農村醫養結合型養老服務政策的演進邏輯

摘 要：

伴隨著健康中國戰略的穩步推進，我國農村醫養結合型養老服務體系經歷了從供給不足到供需相對均衡的發展過程，逐步形成了與經濟社會持續健康發展相協調的高質量社會養老服務體系，在滿足公眾需求、緩解社會矛盾、促進社會公平、增進老年福祉等方面發揮了重要作用。深入挖掘其在政策目標、政策內容、價值取向等方面的階段性特征和變化趨勢，通過社會網絡分析發現，我國農村醫療衛生與養老服務相結合由點到面逐步拓展，二者由彼此獨立走向有機融合，其結合、融合與整合的體制機制逐漸成熟，二者相結合由逐步成熟向深度融合階段邁進。為了促進醫養結合政策的有效銜接，我國應加快推進農村醫養結合型養老服務體系建設，以縣域醫共體為核心發展農村醫養結合型養老服務，探究不同類型政策工具之間的合理匹配，全方位提高農村醫養結合型養老服務質量，不斷提升老年人健康保障水平。

關鍵詞：

農村社區；醫養結合型養老服務；政策網絡

中圖分類號：F323.89；D669.6

文獻標識碼：A文章編號：1007-2101（2024）04-0022-11

收稿日期：2023-11-18

基金項目：

國家社會科學基金一般項目“人口老齡化背景下農村空巢老人健康服務供需匹配機制研究”（22BGL254）

作者簡介：

鄭吉友（1981-），女，遼寧鞍山人，沈陽師范大學副教授，博士。

一、引言

黨的二十大報告提出“推進健康中國建設”，并指出“人民健康是民族昌盛和國家強盛的重要標志。把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，完善人民健康促進政策”。［1］始終把人民群眾生命安全和身體健康放在首位，是我國堅持以人民為中心發展思想的必然要求。我國實施積極老齡化戰略，為老年人健康提供高質量的醫療衛生和養老服務，完善涵蓋健康教育、預防、康復、護理及安寧療護等全方位全生命周期的健康服務體系。醫養結合型養老服務主要是指醫療衛生與養老服務資源之間的相互融合，使醫療衛生與養老服務機構、社區和家庭老年照護服務相互融合，逐步形成功能整合型服務體系。醫養結合型養老服務作為傳統養老保障與現代醫療服務有機結合的一種新型健康服務模式，兼顧了老年人的醫療衛生與養老服務需求，可滿足農村老年人“醫養共需”的基本生活需要。我國醫養結合型養老服務為農村需要長期照護服務的老年人提供所需的醫療護理和康復服務，注重照料的持續性、長期性和協調性，融合預防保健、生活照料、醫療救治、康復護理和臨終關懷等服務為一體，提供連續性醫療衛生與養老服務。注重醫療衛生與養老服務的嵌入性，兼具正外部性和非排他性，使農村老年人在健康服務需求中形成“醫”與“養”全面、精準、高效結合的養老服務模式。

既有研究基于持續照顧理念提出將醫療衛生與養老服務相結合，促進醫養服務資源的整合與優勢互補，其中，農村醫養結合型養老服務供給研究是公共衛生與社會網絡分析相結合的焦點問題，以醫療護理、健康支援及社區健康治理方面的研究成果較為突出。［2］段美芝認為，亟待探索適合我國農村醫養結合型養老服務的發展路徑，培養本土化的醫養結合型養老服務人才，完善家庭醫養服務的支持政策，提升農村醫療衛生與養老服務能力。［3］吳炳義等認為，在基本養老服務網絡的基礎上，發揮社區在基層衛生服務中的健康促進功能，為慢性病、大病、殘障老年人提供醫療診治、護理康復等服務。［4］崔香芬等認為，增強農村社區服務機構的醫養功能，有助于農村基層社區醫療衛生服務能力的提升。［5］楊翠迎認為，強化對薄弱地區的政策扶持力度，促進區域均衡發展。［6］唐鈞等提出，要建立縣域老年照護體系，將“以治病為中心”轉變為“以人民健康為中心”的整體健康觀。［7］由于農村老年人在生活方式、價值觀念、尋醫問藥等方面具有鄉土特色，醫療衛生與養老服務相結合的供給方式逐漸在廣大農村社區得到推廣。農村發展醫養結合型養老服務，有助于健康中國戰略惠及農村老年人，全方位提高農村醫養結合型養老服務供給效能。

