中美政府間公共衛生合作的歷史與展望

錢玉玲，劉瑾瑜，黃葭燕，梁 笛

復旦大學公共衛生學院，上海，200032

自2018年美國挑起中美貿易戰以來,中美關系持續震蕩。從美方的角度,無論是特朗普政府還是拜登政府,都將中國視為戰略競爭對手。美國現任國務卿布林肯將兩國關系界定為“該競爭時競爭”“須對抗時對抗”“能合作時合作”。中方則強調美方同中方相向而行,共同致力于構建不沖突不對抗、互相尊重、合作共贏的中美關系[1]。因而,當下中美關系雖然存在戰略競爭乃至對抗,但仍有較為廣闊的合作空間,尤其在公共衛生安全等非傳統安全領域。

盡管當前的新型冠狀病毒感染疫情(以下簡稱“新冠疫情”)趨于平緩,在當前形勢下亟需世界各國,尤其是中美兩國攜手應對未來突發性的公共衛生危機。在過去,中美兩國曾經在公共衛生領域開展過深入且廣泛的合作;在當前,要加強新發傳染病疫情的預防、準備和應對能力,加強中美兩國的公共衛生合作;而在未來,要重塑全球公共衛生安全治理體系,亦離不開中美兩國的貢獻。有學者將中美兩國在兩個特殊時期衛生領域的學術成果進行對比,發現兩國在“新型冠狀病毒”研究方面的合作實力明顯低于“非典”研究[2]。既往國內外文獻多以學術合作為研究主題來探討中美之間的衛生合作[3-4],有文獻明確指出中美兩國仍然缺乏強有力的生態學聯合科學研究[4]。但是,現有相關研究較少深入探討和系統梳理中美政府間公共衛生合作的發展歷史與特點。因此,本研究旨在梳理和分析中美兩國政府在公共衛生領域的合作歷程,總結過往主要的合作領域,以期對未來兩國在公共衛生領域的合作提出相關建議。

1 中美政府間公共衛生合作的發展歷史

中美政府在衛生領域的合作,自改革開放至今,大致可以劃分為以下3個階段,且主要體現在中美疾病預防控制中心(Center for Disease Control and Prevention,CDC)之間的技術合作[5]。

1.1 合作發展階段(1979-2002年)

1979年初,中美政府簽訂了第一個正式合作協定《中華人民共和國政府與美利堅合眾國政府科學技術合作協定》(簡稱《中美科技合作協定》)[6]。同年6月,美國衛生、教育、福利部代表團與中國衛生部簽訂了《中華人民共和國衛生部和美利堅合眾國衛生、教育、福利部醫藥衛生科技合作議定書》(簡稱《衛生合作議定書》)。這一份中美雙方在衛生領域所簽署的第一份議定書標志著中美政府間公共衛生合作的開端[7]。隨后,為具體推進兩國的合作,兩國成立了一個特別工作組——中美醫藥公共衛生聯合委員會。該聯合委員會由中國衛生部副部長與美國衛生、教育、福利部助理部長聯合擔任主席。20世紀90年代,由于中國沒有與美國CDC對等的機構,美國CDC主要通過與中國的學術機構合作,以及與世界衛生組織(World Health Organization, WHO)等國際組織合作的項目,協助促進中國公共衛生事業的發展[5]。2001年,美國CDC幫助中國預防醫學科學院組建了現場流行病學培訓項目。2002年1月,中國預防醫學科學院改組為中國CDC,成為中國的重要公共衛生機構[8]。中國CDC自2002年成立之初即與美國CDC建立了機構間正式合作關系。

1.2 合作深入階段(2003-2016年)

