冠心病血瘀證辨治*

劉明浩,張建平,尚新月,楊愛華

1.天津中醫藥大學,天津 300193; 2.天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津 300150

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是冠狀動脈粥樣硬化,使管腔狹窄甚至閉塞,致心肌供血量減少的一種疾病。《2021年中國心血管病醫療質量報告》顯示,2020年冠心病發病率位于心系疾病的首位[1-2]。中醫以辨證論治為根基,筆者從證素角度出發,梳理冠心病血瘀證的辨治如下。

1 中醫對冠心病的認識

《黃帝內經》對冠心病的描述有:“心病者先心痛”“真心痛,手足青至節,旦發夕死,夕發旦死”等。《金匱要略》對“胸痹心痛”進行了專篇論述,將其基本病機概括為“陽微陰弦”。后世認為,胸痹心痛病機為本虛標實,本虛為氣虛、陽虛等,標實為血瘀、痰濁等[3]。

2 血瘀證概念

隨著中醫學的不斷發展與進步,人們逐漸意識到方證對應在中醫辨證論治中的重要性,正如《岳美中論醫集》所言:“仲景《傷寒論》言證候不言病理,證候是客觀存在,證候不變,其病機基本不變,選方用藥也不會發生較大變化,即有是證用是藥。”[4]但在臨床具體的遣方用藥上,“同病異治”“異病同治”的治則使方證很難對應,如《傷寒論》第243條、第309條、第378條,雖然所用治療方藥均為吳茱萸湯,但對應的方證卻分屬陽明病、少陰病和厥陰病。為此,王永炎院士提出證候要素概念,即:“證候要素應證組合”[5],以證候的最基本要素對疾病進行分類,以反應疾病的本質,同時也滿足臨床多種證素之間相互組合的復雜性。就冠心病證候要素而言,證候要素前3位是血瘀、氣虛、痰濁[6],血瘀貫穿冠心病始終[7]。

3 血瘀在冠心病發展中的作用

3.1 血瘀形成“邪之所湊,其氣必虛”,氣虛為冠心病發病基礎。《四圣心源·氣血原本》曰:“氣統于肺,凡臟腑經絡之氣,皆肺氣所宣布也。”肺氣既虛,胸中宗氣生成減少,則難以貫心脈行氣血,發為血瘀;氣虛進一步發展,升提之力弱,發為氣陷,肝木升發不足,發為木陷血瘀,正如黃元御所說:“血以溫升為性,緣腎水左旋……虛則遏陷,升則流暢,陷則凝瘀”。

冠心病可分為穩定期(穩定型心絞痛、隱匿型冠心病、缺血性心肌病)、活動期(ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死、不穩定型心絞痛)、介入術后期、終末期4個階段[8]。穩定期以氣虛血瘀證[9]為主,臨床上以胸悶、胸痛、氣短(活動后加重)等癥狀為主,但也存在部分患者無上述癥狀,僅冠狀動脈造影提示冠狀動脈發生粥樣硬化、血栓形成[10],此血栓即是“瘀血”。

隨著冠心病病情的進展,虛、瘀、痰三者相互錯雜,最初的活動后胸悶、胸痛、氣短癥狀逐漸加重,冠狀動脈造影可見斑塊阻塞達80%以上。雖然冠狀動脈介入術能明顯改善癥狀[11],但手術的有創機械性操作必損傷心之陰血,使心氣更虛,血瘀更甚[12-13]。

3.2 血瘀進展血瘀是血行滯澀的病理狀態,是瘀血產生的先期之變[14]。瘀血內蘊,阻于心脈,則出現心悸胸痛;瘀血影響肺脈血運,血液難回于心,則發為喘促氣短。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云:“病人胸滿,唇痿舌青……其人言我滿,為有瘀血。”血瘀日久,則為壞血、死血[15]。

4 血瘀證辨治

血瘀程度不同,則病情輕重不同。郭叢叢等[16]根據Gensini評分,發現冠心病血瘀證患者血瘀積分越高,冠狀動脈狹窄程度越重,預后越差。楊瑩驪等[17]在探究冠狀動脈病變支數、狹窄程度與血瘀證各亞型的關系后得出,血瘀證患者的冠狀動脈病變支數多,狹窄程度重。故血瘀證的治療至關重要。

4.1 益氣活血解毒血瘀證是冠心病發生發展的核心要素,血瘀不化,則聚而生毒,毒邪又作為致病因素影響機體[18],瘀毒漸重,傷及心之血脈,正氣愈虛,此時應治以益氣活血解毒,在活血藥物的基礎上加連翹、黃連、黃芩、黨參等益氣解毒之品,防止瘀毒化熱,以病后防變。現代研究顯示,益氣活血解毒類中藥能夠明顯改善冠心病患者血脂指標、炎癥指標和血液流變學指標,降低冠狀動脈粥樣硬化危險因子水平,抑制炎癥反應[19]。

4.2 補腎活血腎為一身之本,元氣之根,腎臟虧虛,心腎失交,脈氣不充,血脈滯澀,形成血瘀,正如《醫林改錯》云:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留為瘀”。治宜補腎活血,藥用熟地黃、懷山藥、淫羊藿、山萸肉、龜膠(烊)、丹參、三七等兼顧腎氣陰陽[20]。腎主先天,脾主后天,腎虛則脾主運化失司,不能助心生血,脈道空虛,故在補腎活血的基礎上輔以健脾,加用茯苓等健脾養心,助心行血[21]。

4.3 扶陽活血《素問·調經論》曰:“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之”,故血之行,氣行之,氣之動,源于陽。陽虛為氣虛之漸,心陽虛衰,寒客脈中,血凝而不行,正如葉天士云:“欲去其濁,急急通陽”,治療采用烏頭赤石脂丸,藥用桂枝、薤白、黃芪、丹參、細辛、當歸、川芎等[22]。然純補陽則陰易竭,陰竭則陽易脫,故加入石斛、麥冬等顧護陰液。

4.4 祛風活血冠心病活動期癥狀與“風”之特點相符。冠心病發病以氣虛為先,血瘀繼之,氣虛則不能固護機體,易受外風侵襲,血瘀內蘊,則生內風,風性主動,無所不至,傷及心絡,陰陽失衡,導致冠心病急性事件發生[23],祛風活血是其核心治法。明代孫一奎在《赤水玄珠全集·中風門》中說:“治風之法,初得病即當順氣,及日久即當活血”,后人總結為:“治血先治風,風行血自通。[24]”即在活血類藥物中加入羌胡、防風、威靈仙等祛風藥,使風散血流。現代研究表明,具有祛風活血作用的蛭龍活血通瘀膠囊能夠改善冠心病患者血管炎性反應、血管內皮功能,減少心血管不良事件的發生[25]。

4.5 化痰活血心氣虛衰,母病及子,脾氣亦衰,致津液難化,聚濕成痰。《血證論》言:“血積既久,也能化為痰水。”痰水互結,進一步加重血瘀。故用二陳湯健脾化痰,并加用利水滲濕藥物分消走瀉,使瘀祛痰消。

5 小結

血瘀貫穿冠心病始終,隨著血瘀程度的加深,與“毒、風、痰”等病理產物兼致病因素相合,其病程也由最初的穩定期向活動期發展,最終形成終末期的心力衰竭。血瘀證的治療以活血法為基礎,根據不同的致病特點,分別用益氣活血解毒、扶陽活血、補腎活血、祛風活血、化痰活血等治法,改善冠心病癥狀。