二、基于社會網絡分析法的農村醫養結合型養老服務政策分析

新中國成立70多年來，我國鄉村治理與公共服務融合發展先后經歷了家庭聯產承包責任制、農村稅費改革、醫療衛生與養老服務社會化變革等經濟社會的制度變遷。［8］我國醫養結合型養老服務政策實現了全面發展與協同創新，逐步從部分覆蓋向全面福祉的發展目標邁進。

本研究以農村產權制度改革和農村合作醫療制度建立為時間節點，通過把握醫療衛生體制的改革走向和關鍵事件節點，如1949年新中國成立、1978年改革開放、2003年新型農村合作醫療制度試點建立、2012年黨的十八大召開、2017年健康中國戰略的提出等，結合經濟體制改革、政治體制改革等外部環境的變化將農村醫療衛生與養老服務相結合的演進歷程分為孕育、形成、發展、成熟以及融合5個階段，其中，孕育階段為1949年至改革開放前（1949—1977 年），形成階段為改革開放后至21世紀初（1978—2002 年），發展階段為21世紀初至黨的十八大召開前（2003—2011年），成熟階段為黨的十八大召開至健康中國戰略提出之前（2012—2016 年），深度融合階段為健康中國戰略提出以來（2017年至今）。基于1949年10月至2023年10月中央政府頒布的與農村醫養結合型養老服務相關的145項政策法規，筆者運用社會網絡分析法，綜合使用文本分析軟件探究政策網絡密度的中心性和結構洞指數等結構洞的測度指標，［9］分析其在政策目標、政策內容、價值取向等方面的階段性特征和變化趨勢。

（一）農村醫療衛生與養老服務政策工具逐步由供給型轉向需求型

借鑒Rothwell的政策工具分類思想，［10］農村醫養結合型養老服務政策綜合運用了供給型、需求型、環境型3種不同的政策工具。我國農村醫養結合型養老服務的政策工具類型和各階段政策工具數量如表1所示。其中，供給型政策工具較多，但各政策工具所占比例不均衡，供給型、環境型和需求型的政策工具分別占總數的47.6％、31.4％和21％。各類子政策工具內部結構分布不均衡。在供給型政策工具中，人才培養和信息技術是使用較多的子類政策工具，占比分別為16.0%和15.7%，為農村老年人提供智慧康養技術培訓。在需求型政策工具中，試點示范是使用較多的子類政策工具，占比為11.2%。在農村醫養結合型養老服務領域，政府和社會資本投資與合作的政策工具較少。

從表1可知，農村醫養結合型養老服務供給型政策工具主要應用于財政投入、基礎設施、信息技術、人才培養等領域。圍繞積極應對人口老齡化的戰略目標，政府通過試點示范、機制創新等治理方式優化醫養資源配置，運用信息技術手段加強醫養結合型養老服務基礎設施建設，為農村老年人提供基礎性、普惠性、兜底性服務，使農村醫療衛生與養老服務惠及更多老年人。農村醫養結合型養老服務需求型政策工具的應用具有階段性特點，在形成和發展階段，需求型政策工具的使用明顯不足。在成熟和融合階段，需求型政策工具對農村醫養結合型養老服務的促進作用日益凸顯，政府更偏向于醫養結合試點示范等需求型政策，推動實施居家社區養老服務改革試點、醫養結合試點、長期護理保險試點、智慧健康養老應用試點示范等需求型政策工具，進一步促進了老年健康服務的發展。在農村醫養結合型養老服務的環境型政策工具中，金融支持、稅費減免等環境型政策工具的指導性和保障性不斷增強。伴隨著我國服務型政府建設的不斷推進，政府更偏好于運用組織、規劃、引導、協調、監督等措施，善于應用試點示范、服務外包類需求型政策工具，吸引社會資本進入老年健康服務領域，鼓勵企業、社工、志愿組織等社會力量，積極參與農村老年健康養老服務體系的建設，為農村醫養結合型養老服務的發展營造良好的政策環境。