“非典”疫情之后,公共衛生合作成為中美雙邊合作的首要內容。2005年10月,中國衛生部長與美國衛生與公眾服務部部長簽署了雙邊部級諒解備忘錄——《中華人民共和國衛生部和美利堅合眾國衛生與公眾服務部關于建立新發和再發傳染病合作項目的諒解備忘錄》(簡稱《中美新發和再發傳染病合作備忘錄》)[9]。在此諒解備忘錄框架下,中美新發和再發傳染病合作項目(emerging and re-emerging infectious disease, EID )正式啟動,旨在提高中美兩國醫療衛生科研技術人員的專業能力。這既包括傳染病方面的流行病學、預防、控制、診斷和治療方面的研究能力,也包括在各個操作層面上準備和應對新發傳染病威脅的能力,例如健康風險溝通項目。2006年底,美國CDC還在北京成立了駐華辦公室[5]。美國CDC和新成立的中國CDC除了合作開展中美EID合作等一系列項目之外,還簽署了機構間的合作備忘錄,并每年召開主任級別會議[8]。兩國CDC的主任年會是一個指導和規劃雙方合作方向與進程的協調機制,被雙方視為必要而有效的雙邊合作機制。在這一階段,兩國CDC之間在公共衛生領域的合作走向深入與密切。

1.3 合作倒退階段(2017-2020年)

特朗普政府的內政外交政策表現出明顯的孤立主義傾向,在全球衛生領域也概莫能外。特朗普政府取消了美國國家安全委員會下屬全球衛生安全與生物防御辦公室,并不斷削減美國CDC的預算,這使得美國CDC被迫削減其人員和項目。同時,特朗普政府對中國展現出競爭與對抗的姿態。因而,在特朗普政府執政期間,美國在華公共衛生人員大部分撤離,合作活動大幅減少。政府暫停了中美兩國衛生部門間的內閣級對話,在之前的小布什和奧巴馬政府中,中美CDC主任每年至少會晤一次[5]。自此,中美衛生部門高層正式接觸幾近停滯。但鑒于中美CDC之前堅實的合作基礎,中美CDC在新冠疫情中仍有高層互動。根據美國媒體報道,早在2020年1月初,中美CDC主任已就新冠疫情進行了多次電話討論[10]。雖然新冠疫情期間,中美CDC之間的官方合作較少,但雙方仍存在較為密切的信息交流。

2 中美政府間公共衛生合作的主要特點

2.1 合作內容以傳染病防治為主線

加強中國防控傳染病的能力是中美兩國共同的優先事項,中美CDC以傳染病防治為重點,深入開展了以中美EID項目為代表的若干公共衛生合作項目。

中美EID項目始于2005年,是中美政府在衛生領域的重大合作項目之一[11]。該項目旨在以技術支持、人員培訓、聯合研究等方式,就中美及全球共同關注的新發和再發傳染病的預防、發現及應對開展合作,從而加強中國應對大型傳染病暴發的能力[12]。中美EID項目是美國全球疾病監測項目(Global Disease Detection,GDD)的一部分。GDD項目從2004年開始實施,是美國CDC促進全球衛生安全最為主要的項目,旨在通過能力建設項目與伙伴國家建立堅固的、可信任的網絡,形成全球衛生安全治理基礎[13]。中美EID項目主要聚焦于艾滋病(HIV/AIDS)、結核病(tuberculosis,TB)和流感三大領域。在艾滋病領域,中美CDC的合作始于2003年,當時中美EID項目尚未開始。為控制艾滋病的傳播,該項目的重點是向中國提供技術援助,幫助中國制定循證指南,健全防治策略,開展創新試點項目,加強實驗室和公共衛生人力資源能力建設。該項目特別關注高危人群,如男男性行為者、女性性工作者、注射吸毒者等。中美CDC在艾滋病領域的合作對于提高中國艾滋病防治水平以及艾滋病患者的福祉有著里程碑式的意義。在結核病領域,由于中國屬于結核病高負擔國家,中美EID項目自2008年起開始納入結核病項目。項目重點為在結核病防控的優先領域(如耐藥結核病、感染控制和實驗室能力)提供技術援助,包括開展實施性研究的培訓等。在流感領域,美國CDC早在中國CDC成立前就一直支持中國國家流感中心(Chinese National Influenza Center, CNIC)和中國CDC加強季節性和流感大流行的防范、監測、應對和疫苗政策。

