《金匱要略》澤漆湯探微*

袁超,張毅,胡蓉,孔思琪,劉瑜,李金田

甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000

澤漆湯載于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣脈證治》:“脈沉者,澤漆湯主之”,其方藥組成為半夏半升,紫參五兩,澤漆三斤,生姜五兩,白前五兩,甘草、黃芩、人參、桂枝各三兩。方中諸藥用量差異較大,澤漆用至三斤,且選用之藥在仲景方中應(yīng)用甚少,如紫參、白前、澤漆。此方煎服之法亦異于平常,為單藥別煎取汁。現(xiàn)筆者對此方方證、方藥探析如下,請各位同道批評指正。

1 條文釋義

《金匱要略》原文對此條論述簡略,言:“脈沉者,澤漆湯主之。”若單以脈沉為辨證要點,似有不妥,脈沉可見于多種疾病。桂林古本《傷寒雜病論》言:“咳而脈沉者,澤漆湯主之”。后世諸多注家常將厚樸麻黃湯與澤漆湯歸于一個條文,并對照解釋,如“咳而脈浮者,厚樸麻黃湯主之。脈沉者,澤漆湯主之。”兩方證癥狀相似,但脈象不同。孫思邈《千金要方·卷十八》云:“治上氣而脈沉者方。”上海名醫(yī)黃吉賡擅用澤漆湯治療各種肺系疾病,其將條文補充為:“咳嗽、白黏、易咯,脈細(xì)、小、弦、滑或沉者,澤漆湯主之。”其認(rèn)為,氣化失司,痰飲伏肺是肺系疾病基本病機,治療重在化痰飲,調(diào)氣機[1]。

2 證機闡微

尤在涇認(rèn)為:“咳皆肺邪,而脈浮者,氣多居表,故驅(qū)之使從外出而易;脈沉者氣多居里,故驅(qū)之使從下出為易,亦因勢利導(dǎo)之法也。”何時希在《讀金匱札記》中言:“此二癥實當(dāng)以痰飲為主,脈浮者外表多,而沉者飲多,飲且化熱也。飲為陰邪,若見沉脈,則知不兼他邪,可一意化飲。”其認(rèn)為此證為飲邪化熱,循經(jīng)上沖于肺所致。喻嘉言在《醫(yī)門法律》中言:“表者,邪在衛(wèi)即肺之表也;里者,邪在榮即肺之里也,熱過于榮,吸而不出,其血必結(jié),血結(jié)則痰氣必為外裹。”其認(rèn)為此咳嗽是血結(jié)痰氣外裹所致,故重用破血除痰之澤漆為君,佐以清熱和榮之品,達(dá)到“俾堅壘一空,元氣不損之意。”黃竹齋認(rèn)為,此證為脾衰肺逆所致的水飲上泛證,其在《金匱要略方論集注》中言:“水所以停留上焦而為飲者,以脾土衰不能節(jié)制,肺氣逆不能通調(diào)也。”王三虎[2]認(rèn)為,此方瀉肺行水,扶正補虛,是治療水積肺痿,正虛邪實證的主方。關(guān)芳芳等[3]認(rèn)為,此方專為肺熱飲證而設(shè),肺被邪熱所擾,宣降失司,灼熱上逆,則作咳嗽,飲留于肺,為熱所蒸,則壅滯肺氣,氣機不利,故治當(dāng)清熱益肺,化飲寬胸[3]。

3 方藥探驪

3.1 藥解方中重用澤漆至三斤,為全書最大劑量,且仲景用此藥惟此一處,別無二方。《神農(nóng)本草經(jīng)》載澤漆:“味苦微寒,主皮膚熱,大腹,水氣,四肢面目浮腫,丈夫陰氣不足”,其功專消痰利水,止咳散結(jié),如黃元御所言:“澤漆苦寒之性,長于瀉水,故能治痰飲阻格之咳。”在現(xiàn)代研究及臨床實踐中,其量效關(guān)系也得到了驗證,澤漆單日常規(guī)劑量為30～90 g,最高可達(dá)300 g,用量越大,消痰化飲作用越強,且未見不良反應(yīng)[4-5]。藥理研究證實,澤漆新甙是澤漆的主要止咳單體,對治療急性支氣管炎和慢性支氣管炎均具有良好療效。在治療腫瘤方面,澤漆可以抑制腫瘤細(xì)胞的生長增殖,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡,抑制腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移侵襲,并且可以逆轉(zhuǎn)腫瘤多重耐藥,對多種惡性腫瘤均有顯著的生長抑制作用[6]。