（二） 政策制定主體在農村醫養結合型養老服務政策發展中發揮重要作用

在政策網絡中，資源和信息是聯結政策制定者的基本要素，信息中介者具有重要的戰略地位。如果政策制定主體位于其他兩個節點之間的路徑上，則該政策制定主體在政策制定中需要具有與其他部門溝通的能力。如果政策制定主體在政策網絡中處于優勢地位，那么將擁有較多的政策資源、較強的信息中介能力，在政策子系統中獲得更大的權威和更多的財政支持，從而形成有效行動，這是其中介能力的重要體現。

貝森（Benson）認為，復雜的組織因資源依賴而彼此結合，又因資源依賴結構的中斷而相互區別。［11］本研究利用網絡密度來測量公共政策網絡的內聚性，闡釋政策行為者互動、溝通與協調的疏密程度。［12］政策網絡中行為者互動與溝通的緊密程度是政策網絡整體行動能力的重要衡量指標。網絡中心性是社會網絡分析的重要指標，主要衡量個體或組織在社會網絡中所處的戰略位置，中間中心性（Betweeness）是其測度指標之一，是以經過某個節點的最短路徑數目來刻畫節點重要性的指標［13］。結構洞測度指標包括結構洞指數和中間中心性，兩者屬于結構洞測度指標的不同分類。結構洞指數包括有效規模、限制度、等級度等指標，通過羅納德·波特（Ronald S. Burt）提出的結構洞指數來測量，政策網絡的節點越居于網絡的中心位置，它的結構洞數量可能越多，所受到的網絡限制度越小，且等級度也越低。［14］各測量指標中，限制度是連接結構洞中節點對之間的路徑數，限制度指數越低，表明所覆蓋的網絡越開放，即結構洞數量越多，結構洞的作用就越大。度中心性是指在政策網絡中，節點的度中心性越高，該節點在政策網絡中就越重要。［15］

筆者測量了農村醫療衛生與養老服務政策孕育階段政策文本的結構洞測度指標 （見表2）。“社員”“條規”“照顧”等關鍵詞的有效網絡規模相對較高，而“補助”“供給”“分配”等關鍵詞的限制度為 0.557、等級度為 0.001，部分關鍵詞如“缺乏”“社員”的限制度和等級度相對較低，表明農村老年福利制度初步建立。分析可知，在農村醫療衛生與養老服務相結合的孕育階段，由于農村生產力水平不高，僅能為農村老年人提供基本生活保障，農村醫療衛生與養老服務制度供給相對缺乏。

新中國成立后至改革開放前，我國構建了以赤腳醫生為主體的農村醫療保障體系［16］，農村集體福利制度以農村五保供養制度與農村合作醫療制度的建立為主要標志，促進了農村集體組織內部成員的互助與合作，提升了農民的健康水平，推進了我國農村醫療衛生與養老事業的發展。

這一時期，政府部門中的原衛生部的作用得到較為顯著的發揮，集體經濟的社會保障功能較為突出。［17］

在農村醫療衛生與養老服務相結合政策的形成階段，“中共中央”“國務院”“衛生部”“財政部”在政策網絡中發揮了重要作用，政府各部門的中間中心度變化較大，信息的中介作用有所增強。通過計算可知，“衛生部”的中間中心性由孕育階段的2.0提升至12.583，原衛生部在農村預防保健服務政策的建立、完善和發展過程中的作用日益凸顯。1985年，原衛生部《關于加強我國老年醫療衛生工作的意見》提出，大力發展家庭病床，改善醫院管理，方便老年人就醫［18］，把探索發展家庭病床的居家照顧服務作為改善醫院管理、建立現代醫療制度的有效途徑。

