響等，30%～80%的乳腺癌化療患者會出現體重增加［7］。體重增加與乳腺癌患者的總體生存率和復發轉移率密切相關［8］。與正常體重相比，超重或肥胖的乳腺癌患者全因死亡風險可增加33%，10 a后遠處轉移發生風險可增加46%［9-10］。Chen X等［11］研究顯示，與正常體重乳腺癌患者相比，診斷后BMI每增加0.5 kg/m2～2.0 kg/m2，復發風險將增加40%，死亡風險將提高1.35倍。然而，乳腺癌術后化療患者體重管理現狀不容樂觀。研究［12-13］報道，近3/4的乳腺癌化療患者未獲得任何關于體重管理的建議。此外，乳腺癌患者化療期間體重增加后較難恢復到患病前水平。因此，需要盡早地實施體重管理，增強患者體重管理意識。COM-B模型即能力、機會、動機-行為模型（Capability， Opportunity， Motivation-Behaviour Model， COM-B）［14］，其認為行為的改變主要受客觀能力、機會和主觀動機的影響，同時客觀能力和機會也會影響主觀動機。該模型為行為干預方案的設計提供了理論指導。本研究以COM-B模型為理論框架，構建乳腺癌術后化療患者體重管理模式，以期為患者提供系統性體重管理干預指導，提高患者生活質量。

2 活動計劃擬定

在計劃活動時間內，圈員嚴格遵循PDCA循環理念制訂活動計劃并執行，其中：P階段時長占總時長的29.82% ；D階段時長占總時長的50.88%；C階段時長占總時長的12.28%；A階段時長占總時長的7.02%。

3 質量規劃與課題明確化

3.1 需求挖掘與層次化

首先，圈員基于化療前、化療時、宣教時、化療后、日常鍛煉時、日常進食時等場景，對乳腺癌術后化療患者及家屬、醫生、護士等相關方進行現場訪談，收集需求。其次，運用KJ法對質量需求進行層次化分析，歸納整理為保障安全、提升質量、提高效率、改善服務4個方面共28條質量需求。見表1。

3.2 需求重要度評判與排序

采用李克特5級評分法（非常同意5分，同意4分，不一定3分，不同意2分，非常不同意1分），評判28條質量需求的重要程度，得到各需求重要度并進行排序。見表1。

3.3 魅力質量創新點識別

通過內部專家評審，結合調查數據，對質量需求進行討論，使用Kano模型二維屬性分類表［15］判斷需求屬性，得出11個基本質量需求、10個一維質量需求、7個魅力質量需求（基本質量需求賦值1.0，一維質量需求賦值1.2，魅力質量需求賦值1.5）。

3.4 質量提升水平分析

圈員選擇同地區、綜合診療水平相近的兩家醫院進行對比，通過實地走訪，對該院質量水平與同行醫院質量水平進行評價，設定本課題要達成的目標水平，計算水平提高率。見表1。

3.5 質量規劃與攻堅點確定

考慮需求重要度、質量水平提高率及魅力質量創新點，對質量需求進行質量規劃，計算每個需求的絕對權重和相對權重。絕對權重=需求重要度×水平提高率×魅力值。相對權重即每一個需求的絕對權重占所有需求絕對權重之和的百分比。見表1。

選擇相對權重排名前10位的質量需求作為攻堅點，經圈員討論后歸納為五大攻堅點：（1）組建乳腺癌術后化療患者體重管理團隊；（2）增加乳腺癌術后化療患者體重管理設備；（3）明確乳腺癌術后化療患者

體重管理策略；（4）提高乳腺癌術后化療患者自我管理能力；（5）落實乳腺癌術后化療患者延伸護理服務。

4 目標設定

根據行業情況，考慮醫院資源，結合相關文獻，設定活動目標：（1）醫護知識掌握率提高至93.33%［16］；（2）患者知識知曉率提高至83.33%［17］；（3）患者焦慮抑郁得分降低至12.03分［18］；（4）患者社會支持評分提高至34.34分［19］；（5）患者自我管理能力評分提高至168.67分［20］；（6）患者體重管理依從率提高至80.00%［21］；（7）患者甘油三酯水平降低至1.32 mmol/L［22］；（8）患者體脂率降低至29.04%［23］；（9）患者超重或肥胖發生率降低至26.67%［24］；（10）患者生活質量評分提高至105.35分［25］；（11）出院隨訪完成率提高至96.67%［26］；（12）患者滿意度提高至96.67%［27］。