紫參是方中最具有爭議的藥物,有的醫(yī)家認(rèn)為,方中應(yīng)為紫菀,而并非紫參,為經(jīng)文傳抄錯誤,亦有醫(yī)家對方中紫參是何藥物種類存有疑問,因歷代本草文獻(xiàn)中紫參記載紛雜,莫衷一是,難以考究。如唐容川曾言:“肺痛之證未明,紫參究系何物,亦未能考。”金壽山[7]認(rèn)為,紫參為石見穿。其他學(xué)者[8-9]認(rèn)為,拳參可能為《神農(nóng)本草經(jīng)》所注之紫參。《名醫(yī)別錄》言紫參:“主治腸胃大熱,唾血,衄血,腸中聚血”故紫參有破瘀血以行瘀,開胸膈積聚,散腹脅堅滿之功。

白前始載于《名醫(yī)別錄》:“主治胸脅逆氣,咳嗽上氣。”因其性狀與白薇、細(xì)辛相近,常有混淆,如《本草崇原集說》云:“蘇州藥肆,誤以為白前為白薇,白薇為白前,相沿已久”[10]。亦有醫(yī)家詳述其差異,如張璐曾言:“白前較白薇稍溫,較細(xì)辛稍平,專搜肺竅中風(fēng)水,非若白薇之咸寒,專瀉肺胃之燥熱;亦不似細(xì)辛之辛竄,能治腎肝之沉寒也。”故白前色白性寒,專入肺家,有降氣祛痰之功。

3.2 配伍解析此方為攻補兼施,溫清并用之方。黃吉賡[11]認(rèn)為,此方為虛、實、寒、熱錯雜方劑,扶正兼以祛邪。方中以蕩滌穢濁的東流水煎煮澤漆,意在引領(lǐng)諸藥直達(dá)病所,發(fā)揮祛痰止咳,利飲消腫,清瀉肺熱之力。白前味辛甘,形直長,辛甘行氣,直長趨下,清肺降氣止咳。紫參色紫入血分,性疾逐瘀,且善利水,與澤漆相伍,逐飲之力更甚,又借白前為舟楫,直達(dá)下焦陰分,利伏水以走泄。黃芩善消痰利水,清肺中火氣,半夏體滑性燥,能走能散,能燥能潤,有除濕化痰,降逆利水之能。兩藥合用,既可降逆止咳化痰治其標(biāo),又可清水飲郁積之火,開郁利水治其本。人參、甘草培補元氣以建中焦,培土以制水,絕其水飲泛溢之根源。病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之,方中桂枝、生姜意在通陽散飲。方中諸藥合用,共奏通陽逐水,化痰止咳,消腫散結(jié),健脾扶正之功。

3.3 煎服方法此方的煎服方法較為特殊,并不是諸藥一同煎煮,而是澤漆與他藥分別煮之,原文言:“上九味,咀,內(nèi)澤漆汁中,煮取五升。溫服五合,至夜盡。”,其中澤漆以東流水五斗,煮取一斗五升,余下他藥切碎入于澤漆汁中,然后再煮取五升,一次溫服五合,至夜盡,便是一日十服之義。方中強調(diào),澤漆需用東流水煎煮,何為東流水呢?《本草便讀》云:“順流水即東流水,取其順勢于下,故能導(dǎo)胸腹之疾,直驅(qū)于下也。”水自西而來,居于金位,秉肅降之性,走蕩之勢,可降肺胃,逐水飲[12]。方中先煎澤漆,配以東流水,增強了降逆蕩逐上焦水飲之力[13]。再者,澤漆為何不與他藥同煎?原因有二,第一、《唐本草》言其有小毒,民間亦有諺語:“羊吃百草類,獨忌五臺頭(澤漆)”。研究發(fā)現(xiàn),口服澤漆煎劑可引起一定的消化道癥狀,如口干、納差、反酸、惡心、噯氣等。故單獨先煎澤漆取汁,降低藥物毒性。第二、澤漆量大,且需用東流水煎煮,增強其逐痰利水之效。用澤漆汁煎煮其他藥,煮取五升,使眾藥調(diào)和,然后每次溫服五合,至夜服盡,書中日服10次者,僅此一例,李杲曾言:“病在上者,不厭頻而少;病在下者,不厭頓而多。”此藥頻服,峻藥緩攻,正是慮其水盛正虛,猛攻恐傷其正,故頻服以滌水飲而扶其正。