在農村醫療衛生與養老服務相結合政策的形成階段，“醫療”“衛生”“保健”等核心關鍵詞的度中心性較高，“建立”“改革”“機構”關鍵詞的等級度較低。按照中間中心性的節點順序排列，“醫療”“衛生”“建立”和“發展”的中間中心性和有效規模較高（見表3），這些節點居于網絡的核心位置，表明醫療衛生服務的發展為農村醫療衛生與養老服務相結合政策的建立起到了推動和促進作用。在農村醫療衛生與養老服務相結合的進程中，政府發揮重要的政策主導作用。2002年，中共中央、國務院頒布《關于進一步加強農村衛生工作的決定》提出，“建立和完善農村合作醫療制度和醫療救助制度”“各級政府要積極組織引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”［19］。農村醫療衛生服務政策體系逐步健全，穩步提高農村老年人的健康保障水平，為農村醫療衛生與養老服務相結合的形成和發展奠定了堅實基礎。

在農村醫養結合型養老服務的發展期，“衛生部”和“財政部”等政策制定主體的中介作用顯著 （見圖1），根據這一階段政府各部門的信息中介程度測算得出，二者的中間中心性均為7.5。“醫療”“衛生”“保健”成為核心關鍵詞，“農村”“服務”“建立”“社區”的中間中心性較高（見表4），表明農村醫療衛生服務政策逐漸向基層社區下沉。

根據Rost文本分析軟件的測算結果，“國家中醫藥管理局”（圖1中為其簡稱“中醫藥局”）的中間中心性達到16，信息中介能力相對較強。中醫藥工作部際聯席會議制度在政策制定、部門協調、統籌推進中醫藥事業發展、推動中醫藥融入經濟社會發展全局中發揮重要作用。在基層社區，農村社區服務在發展過程中發揮了較為重要的作用。2003年，黨的十六屆三中全會首次提出“農村養老保障以家庭為主，同社區保障、國家救濟相結合”［20］。農村社區重點為老年慢性病患者、殘疾老人、“五保”老人、失能失智老人等提供預防保健、醫療康復、慢病管理等服務。2009年，中共中央、國務院頒布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，確立了以新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）作為農村基本醫療保障制度，提出“大力發展農村醫療衛生服務體系”，健全以縣級醫院為龍頭，以鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡［21］。農村醫養結合型養老服務由形成階段向發展成熟階段邁進，為農村醫養結合型養老服務的資源整合搭建了平臺，不斷提升農村老年健康服務水平。

（三）農村老年人健康水平不斷提高，為健康中國戰略的實施奠定堅實基礎

在政策的成熟期，“醫療”“衛生”“健康”“養老”“服務”等具有明顯的重要性，已成為核心關鍵詞，“醫療”“養老”“機構”“服務”和“衛生”的中間中心性較高（見表5），

醫療衛生與養老服務的結合、融合與整合促進了農村醫養結合型養老服務向基層社區拓展。在政策網絡中，根據Rost文本分析軟件統計而得，財政部、民政部、原國家衛計委的中間中心性由孕育期的2.0提升至成熟期的6.1，這說明成熟階段政策制定主體的信息中介能力與孕育和形成階段相比明顯提升，政府各部門由衛生健康部門牽頭向多部門協同發展。

黨的十八大以來，我國養老服務政策體系進入成熟融合階段。2012年， 國務院頒布《衛生事業發展“十二五”規劃》，要求發揮基本醫保、大病保險、醫療救助、多種形式補充保險和公益慈善的協同互補作用，逐步形成基層首診、分級醫療、上下聯動、雙向轉診的診療模式［22］。在這一時期，農村醫療衛生與養老服務相結合經歷了試點探索式發展、由點到面逐步完善和成熟的發展歷程。通過健全和完善特困人員救助供養制度、醫療救助制度、城鄉居民基本醫療保險制度、大病保險制度等補充性兜底保障政策，農村老年人的生活質量和健康水平得到明顯提升，為健康中國戰略的實施奠定了堅實的基礎。