除了開展針對特定傳染病的項目之外,中美EID項目啟動了健康傳播能力建設項目,該項目旨在提高中國公共衛生風險溝通能力,來應對“非典”疫情期間發現的一些挑戰[9]。該項目將風險溝通的理念和理論引入中國,幫助制定和實施風險溝通的準則與方案,支持公共衛生機構探索評價包括社交媒體在內的各類溝通渠道(如全國“12320”熱線等)的有效性、一致性和及時性,培訓國家、省級和地方各級的公共衛生專業人員,包括官員、發言人、衛生應急人員和健康教育工作者等[14]。風險溝通項目提高了專業人員風險溝通的技能,風險溝通也自此成為了中國衛生應急工作的重要組成部分[15]。

此外,中美CDC的合作還會涉及計劃免疫、慢性非傳染性疾病等領域。美國CDC派駐WHO駐華代表處的專家負責為中國計劃免疫工作提供技術支持,雙方的合作包括消滅脊髓灰質炎、消除麻疹、加快控制乙肝,為推動新疫苗納入中國免疫規劃提供科學依據,優化更新疫苗接種建議的程序,加強對疫苗生產的監管和安全監測等。中國CDC、美國CDC和美國國立癌癥研究所合作的“中美慢性病合作項目”于2009年正式啟動[16]。該項目主要針對腫瘤等慢性疾病,基于我國已有的大規模人群隊列,開展相關科研項目。

2.2 合作形式從技術援助逐步轉向平等共建

在合作早期,中美CDC的合作形式主要由美方對中方提供技術援助,開展能力建設;在合作后期,隨著中方技術能力的加強,雙方的合作形式逐步轉向平等共建。在開展公共衛生能力建設的過程中,現場流行病學調查與實驗室能力是雙方合作的重點。

現場流行病學培訓項目是WHO所倡導的一項培養流行病學高級人才的先進培訓方法。該項目起源于美國CDC于1951年創立的流行病學情報服務[17],因而一般由美國CDC負責向開展培訓的國家提供培訓所需的人力資源和技術資源支持。現場流行病學培訓項目在中國的建設可追溯到中國CDC成立之前。2001年,在WHO和聯合國兒童基金會的支持下,中國衛生部組建了中國現場流行病學培訓項目(Chinese Field Epidemiology Training Program,CFETP),成立了執行委員會,由中國預防醫學科學院具體組織實施。而美國CDC則派出了顧問與師資,以協助該項目在中國的建設。2003年,CFETP加入全球流行病學培訓項目和公共衛生干預網絡(Training Programs in Epidemiology and Public Health Interventions Network, TEPHINET),并很快成為該網絡最重要的成員之一。2005年,CFETP被納入中美EID項目支持的子項目,得到美國衛生與公眾服務部和美國CDC的長期經費資助[17]。美國CDC開始為該項目派駐長期顧問。同年,中美兩國簽署合作諒解備忘錄,CFETP被明確列為兩國公共衛生戰略合作的重要領域之一。2019年,CFETP獲得了TEPHINET的認證。CFETP作為中國CDC的重要工作內容,已經形成中國特色的三級培訓模式,成為全球第二大國家級現場流行病學培訓項目,也被譽為培養應用型公共衛生人才的“黃埔軍校”。在國內, CFETP的畢業生分布在國家、省級及地方衛生部門,成為公共衛生事件應急和疾病預防控制的領軍和骨干人才,對緩解我國衛生應急高級現場人才缺乏的局面發揮了積極作用[18]。在國外,CFETP已成為國際交流、合作和對外援助的重要平臺,在提升中國公共衛生形象、增進睦鄰友好方面發揮著重要作用。