5 質量設計與方策擬定

5.1 質量特性展開

為了將外部需求轉化成內部業務要素，圈員使用質量特性展開表，針對質量需求進行抽取與轉化，共得到28條質量特性。

5.2 質量需求與質量特性關系評估

首先，構建乳腺癌患者質量需求—質量特性質量屋，左墻列出質量需求的各項指標，天花板列出質量需求對應的質量特性。其次，圈員對每一項質量需求與質量特性之間的相關性進行打分，強相關為5分，中等相關為3分，弱相關為1分，不相關為0分。再次，采用獨立配點法進行重要度轉換，將質量需求重要度轉換為質量特性重要度。見表2“質量特性重要度”欄。

5.3 質量設計

將該院各項質量特性與同行醫院數據進行競爭性對比，綜合該院的能力及資源，設定具體質量特性設計值，并采用十分制進行難度分析與判斷。見表2。

5.4 瓶頸分析

依據質量特性重要度與難度繪制瓶頸分析象限圖，其中：快贏區質量特性有PG-SGA評分、醫護患溝通交流次數、社會支持評分、人均健康教育時長、生活質量得分；預研區質量特性有體重管理計劃參與率、意外事件處置合格率、6 min步行距離、患者知識掌握率、心理彈性量表評分、焦慮抑郁得分、體重管理措施執行率、體重管理依從性。見圖1。

5.5 提出創新方案

根據質量特性重要度排序確定改進方向，即重點改進快贏區與預研區的質量特性。據此，初步擬定創新方案為：（1）聯動整合體重管理資源；（2）精準制訂體重管理方案；（3）全面落實“1+1+N”體重管理方案；（4）搭建體重管理智能隨訪平臺。

6 質量優化與最佳方案選擇

6.1 解決業務矛盾

對28項質量特性進行自相關性分析，找出矛盾點，即人均健康教育時長與人均治療等待時長呈負相關。運用TRIZ理論（即發明問題解決理論）尋找解決途徑，經圈員討論，計劃采取整合資源、多模式宣教、依托智能平臺隨訪等措施，既保證健康教育內容詳實，又不延長患者治療等待時長。

6.2 顧客視角風險預防

首先，選取預研區重要度高、難度大，在醫院現有資源和能力條件下可以實現的質量特性，即體重管理措施執行率和焦慮抑郁得分。其次，采用FMEA方法進行失效模式與效應分析［28］，見表3。最后，根據分析結果，將控制措施與創新方案對應，探索最優組合，進一步明確措施并落實。

7 質量傳遞與方策實現

對策一：聯動整合體重管理資源

對策措施：（1）組建多學科體重管理團隊，開展多元化培訓與考核。組建由日間病房、乳腺外科、康復醫學科、臨床營養科、醫學心理科、醫學檢驗科、腫瘤內科、信息科、護理部及醫務處組成的多學科體重管理團隊，建立決策層、實施層、保障層組織架構，明確成員職責，見圖2。

成立運動、營養、心理專家培訓小組，通過循證，制訂醫護協同管理的培訓方案、培訓計劃及考核體系，開展視頻微課、工作坊面授等多元化培訓，采取案例匯報、問卷星等多模式考核。（2）引入臨床營養檢測分析儀，助力一站式營養診斷。傳統工作模式下，醫護人員采用紙質版量表評估患者營養情況，浪費了人力物力，降低了工作效率，且患者需要往返多個科室，延長了診療時間。對此，引入臨床營養檢測分析儀。該儀器涵蓋NRS2002、PG-SGA、人體成分等五大模塊，能夠實現一站式營養診斷。