4 方證鑒別

4.1 與懸飲鑒別懸飲類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之胸腔積液,主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳嗽等[14]。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言:“飲后水流在脅下,咳唾引痛,謂之懸飲”“脈沉而弦者,懸飲內(nèi)痛”。其癥狀與《脈經(jīng)·平三關(guān)病侯并治宜》中對澤漆湯證的描述大致相同,書中言道:“寸口脈沉,胸中引脅痛,胸中有水氣,宜服澤漆湯,針巨闕,瀉之。” 脈沉為飲,是澤漆湯證與懸飲證俱有的脈象,在《傷寒雜病論》中多次提及,如“沉潛水蓄,支飲急弦”“寸口脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒”“脈沉者,有留飲”等。參考《脈經(jīng)》所述:“胸中有水氣。”可確定澤漆湯證病機為停痰流飲留滯胸脅,瘀阻肺絡(luò),迫肺而喘,與懸飲類似。“病懸飲者,十棗湯主之”,十棗湯中以大戟、芫花、甘遂等峻下逐飲之品祛除留滯胸脅的水飲邪氣。正如《本草綱目》所云:“芫花、大戟、甘遂之性,逐水泄?jié)?能直達(dá)水飲窠囊隱蔽之處。但可徐徐用之,取效甚捷,不可過劑,泄人真元也。”十棗湯以峻藥緩攻,攻逐水飲,而澤漆湯亦是如此,方中以三斤澤漆為君,東流水煎煮,意在蕩滌胸脅痰飲,《神農(nóng)本草經(jīng)》言澤漆為大戟苗,其祛痰逐飲之力不遜于大戟,再用人參、甘草顧護(hù)胃氣以扶正,桂枝通陽化飲,全方以化痰逐飲為主,扶正補虛為輔,攻補兼施,清溫并舉,亦可治療懸飲[15]。

4.2 與厚樸麻黃湯證鑒別厚樸麻黃湯在《金匱要略》中論述簡短,在《千金要方》中的論述為:“咳而大逆上氣,胸滿,喉中不利,如水雞聲,其脈浮者。”二者互參,方能領(lǐng)略此方真義。諸家對此方證認(rèn)識不一,尤在涇認(rèn)為:“肺中寒飲,上入喉間,為呼吸之氣所激,則作聲如水雞。”黃竹齋在《金匱要略集注》中言:“此方即小青龍湯之變方,治表邪不除而水寒射肺,乃表里寒水兩解之劑也。”周麗萍等[16]認(rèn)為,此方主治寒飲內(nèi)停,挾熱迫肺之咳喘證。王三虎[17]認(rèn)為,本方治療肺癌外寒內(nèi)熱之證。梁煒琦等[18]認(rèn)為,此方所治為肺脹之外邪夾飲證。眾醫(yī)家均認(rèn)為此方治療外有表邪,內(nèi)夾飲熱之證。而澤漆湯證與厚樸麻黃湯證癥狀相似,差異唯有脈象不同。浮為在表,沉為在里,徐恕可認(rèn)為,咳而脈浮,則表邪居多,但此非在經(jīng)之表,乃邪在肺家氣分之表也……若咳而脈沉,則里邪居多,但此非在腹之里,乃邪在肺家榮分之里也。黃竹齋認(rèn)為,此方是治療痰飲內(nèi)盛而表證已罷之主方。兩證最大區(qū)別在于有無外邪,若有外邪,內(nèi)有水飲,外寒引動內(nèi)飲,兼挾水飲之郁熱上攻于肺而作喘咳,則用厚樸麻黃湯治療;若無外邪,水飲內(nèi)盛,水寒之邪伏血分,上射于肺亦作喘咳,則用澤漆湯治療。