（四）農村醫養結合型養老服務政策體系不斷健全和完善

在農村醫養結合型養老服務的深度融合期，“醫療”“衛生”“養老”“健康”“服務”等成為核心關鍵詞。“服務”“醫療”“衛生”“健康”的度中心性較高，這些節點在網絡中較重要，“服務”“醫療”“衛生”和“家庭”的中間中心性較高（見表6）。目前，我國已初步建成以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系，健全居家、社區與機構型醫養結合型養老服務模式，積極發展老年健康服務，完善農村老年健康服務體系。

農村醫療衛生與養老服務政策在制度規范、質量標準、土地保障、人才培養、監督評估、信息技術等方面逐步健全和完善。2017年1月，國務院印發《“十三五”衛生與健康規劃》（國發〔2016〕77號）指出，“發展健康養老服務，支持醫療機構提供養老服務”，［23］促進了農村醫養結合型養老服務體系的完善與發展。2022年4月27日，國務院辦公廳印發《“十四五”國民健康規劃》（國辦發〔2022〕11號）指出，“完善國民健康政策，推動各項任務落實。加快建立健康影響評價評估制度，推動經濟社會發展規劃中突出健康目標指標、公共政策制定實施中向健康傾斜、公共資源配置上優先滿足健康發展需要。”［24］農村醫養結合型養老服務政策應在全民共建、共治、共享的基礎上向縱深推進，政策應回歸基本醫療衛生與養老服務的公益性和福利性，為農村老年人提供全方位、全周期的健康服務。

三、農村醫療衛生與養老服務結合進程中取得的成就

伴隨著健康中國戰略的穩步推進，我國農村醫養結合型養老服務體系經歷了從供給不足逐漸向供給均等化促進的方向發展，農村醫養結合型養老服務政策的健全與完善對全面實施健康中國戰略具有重要意義。

（一）我國農村醫療衛生與養老服務相結合由點到面逐步拓展

新中國成立初期，農村面臨人口基數大、醫療條件差、缺醫少藥以及疾病高發等突出問題，黨和政府高度重視農村醫療衛生事業的發展，并以人民健康為目標開展了具有中國特色的愛國衛生運動。1950年8月，第一屆全國衛生工作會議召開，會上制定了“面向工農兵、預防為主、團結中西醫”的衛生工作方針，農村醫療衛生政策重視工人、農民和士兵的衛生保健服務。［25］我國農村建立了具有中國特色的赤腳醫生制度和農村合作醫療制度。［26］

我國醫養結合型養老服務政策最早起始于1985年“家庭病床”政策的建立。20世紀80年代末至90年代，我國啟動了醫療衛生體制改革。21世紀初至黨的十八大召開前，農村醫療衛生與養老服務事業取得了階段性進展，縣域醫療衛生體系逐步健全，不斷完善以政府為主導、以社區為依托的農村醫療衛生與養老服務體系。黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央將農村醫養結合型養老服務政策擺在鄉村振興的重要位置，健全適應鄉村特點、優質高效的鄉村醫療衛生體系。“互聯網”“遠程”“縣域”“簽約服務”“居家醫療服務”“建檔立卡”“綠色通道”等新的高頻詞開始出現（見表7）。“互聯網+護理服務”、遠程醫療在縣域醫共體建設過程中，推動了農村醫養結合型養老服務政策體系的不斷發展與完善。

（二）農村醫療衛生與養老服務由彼此獨立走向有機融合

在農村醫療衛生與養老服務政策協調發展進程中，政府部門之間的統籌與協調尤為重要。政策網絡中的節點數量和節點之間的連線數量逐漸增多，政策網絡的輻射關系呈現逐步增強的趨勢。在政策的孕育階段，農村醫療衛生與養老服務制度供給相對缺乏。在政策的形成階段，農村醫療衛生與養老服務相結合的政策網絡初步形成。農村醫療保障制度開始由農民互助合作向由政府資助和個人繳費的新型合作醫療制度轉化。［27］農村醫療衛生與養老服務相結合的政策提出伊始就明確了以社區為依托，為居家老年人提供生活照料、醫療護理、社會參與、法律服務、精神慰藉等全方位服務的理念，探索建立政府、企業、社會與個人分擔的供給機制，初步形成了農村醫療衛生與養老服務相結合的政策體系。在政策的成熟與融合階段，“醫療衛生”“醫療機構”“養老機構”“護理”“康復”等關鍵詞的詞頻較高，農村醫療衛生與養老服務的整合程度不斷提升，政府各部門之間的協同與合作增強，政策的整體網絡密度逐步增大，“醫養結合”“醫養結合機構”等關鍵詞詞頻顯著增加。伴隨著農村醫療衛生與養老服務體系的不斷發展，系統多中心的社會網絡關系逐漸形成，政策網絡主體間的協同效應逐漸顯現。為了促進醫養結合政策的有效銜接，我國要積極推動醫養結合型養老服務體系的統籌發展，逐步形成農村醫療衛生與養老服務相結合的老年健康服務體系。

