頸椎外傷術后并發腦脊液囊腫1例報告

盧文朋，蘇春海

濟寧市第一人民醫院神經外科，濟寧 272000

腦脊液漏是頸椎術后一種少見并發癥，可致手術切口愈合不良、椎管內感染、顱內感染，甚至危及生命。因腦脊液漏而形成腦脊液囊腫的病例臨床比較少見，尤其頸椎部位特殊，治療比較棘手。腦脊液漏的治療主要包括調整患者體位、控制手術部位引流、局部加壓包扎及持續腰大池引流等方式［1-2］。行持續腰大池引流可以有效地調節硬膜囊內腦脊液壓力，治療腦脊液漏［3］。同樣可通過行持續腰大池置管引流術減少或阻止蛛網膜下腔的腦脊液通過漏口向囊腫的流動，促使硬膜漏口自行愈合。本院2021 年7 月30 日收治1 例頸椎外傷術后并發腦脊液囊腫的病例，現將診療過程進行總結，以期對該并發癥的處理起到一定借鑒意義。

1 病例資料

患者，男，55 歲，因頸椎外傷后致肢體活動不利4 d 于2021 年7 月30 日收住入院。患者既往身體健康，入院查體示神志清，四肢肌力2 級，肌張力低。頸椎MRI 檢查示C3，4脊髓損傷，水腫明顯（圖1a、b）、頸椎CT 三維重建示各椎體、附件無明顯骨折征象，無骨性椎管狹窄，椎管內無異常密度影（圖1c～ e）。術前診斷為C3，4脊髓損傷、四肢不全癱瘓。患者臨床癥狀明顯，手術指征明確。考慮脊髓水腫明顯，為達到緩解脊髓水腫目的行減壓治療。2021年7 月30 日行后正中入路C3，4部分椎板切除術。根據術前MRI 及X 線片定位，以C3棘突為中心做后正中切口，顯露C3，4棘突及椎板，磨除C3，4椎板，切除黃韌帶，見硬膜膨隆，張力高，未見硬膜破損。采用人工硬膜貼敷防止粘連。硬膜外放置引流管1根。因頸椎無骨折表現，術中磨除C3，4部分椎板，頸椎穩定性一般不會破壞，術中未行內固定。

圖1 病例影像學資料

術后第1 天患者意識清晰，上肢肌力近端2 級、遠端3 級，下肢肌力3-級，肌張力低。手術切口敷料清潔干燥，負壓引流袋可見淡血性液體，24 h 引流量約35 mL。術后肌力改善，手術效果明顯。術后1 d 頸椎CT 檢查示C3，4部分椎板及棘突缺如，未見硬膜外血腫、積液（圖1f～ h），拔除引流管。術后第2～ 4 天，患者病情無明顯變化，期間切口換藥1 次，未見切口滲液。為進一步評估術后頸脊髓水腫恢復情況，術后第5 天頸椎MRI 檢查示術區不規則片狀液體信號影（圖1i、j），考慮術區軟組織水腫。手術切口未見腦脊液漏，予以加壓包扎，繼續觀察，定期換藥。術后第10 天，患者訴頸部時有疼痛，考慮為術后軟組織疼痛，予以口服止痛藥物治療，未予特殊處理。術后患者無貧血、低蛋白血癥，手術切口無紅腫滲液，予以拆線，未見刀口滲液。

術后第16 天查體見手術切口上端滲液，下端皮膚泛白，并有水樣皮丘凸起。切開滲液處皮膚，見無色透明液體流出，約20 mL，愈合不良的手術切口予以縫合。留取水樣液標本并化驗，證實為腦脊液，遂行頸椎MRI 檢查，提示術區腦脊液囊腫形成，形狀不規則，最大囊大小約4.0 cm×3.7 cm×3.8 cm，囊腫與皮膚形成漏口（圖1k、l）。當日行腰大池置管持續引流，24 h 引流量為200～ 250 mL。為預防椎管內及顱內感染，腰大池穿刺處定期換藥，保持穿刺處敷料清潔干燥。頸部手術切口自再次縫合后未再滲液，隔日換藥，愈合良好。期間腦脊液化驗未見異常，未發生椎管內感染。術后第25 天，即腰大池持續引流后9 d，考慮治療時程較長，同時為避免椎管內感染，拔除引流管。復查頸椎MRI，見腦脊液囊腫體積無明顯變化，但腦脊液囊腫-皮膚漏口消失，T2信號較上次檢查略降低（圖1m、n）。患者四肢肌力、感覺較前無明顯變化，囊腫未采取手術治療，繼續觀察。術后第35 天，即拔除引流管后10 d，復查頸椎MRI見腦脊液囊腫體積明顯縮小，僅少量殘余（圖1o、p）。手術切口Ⅰ級愈合，拆除縫合線后出院。

術后第70 天隨訪復查頸椎MRI 示腦脊液囊腫基本吸收（圖1q、r）。此后患者在外院康復鍛煉，術后6、12個月分別電話隨訪，患者無頸部不適，右上肢肌力4 級，右手肌力4-級，左上肢肌力3+級，左手肌力2 級，雙下肢肌力4 級。