5 臨床應(yīng)用

金壽山認(rèn)為:“澤漆湯很可能是古代治肺部癌腫之方。”現(xiàn)代藥理研究表明,澤漆有治療腫瘤和抑制炎癥的作用[19]。澤漆湯中既有峻猛破堅逐痰之藥,又有補益扶正之品,對于本虛標(biāo)實,虛實錯雜之肺部疾患,甚是契合。王三虎、黃吉賡等醫(yī)家皆善用此方加減治療肺癌及其他肺部疾病。

5.1 肺癌肺癌是一種比較常見的惡性腫瘤,手術(shù)及放化療仍是其治療的首選方案。中藥能通過激活多種蛋白和凋亡信號通路誘導(dǎo)肺癌細(xì)胞凋亡,并且對肺癌細(xì)胞的促死亡活性和自噬保護(hù)作用有一定的影響,為重要的輔助治療手段[20]。胥孜杭等[21]通過建立小鼠肺原位癌模型,運用澤漆湯進(jìn)行治療,觀察其抑制腫瘤的作用并探討其作用機理,結(jié)果表明,澤漆湯能夠通過上調(diào)小鼠體內(nèi)自然殺傷細(xì)胞數(shù)量,增強其脫顆粒能力,抑制小鼠體內(nèi)腫瘤的生長,延長其生存時間。葉佐榮等[22]觀察了澤漆湯加減治療中晚期肺癌患者82例,結(jié)果表明,有效率為87.17%。李樟富等[23]、張煒等[24]亦有運用此方加減治療肺癌,療效顯著。中醫(yī)藥聯(lián)合鉑類化療是治療非小細(xì)胞肺癌常見的治療方法。王玉[25]對符合標(biāo)準(zhǔn)的80例肺郁痰瘀型非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行了臨床觀察,發(fā)現(xiàn)在化療基礎(chǔ)上服用加味澤漆湯的治療組有效率為86.84%,對照組有效率為67.57%。王霞等[26]將60例惡性胸腔積液患者隨機分為對照組和試驗組,兩組均采用胸腔灌注順鉑治療,試驗組在此基礎(chǔ)上加用澤漆湯口服,結(jié)果表明,試驗組有效率為86.67%,高于對照組的63.33%,生活質(zhì)量評分為83.33%,高于對照組的60.00%。

5.2 咳喘澤漆湯所治療的咳喘,病位在肺,為痰飲盛而正氣不足所致的虛實錯雜之證[27]。王余民等[28]運用澤漆湯治療肺系咳喘120例,有效率為93.34%。黃吉賡教授用此方治療多種肺系疾病,如急性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張等[29]。雷坤朋等[30]認(rèn)為,此方功效與十棗湯、控涎丹相近,是治療痰飲伏肺或飲停胸膈所致咳喘的效方。

5.3 腎病水積為飲,飲凝則作痰,《醫(yī)學(xué)從眾錄》言:“痰之本,水也,源于腎;痰之行,氣也,貯于肺。”痰飲之邪,關(guān)乎肺腎,肺為水之上源,主行水,腎為水臟,主全身水液代謝,若水液輸布失常,停痰流飲在肺則作咳,流于下焦則作腫[31]。痰飲久積下焦,殃及腎臟,氣化不行則周身水腫,《景岳全書》言:“凡水腫等癥……蓋水為至陰,故其本在腎,水化于氣,其標(biāo)在肺。”急當(dāng)治其標(biāo),亦如《身經(jīng)通考》云:“腎病必先求之于肺。” 呂云釗等[32]發(fā)現(xiàn),澤漆湯溫清補瀉并用,治療初期急性腎炎效果顯著。

6 小結(jié)

澤漆湯攻補兼施、寒溫并用,是仲景治療痰飲咳嗽的代表方,其經(jīng)文簡潔精煉,通過以方測證,結(jié)合多位名家運用此方的臨床心得,認(rèn)為此方證病機為痰飲內(nèi)伏胸脅,積久化熱,傷及陽氣,應(yīng)治以逐痰化飲,通陽扶正,兼清熱以散結(jié)。澤漆湯雖不是治療懸飲之專方,但其逐飲化痰之力不遜于十棗湯類,對肺部腫瘤疾病的治療,具有較高參考價值。