效果：醫護知識掌握率從80.00%提高至96.67%。

對策二：制訂體重管理方案

對策措施：（1）挖掘乳腺癌術后化療患者的體重管理認知。首先，利用計算機檢索中國知網、PubMed等中英文數據庫中關于乳

腺癌術后化療患者體重管理干預的隨機對照試驗研究，檢索時限為建庫至2022年12月6日。其次，參考文獻內容，結合臨床工作經驗，依據COM-B模型，制訂訪談提綱，并于2023年1月對12名乳腺癌術后化療患者進行半結構式訪談，深入了解患者對化療期體重管理的認知與體驗，剖析其進行體重管理面臨的困難與阻礙。經整理和分析訪談內容，提煉出3大主題和15個亞主題：①體重管理能力欠佳。包含體重管理重要性認識不到位、體重管理相關知識缺乏、自我管理能力較低、體重管理依從性較差等4個亞主題；②體重管理動機不足。包含不良體驗影響、應對態度消極、抵觸情緒明顯、心理韌性不足、運動能力較差、存在僥幸心理等6個亞主題；③體重管理支持有限。包含化療后身體不適癥狀明顯、體重管理資源缺乏、家庭支持力度不夠、同伴支持有限、信息獲取渠道單一等5個亞主題。（2）以三大主題為切入點，梳理乳腺癌術后化療患者體重管理方案重點內容（圖3）。開展相關主題講座可以提升患者體重管理能力，樹立正確認知和觀念可以增強患者體重管理動機，給予支持干預可以為患者提供體重管理機會，最終指導患者改變體重管理行為。（3）圍繞干預重點，整合歸納后，構建“營養+運動+若干行為”即“1+1+N”體重管理方案，“1”是指營養干預和運動干預，“N”是指若干行為干預，包括心理干預、健康教育、自我管理、社會支持等。

效果：患者滿意度從83.33%提高至100%。

對策三：全面落實“1+1+N”體重管理方案

對策措施：（1）營養干預。首先，參考相關文獻，根據臨床調研和專家咨詢結果，結合疾病特點，繪制ROC曲線，通過百分位數法，制訂《乳腺癌術后化療患者營養管理篩查表》，篩查維度包括人體成分指標、實驗室指標、簡明膳食調查、活動和功能等4個方面，以反映患者體重增加或減輕風險，根據評分將體重增加風險劃分為3個等級，即低危1分～8分，中危9分～17分，高危18分～26分。其次，由專科護士指導患者于化療前完成臨床營養檢測，將檢測結果填入《乳腺癌術后化療患者營養管理篩查表》，根據評分調整患者體重增加風險等級，進行不同顏色標記，并實施分級營養干預措施。低危患者用綠色標記，具體干預措施為：①建立一級體重管理檔案，采集個人健康信息；②選擇健康的飲食，增加蔬菜、水果、全谷類食物及優質蛋白的攝入，限制酒精、紅肉和加工肉制品的攝入；③選擇健康的烹調方式，以蒸、煮、燴、炒為主，少用煎、炸、烤等方式，減少油、鹽、醬油、味精等用量；④每兩周定時（早晨起床排便后空腹）監測1次體重并記錄，保持BMI 在18.5 kg/m2～23.9 kg/m2之間。中危患者用橙色標記，在實施低危患者措施基礎上，增加措施如下：①建立二級體重管理檔案；②少食多餐或只要感覺饑餓可隨時進食，但應避免暴飲暴食，限制高能量食物攝入；③組織多種形式的營養講課和答疑會，詳細指導患者每日飲食計劃，教會其記錄飲食日記，并逐一解答患者疑問；④患者加強自我監測，控制食物總熱量，每天記錄三餐食物，分析食物的種類和熱量是否符合要求。高危患者用紅色標記，在實施中危患者措施的基礎上，增加措施如下：①建立三級體重管理檔案；②結合患者營養檢測分析結果，給予個體化營養支持，根據目標能量為25 kcal/（kg.d）～30 kcal/（kg.d）、蛋白質為1.2g/（kg.d）～1.5g/（kg.d），估算每日所需熱量，適量減少脂肪總攝入量，選擇含有單不飽和及多不飽和脂肪酸的食物；③了解患者飲食偏好、飲食禁忌、飲食攝入過量原因等，于每日晚飯后對飲食攝入量進行評估，并提供第二天的飲食建議。

（2）運動干預。第一，基于專家共識［29-30］，梳理運動前健康評估及體適能測試流程（圖4），把握乳腺癌治療繼發的手臂/肩部并發癥、手術傷口未愈合等重點評估內容。第二，遵循有氧運動、抗阻運動、柔韌性運動多模態準則，強化運動頻率（Frequency）、運動強度（Intensity）、運動時間（Time）、運動類型（Type）、運動總量（Volume）、運動計劃進度（Progression）六大核心要素，科學制訂FITT-VP運動處方，見表4。第三，有效落實運動方案，術后8 w內強調專項康復，待手術傷口愈合、上肢功能恢復后再進行上半身鍛煉。第四，佩戴智能運動手環，實時監測心率，保障患者安全。