2 討論

腦脊液漏是脊柱手術的常見并發癥，硬膜損傷是其發生的直接原因。有文獻［4］報道脊柱手術中硬膜損傷的發生率為0.6%～ 17.4%，術后腦脊液漏的發生率為2.31%～ 9.37%。常見原因：①原發性硬膜損傷。脊柱骨折時碎骨片突向椎管內，刺破硬膜造成腦脊液漏，漏口多位于脊髓腹側或側方，且形態多不規則。②醫源性損傷。硬膜與周圍組織粘連或黃韌帶骨化時，術中咬除椎板及松解粘連易損傷硬膜；術者操作不熟練或動作粗暴均可造成硬膜損傷，導致腦脊液漏。③術后因素。術后由于一系列使腹壓升高的動作，如咳嗽、噴嚏、排便困難、過早坐起或站立，導致硬膜囊內壓力瞬間增大，腦脊液撐破并撕裂變薄的硬膜或硬膜裂口重新裂開，致使腦脊液漏。術后過早拔除引流管也有可能導致腦脊液漏的發生，一般認為術后24 h內引流量＜ 50 mL即可拔除引流管［5］，該患者術后24 h內引流量約35 mL，所以拔除引流管。本例患者術中未見明顯硬膜損傷，未打開硬膜，術后發生腦脊液漏的原因不明確，原發性外傷、術中操作損傷或術后護理不當均有可能。

硬膜損傷部位主要有前方、神經根腋下、后方和神經根。其中神經根腋下型損傷破口隱蔽，易被忽視，由于硬膜腔內壓力的存在，易造成活瓣式破口而形成腦脊液漏，尤其破口小者，腦脊液流出容易，較小的活瓣阻止了回流，從而形成持續的腦脊液漏，進而形成腦脊液囊腫。該例患者的腦脊液囊腫很可能是硬膜上存在小的“活瓣”導致的。

腦脊液囊腫的治療方式主要有非手術治療（限于囊腫體積較小、無脊髓神經癥狀者）、囊腫穿刺引流、囊腫切除漏口修補、腰大池持續引流等。高亮亮等［6］利用囊腫局部穿刺引流并局部加壓包扎的方式治愈2 例頸椎腫瘤術后腦脊液囊腫患者。賀石生等［7］通過術中對硬膜損傷及時修補后未再發生腦脊液漏或腦脊液囊腫。孫兆忠等［8］采取在手術切口旁置管持續硬膜外常壓引流的方式治療頸椎術后腦脊液漏，取得良好效果。馬良等［9］認為，腰椎蛛網膜下腔置管引流較切口引流在治療頸椎術后腦脊液漏方面有更好的療效。本例患者腦脊液漏并形成囊腫，且體積大，并有頸部疼痛不適癥狀，非手術治療無效，須手術治療。如行囊腫切除漏口修補術，術中有無法探查到漏口的可能，且術區軟組織被腦脊液浸泡，再次縫合后愈合困難。行頸部囊腫穿刺引流，患者舒適度較差，也增加了護理難度。遂采取持續腰大池引流降低蛛網膜下腔內壓力，使破裂的硬膜由“張口”狀態轉變成“閉口”狀態，有利于其自行修復；同時由于壓力下降，硬膜血運隨之改善，從而可促進組織再生。

在持續腰大池引流過程中，有發生低顱壓性頭痛、氣顱、腦疝、椎管感染等并發癥的可能，一定要注意引流管的高度、引流速度及穿刺處的換藥。本例患者在引流術后第9 天拔除引流管，當日復查頸椎MRI 示腦脊液囊腫體積未明顯縮小，仔細閱讀MRI發現，雖然囊腫體積未縮小，但腦脊液囊腫-皮膚漏口已完全閉合，且手術切口愈合良好、未再滲液，推測硬膜漏口已閉合，結合患者無脊髓神經損傷加重表現，決定繼續觀察，未行囊腫切除手術。10 d 后再次復查頸椎MRI 見囊腫體積明顯縮小，皮下及肌層愈合良好。1 個月后復查頸椎MRI 見囊腫進一步縮小，病情基本痊愈。

頸椎術后腦脊液囊腫的形成為漸進過程，該患者術后第5天頸椎MRI已提示腦脊液漏可能，若及時處理，患者病情會早期治愈，所以一旦懷疑腦脊液漏，應盡早采取治療措施。治療腦脊液囊腫的關鍵是促使硬膜漏口的閉合，漏口一旦閉合，形成的囊腫一般會在短時間內自行吸收，若無囊腫壓迫臨床癥狀，不建議手術切除。如何判斷漏口是否閉合，需結合臨床及影像學表現。總之，腰大池持續引流術具有創傷小、操作簡單、護理方便的特點，對于頸椎術后腦脊液囊腫的治療建議優先考慮腰大池持續引流術。