（三）農村醫療衛生與養老服務結合、融合與整合的體制機制逐漸成熟

從新中國成立到改革開放前，從農村“五保”制度到社會救助制度，從農村合作醫療到義務教育，人民公社創建了農村社會福利制度。我國農村醫療衛生制度的顯著特點是通過農業合作社的投資與集體互助建立醫療合作基金。農村醫療衛生與養老服務以政府為主導，以集體經濟為依托，由政府、集體和家庭共同承擔責任，政府通過鄉鎮敬老院向農村集中供養的“五保戶”提供醫療衛生與養老服務。改革開放以來，政府逐步加大了農村醫療衛生與養老服務的財政投入力度，積極鼓勵和吸納市場和社會組織參與服務供給，鄉鎮民營機構、社會組織的供給責任逐漸回歸，推進了城鄉基本公共服務的均等化發展。農村醫療衛生與養老服務支持體系逐步健全，疾病預防體系不斷完善，在一定程度上滿足了農村老年人多元化、多層次的醫療衛生與養老服務需求。

發展農村醫養結合型養老服務體系是健全基層公共服務體系的重要途徑，是增進廣大人民群眾獲得感、幸福感、安全感的必然要求。

伴隨著健康中國戰略提出，政府各部門的橫向協同聯動進一步增強，逐步扭轉了醫療衛生與養老服務“多龍治水”的格局，促進了跨部門的高效協同，努力實現了供給主體多元化、服務人才專業化和監督管理科學化，建立健全集中、專業、高效的綜合監管制度，進而提高農村醫養結合型養老服務供給效能。

（四）農村醫療衛生與養老服務相結合由逐步成熟向深度融合階段邁進

為了促進醫養結合政策的有效銜接，政府各部門多措并舉推進醫護型、養護型、供養型養老服務設施建設，推動居家、社區和機構型醫養結合養老服務的協同發展，促進醫療機構、養老機構、社區和家庭等資源的整合效用最大化，不斷健全和完善農村社會化養老服務體系。

黨的十九大以來，我國醫養結合型養老服務事業取得了突破性進展，以醫養結合試點城市建設為契機，已從各地自發探索邁向自覺的國家治理新階段。2019年1月，國家衛生健康委員會發布《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》（國衛辦醫函〔2019〕80號），對“互聯網+護理服務”的發展進行了實質性探索。另外，國家衛生健康委員會頒布《互聯網醫院管理辦法》（國衛醫發〔2018〕25號）、《“互聯網+護理服務”試點工作方案》（國衛辦醫函〔2020〕985號）等相關政策，將網絡問診限定在醫療復診以及具有實體醫院支撐的框架之內，注重網絡診療的質量監管與風險防范。醫療保障制度的改革與發展從傳統醫保制度向新型醫保制度全面轉型。［28］同時，政府大力推進居家、社區和機構養老融合發展新功能，農村養老服務也經歷了“先機構后社區和居家”的發展路徑，不斷增強醫養資源的整合與輻射能力。我國以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐“醫、養、康、護”于一體的農村醫養結合型養老服務體系逐步形成（見表8），對我國醫養結合型養老服務的改革與發展具有重要的現實意義。