（3）行為干預。①健康教育。創新“非常1+7”宣教模式，增強教育效果。“1”是指以患者為中心，“7”是指7種多元化宣教方式，包括：錄制乳腺癌術后8 w內患肢專項鍛煉及手術傷口愈合、患肢功能恢復后的全身鍛煉真人科普短視頻；制作健康宣教二維碼，便于患者隨時掃碼觀看；編寫《乳腺癌一站式健康教育手冊》，激發患者學習興趣；開展一對一個體化教育，強調雙向信息傳遞；建立一對多“乳腺家園群”，及時督促提醒、答疑解惑；拓展微信功能模塊；增加宣教次數，對體重增加高危風險患者開展專題宣教等。②自我管理。設計圖表結合式日歷型備忘錄，便于患者居家監測每日飲食、運動及每周體重情況。③社會支持。編織個體社會支持網絡，包括家庭及同伴支持，以提高患者生存質量。例如，邀請化療后正常回歸社會的患者為榜樣，分享自身體重管理經驗。④心理干預。實施積極心理干預輔導措施（圖5），激發患者體重管理熱情。

效果：患者知識知曉率從56.67%提高至86.67%，焦慮抑郁得分從28.83分降低至11.77分，社會支持評分從25.23分提高至35.21分，自我管理能力評分從117.17分提高至170.67分。

對策四：搭建體重管理智能隨訪平臺

對策措施：（1）基于智能隨訪平臺，研發“體重管理”專項模塊。醫護端通過平臺可查看患者病史、就醫信息、輔助檢查等，患者端與患者

或家屬手機關聯，支持上傳病例報告、瀏覽科普知識、進行醫患問答等。（2）完善智能隨訪平臺體重管理實施流程。患者入院后，醫護人員協助患者下載、注冊隨訪平臺，并介紹平臺功能、模塊及使用方法，為患者打開消息提醒設置，指導患者閱讀“體重管理”模塊知識。在院期間，患者端接收并閱讀平臺推送的體重管理綜合知識，掌握“體重管理”模塊拍照上傳操作，并設置自動打卡提醒。出院前，再次進行拍照上傳操作指導，確保患者熟練掌握，并強化居家管理每日打卡的重要性。出院后，平臺以定期推送知識、遠程監測、線上互動等方式管理患者，異常情況系統自動雙向提醒。（3）制訂不同風險等級異常體重患者管理流程。根據體重增加風險等級，給予相應級別的隨訪頻率、隨訪方式和干預強度，見圖6。

效果：患者體重管理依從率從46.67%提高至90.00%，甘油三酯水平從1.58 mmol/L下降至1.25 mmol/L，體脂率從32.43%降低至28.67%，超重或肥胖發生率從43.33%降低至16.67%，出院隨訪完成率從53.33%提高至100%，生活質量評分從85.55分提高至112.03分。

8 "效果確認

（1）有形成果。數據統計顯示，醫護知識掌握率提高至96.67%，患者知識知曉率提高至86.67%，患者焦慮抑郁得分降低至11.77分，患者社會支持評分提高至35.21分，患者自我管理能力得分提高至170.67分，患者體重管理依從率提高至90.00%，患者甘油三酯水平降低至1.25 mmol/L，患者體脂率降低至28.67%，患者超重或肥胖發生率降低至16.67%，患者生活質量得分提高至112.03分，患者出院隨訪完成率提高至100%，患者滿意度提高至100%。

（2）無形成果。通過活動開展，圈員在解決問題能力、責任心、溝通協調能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法、和諧度等方面均較活動前有所提升。

9 標準化

通過活動開展，共形成9項標準化作業書并在臨床推廣應用，分別為《多學科團隊管理制度》《多學科團隊培訓考核制度》《腫瘤營養檢測分析系統操作流程》《乳腺癌術后化療患者體重管理實施方案》《乳腺癌術后化療患者運動風險評估流程》《乳腺癌術后化療患者運動處方制訂流程》《乳腺癌術后化療患者“非常1+7”宣教方案》《乳腺癌術后化療患者隨訪管理制度》《乳腺癌術后化療患者居家體重管理流程》等。

10 "檢討與改進

遺留問題：基于多中心研究數據完善體重管理方案。

下一期活動主題：基于QFD構建乳腺癌患者家屬參與式支持性照護體系。

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