中美EID項目除了培養流行病學高級人才,還增強當地的實驗室檢測能力。中美CDC在實驗室能力建設方面的合作主要集中在流感病毒學領域。早在1978年,CNIC與美國CDC即開始探討中國的流感病毒學監測。1989年,CNIC與美國CDC簽署協議開展流感監測研究項目,由美國CDC為中國的流感監測提供技術和資金支持。2004年,此時隸屬于中國CDC的CNIC與美國CDC流感部門簽署了雙邊合作協議,以開發和建設中國流感監測實驗室網絡的能力。2007年,中國CDC與美國CDC簽署了中美EID項目的補充合作協議,根據該協議,美國CDC的GDD項目將進一步支持CNIC與美國CDC流感部門的合作。在2004-2014年,CNIC不僅派出人員赴美國CDC接受培訓,還在美國CDC的支持下為國內流感監測網絡實驗室和哨點醫院的專業人員提供了培訓[19]。CNIC和美國CDC還在實驗室質控與認證、建立流感病毒檢測新技術等方面開展合作,以提升中國流感監測網絡的質量與能力。在中國的持續投入下,中國的流感監測網絡不斷擴大。截至2018年,中國已建成408家流感監測網絡實驗室與554家流感監測哨點醫院,該網絡已覆蓋中國31省份(港澳臺除外)的地市級城市,且99%的網絡實驗室具備了核酸檢測能力,94%的實驗室具備了病毒分離能力,超過95%的哨點醫院全年每周及時報告監測數據和采集標本[20]。隨著中國流感監測網絡的建立,中國具備了監測和評估國內流感病毒傳播風險、收集流感疾病負擔和疫苗有效性證據、與國際社會分享數據的先進能力。在2009年的甲型H1N1 流感大流行和 2013-2014 年高致病性禽流感H7N9疫情中,雙方及時共同分享信息分析數據,在病毒識別、疫苗開發等方面開展了密切合作,提高了兩國的早期應對能力。

2.3 合作機制從雙邊合作逐步轉向多邊合作

在奧巴馬政府執政時期,由于中國CDC能力的加強,中國對于美國援助(包括技術支持)的需要逐漸減少,雙方開始在第三方進行合作。其中,抗擊西非埃博拉疫情與建設非洲CDC是中美CDC在第三方合作的典型案例。

第一階段是西非埃博拉疫情期間。在美國總統奧巴馬與中國國家主席習近平的支持下,中美CDC在非洲開展合作,共同應對埃博拉,以防止其擴散到全球。中美CDC從2014年8月起在多個層面開展了積極的合作,合作內容包括實驗室檢測、開展流行病學調查、提供應急物資與技術援助等[21]。中美兩國CDC主任專門就埃博拉疫情召開多次電話會議,以交流雙方應對疫情的工作進展、援助西非3國的情況等[22]。CFETP派遣學員赴塞拉利昂參加援非抗疫工作,對塞拉利昂建立現場流行病學培訓項目提供技術和現場支持。自CFETP建立以來,特別是中美EID項目成立以來,CFETP作為EID支持的子項目,持續得到美國CDC提供的技術和資源支持。中美EID項目為中美兩國在非洲共同抗擊埃博拉搭建了很好的平臺。通過中美EID項目,雙方在實驗室和流行病學等方面保持著密切的信息共享和及時溝通,美國CDC把埃博拉聚合酶鏈式反應(PCR)檢測所需的探針和引物分享給了中國CDC在塞拉利昂的實驗團隊;由中美EID項目資助赴美國CDC進修的兩名中國CDC應急人員,被任命為中國CDC駐美國CDC的應對埃博拉疫情的聯絡員和觀察員。

第二個階段的合作是在后埃博拉時期。早在2014年非洲聯盟(簡稱“非盟”)就與中國和美國政府進行對話,包括與兩國CDC進行溝通,以探討共同建設非洲疾病預防控制中心(簡稱非洲CDC)的可能性[23]。為了尊重非盟和非洲國家的意愿,美國和中國同意在基礎設施建設、信息系統建設、設備、專業知識和培訓方面提供援助。2016年6月,中美戰略與經濟對話戰略軌道會談上,中美同意加快與非盟在建立非洲CDC方面的合作,在基礎設施和能力建設方面為非盟提供支持。2016年11月,中美兩國簽署了諒解備忘錄,同意共同支持非洲CDC建設和非洲其他的公共衛生活動[24]。