四、完善農村發展醫養結合型養老服務政策的建議

（一）加快推進農村醫養結合型養老服務體系建設，確保健康中國戰略惠及農村老年人

黨的十九大報告中提出“健康中國戰略”，為向廣大人民群眾提供全方位全周期健康服務提供了根本遵循。健康中國戰略堅持預防為主，加強健康干預與健康促進，倡導健康文明的生活方式，塑造自主自律的健康行為。伴隨著健康中國戰略在廣大農村的深入實施，加快推進農村醫養結合型養老服務體系建設已成為實現鄉村振興的重要舉措和內在要求。首先，發展農村老年健康服務的關鍵在于促進預防、醫療、保健、康復等服務的無縫銜接。堅持防治結合與急慢分治，有效防范老齡社會的健康治理風險，有利于延長老年人的健康預期壽命，［29］全面提高老年健康服務水平。其次，完善老年綜合醫療服務體系，著重提高家庭養老照護能力。通過啟動“新家庭計劃——家庭發展能力建設”和“計劃生育家庭養老照護試點”工程，逐步發展“安寧療護”服務，推進全生命周期、全過程、全方位健康管理。最后，“互聯網+”養老服務有助于推動我國養老事業和養老產業協同發展，積極促進供需有效匹配，推進老年健康服務的專業化、智能化和標準化，推動醫養結合政策的協同創新。［30］

（二）以縣域醫共體為核心發展農村醫養結合型養老服務

首先，加強縣級醫院和鄉鎮衛生院服務能力建設，鄉鎮衛生院作為農村“三級預防保健網絡”的中樞，有助于提升鄉鎮衛生院和村衛生室的基層醫療服務能力，進一步提升鄉村醫生對老年慢性病患者的健康管理能力，為農村老年人提供具有可及性和便捷性的醫養結合型養老服務。其次，健全和完善醫聯體、醫共體等服務供給體系，完善雙向轉診制度，暢通雙向轉診通道，通過分級診療與雙向轉診使縣域醫療衛生服務能力明顯提升，使縣域醫聯體和醫共體能夠承擔罹患慢性病老人和失能失智老人的治療、護理和康復職能，促進縣域醫療資源逐步實現共享。再次，加強縣級公立醫院對鄉鎮衛生院的支持與指導。鄉鎮衛生院和村衛生室應重點提供健康體檢、傳染病防疫、癌癥和重大疾病的早期篩查和健康管理等服務，完善健康監測和疾病預防控制體系，為農村老年人織密健康保障網。最后，加強縣、鄉、村人才培養與培訓，統籌縣域醫療衛生人力資源，加強縣級綜合醫院醫學教育基地建設，拓展鄉鎮衛生院康復醫療、醫養結合、安寧療護等服務功能，建立健全醫療衛生機構與養老機構合作機制，完善基層醫療衛生機構與家庭病床、居家護理和老年醫療照護等相互融合、協同發展的農村醫養結合型養老服務體系。

（三）探究不同類型政策工具之間的合理匹配

在農村醫療衛生與養老服務領域引入競爭機制，積極鼓勵和吸納企業和社會組織參與老年健康服務供給，引入政府購買服務和績效評估等新型治理工具。堅持基本醫療衛生事業的公益屬性，健全和完善農村醫療衛生事業的財政投入機制。優化智慧養老服務的技術支持、公共服務以及基礎設施等政策布局，合理匹配供給型政策工具的內部結構，不斷提升農村醫養結合型養老服務的供給效能。

積極拓寬農村醫療衛生與養老服務的籌融資渠道，強化需求型政策工具的激勵作用，有效落實農村醫療衛生與養老服務的稅收優惠政策，以有效推動農村醫養結合型養老服務的發展。通過政府購買服務等方式，優化政府、企業、社會組織等共同參與農村醫養結合型養老服務供給體系，支持企業提供適合農村老年人的智能康養產品。調整環境型政策工具，合理規劃金融支持和稅收優惠等環境型政策工具的使用，增進金融支持類工具的應用，努力推動農村醫療衛生與養老服務發展的目標規劃、法律規范、制度監督等政策體系不斷健全和完善。