3 中美政府間公共衛生合作的展望

3.1 中美政府間公共衛生合作可繼續以傳染病為重點

中美兩國曾經在傳染病領域有堅實的合作基礎。在《中美科技合作協定》的框架下,中美兩國政府有關部門簽署了覆蓋環境、衛生等領域的一系列議定書。其中,衛生領域是《衛生合作議定書》,兩國在2016年續簽了諒解備忘錄,有效期為5年。《中美新發和再發傳染病合作備忘錄》自2005年起每隔5年續簽一次,該備忘錄從屬并遵從《衛生合作協定書》,分別于2010年與2015年進行了續簽。通過這3次備忘錄的續簽,中美兩國CDC共同實施了3個5年周期的合作項目,建立起了堅實的合作基礎。但在特朗普政府期間,中美有3個衛生合作協議在期滿后不再續約。如今的形勢與“非典”疫情之后中美雙方在傳染病防治領域所進行的合作有鮮明的對比。中美兩國應繼續以傳染病為重點,逐漸開啟政府間的高層對話,續簽與公共衛生有關的雙邊協議并形成備忘錄。

3.2 維護衛生安全是兩國開展公共衛生合作的主要驅動力

中美雙方合作的基礎和動力沒有消失,維護衛生安全成為兩國開展公共衛生合作的主要驅動力。2021年11月,兩國領導人舉行的視頻會談中,明確指出氣候變化和公共衛生安全是兩國未來可以合作的領域。美國戰略與國際問題研究中心一份政策報告稱,美國應該采取切實措施,擴大與中國在衛生安全領域的合作,在兩國領導人會晤的基礎上增強在該領域的關系和勢頭[25]。在早期的技術合作中,由于美國在公共衛生領域具有較強的技術優勢[26],美國往往是輸出技術的一方。在此階段的合作中,中美共同開展了一系列聚焦于傳染病防控的公共衛生項目,提升了中國的公共衛生能力。開展傳染病相關合作,有利于保障兩國公共衛生安全與維護全球公共衛生安全。且中美兩國曾經在新發和再發傳染病領域,通過長期合作產生了豐富且影響深遠的成果,如CFETP和CNIC。2022年,大流行基金(Pandemic Fund)正式啟動,這是第一個專門為幫助各國建立預防、準備和應對流行病和大流行病的能力而提供持續融資的機制[27]。美國政府一直是大流行基金的主要支持者,中國政府也是捐助國之一。但該基金僅僅是一個防備工具,目前存在一些融資機制問題,需要《國際衛生條例》和目前正在談判的“大流行病條約”等衛生安全框架建立密切的聯系[28]。雖然隨著中國公共衛生能力的增強,中國對于美國技術支持的需要逐漸減少,但雙方在傳染病防控領域的平等合作,如信息共享與行動協調,對于兩國應對未來的突發性公共衛生危機,以及全球的公共衛生安全都至關重要[29]。

3.3 中美政府可拓展在全球衛生領域的合作

中美既往在第三方所開展的公共衛生合作表明,雙方的合作對于維護全球衛生安全也可以發揮積極的作用。中美兩國合作抗擊西非埃博拉和非洲CDC的建設是中美非三邊合作的有力證明。中美兩國對外衛生援助都以雙邊援助為主,但援助策略不同,中國注重以衛生系統加強為基礎的橫向策略,而美國注重以特定疾病為中心的縱向策略[30-31]。兩國雖然對外衛生援助策略與方式不同,但既往合作表明,雙方仍然有可能在第三方找到互補的合作模式。除了在第三方協調中美兩國的雙邊衛生援助外,中美雙方還可以拓展在多邊框架下的公共衛生合作。在之前的合作歷程中,中美在公共衛生領域的合作,不論是在中國國內,還是在第三方,都以雙邊框架下的合作為主。但若要共同應對未來的突發性公共衛生危機,重塑全球公共衛生安全治理體系,雙方還需要在WHO等多邊框架下攜手合作。如果中國雙方持續在WHO等框架下發生沖突,勢必會對WHO發揮其作用,以及進行改革產生嚴重不利影響。

綜上所述,中美兩國政府曾經在公共衛生領域展開過深入且富有成效的合作,兩國能否開啟新的公共衛生合作階段,或對兩國乃至全球公共衛生安全產生深遠影響。隨著中國逐漸在全球衛生治理體系中承擔起重要的角色與義務,中國可充分發揮自身的領導力和主觀能動性促成公共衛生合作新階段的開啟。