（四）全方位提高農村醫療衛生與養老服務質量

“十四五”時期是我國推動醫療衛生與養老保障事業高質量發展的關鍵時期。首先，優化國民健康促進政策，織牢國家公共衛生防護網。加強統籌協調和資源整合，有效提升農村社區醫療衛生服務能力，不斷提升農村老年人的健康水平。其次，完善基本醫療衛生制度，健全農村醫療衛生服務網絡，基本建成了以縣級醫院為龍頭、以鄉鎮衛生院為樞紐、以村衛生室為網底的三級醫療衛生網絡。積極推動農村社區形成預防保健、醫療診治、康復理療、健康教育等系統化健康服務體系。建立和完善醫療救助、基本醫療保險和大病醫療保險制度的互補銜接機制。將現有的醫療救助拓展為“基礎健康服務救助”，全面建立面向農村、高齡、失能老年人的醫療補助制度，進一步完善大病醫療救助制度。充分發揮基本醫療保險、疾病應急救助、大病保險與重特大疾病醫療救助等制度的協同互補作用，從而形成政策保障合力。最后，鼓勵醫療機構、養老機構及其他專業機構為老年人家庭成員及家政服務等從業人員提供照護和應急救護等服務，同時推動防治結合和急慢分治，將高血壓、糖尿病等慢病用藥納入門診統籌范圍，減輕慢病患者的經濟負擔。維護健康服務的公平性和福利性，提升衛生籌資的公益性和公平性，提高醫療衛生與養老服務的質量和效益，有效保障農村老年人的生活質量和健康水平。

五、結語

健康是人民最具普遍意義的美好生活需要。“十四五”時期，我國農村醫養結合型養老服務政策體系不斷完善，加快推進農村老齡事業和老齡產業發展，推進健康中國戰略部署延伸至村級鄰里互助點、農村幸福院，打造覆蓋城鄉、惠及全民、均衡合理、優質高效的養老服務供給體系。通過政策理念創新、體制機制創新、發展方式創新和科技文化創新，持續推進醫療衛生服務體制改革。我國發展農村醫養結合型養老服務供給體系，需要政府、企業、非營利組織、社區和家庭鄰里等多主體之間實現優勢互補與功能融合。構建多元聯動的健康保障體系，依據農村老年人的照護類型完善醫療照護服務供給，不斷健全和完善農村健康保障制度，促進健康老齡化，不斷滿足農村老年人的醫養結合型養老服務需求。立足全生命周期健康管理，強化政府供給責任，形成政府主導、部門聯動、社會協同的農村老年健康服務多元協同供給體系，為積極應對農村人口老齡化和實現鄉村全面振興奠定堅實基礎。

注釋：

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責任編輯：韓曾麗

The Evolutionary Logic of Elderly Services Policies for Integrated Medical and Elderly Care Service in Rural Areas

——Taking the \"Second

Zheng Jiyou

（School of Management， Shenyang" Normal" University， Shenyang Liaoning 110034， China）

Abstract：

With the steady advancement of the Healthy China strategy， China's rural old-age service system integrated medical and elderly care service has experienced the process from insufficient supply to relatively balanced supply and demand， and gradually formed a high-quality social care service system that is coordinated with the sustainable and healthy development of economy and society. It plays an important role in satisfying the needs of the public， easing social contradictions， promoting social equity and enhancing the well-being of the elderly. By digging deeper into its stage characteristics and changing trends in policy objectives， policy contents， value orientation， etc.， and through social network analysis， it is found that the combination of rural health care and elderly service in China has gradually expanded from point to surface， and the two have moved from independence to the organic integration， the institutional mechanism of their combination， syncretism and integration has gradually matured， and their combination has advanced from gradual maturity to deep integration stage. In order to promote the effective connection of the policy， it is necessary for China to accelerate the system construction of integrating medical and elderly care services in rural areas， develop rural medical and elderly care for the aged with county-level medical communities as the core， explore the reasonable matching between different types of policy tools， comprehensively improve the quality of integrated medical and elderly care services in rural areas， and continuously enhance the health security level of the elderly.

Key words：

rural community; integrated medical and elderly care service; policy network