機(jī)器人輔助微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效觀察

包貝西, 閆輝, 邱道靜, 伍宇軒, 許春陽, 唐家廣

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院骨科,北京 100730

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是一組慢性進(jìn)行性脊髓、馬尾及脊神經(jīng)疾病,主要是由于腰椎退變、峽部裂滑脫、外傷性或代謝、內(nèi)分泌疾病等單一或共同作用所致,臨床表現(xiàn)為腰背痛、間歇性跛行等[1]。現(xiàn)臨床對于退行性LSS手術(shù)方式的選擇還存在爭議,因此,尋找一個(gè)更優(yōu)的手術(shù)方式具有重要臨床意義。既往退行性LSS采用傳統(tǒng)開放式椎板切除,療效確切,但創(chuàng)傷較大,出血量多,發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大[2]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)為新型手術(shù)方式,療效佳,創(chuàng)傷小,椎弓根釘植入過程中需要大量透視,且置釘準(zhǔn)確性較低,因此,采用機(jī)器人輔助可彌補(bǔ)其劣勢,提高螺釘準(zhǔn)確率[3]。本文觀察機(jī)器人輔助MIS-TLIF治療退變性LSS的臨床療效及安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取本院2019年4月—2020年4月100例退變性LSS患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對照組。對照組男24例,女26例,年齡(52.23±8.21)歲,病程(112.26±12.45)天,病變節(jié)段L4～L5節(jié)段28例,L5～S1節(jié)段22例。觀察組男23例,女27例,年齡(54.89±12.26)歲,病程(114.28±12.26)天,病變節(jié)段L4～L5節(jié)段29例,L5～S1節(jié)段21例。兩組以上資料比較差異無顯著性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合退變性LSS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],CT證實(shí)局部有明顯狹窄,且有相應(yīng)癥狀;②經(jīng)嚴(yán)格的保守治療3～6個(gè)月后病情未緩解;③椎體及附件結(jié)構(gòu)無異常;④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在麻醉藥物或手術(shù)禁忌證;②伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥或合并相關(guān)部位骨折、骨代謝相關(guān)疾病;③重大腫瘤及全身感染性疾病;④既往相關(guān)腰椎手術(shù)史;⑤心、肝、腎、肺功能不全;⑥失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)審核通過。

1.2 手術(shù)方法

對照組采用MIS-TLIF治療,透視徒手置入椎弓根螺釘。觀察組采用MIS-TLIF聯(lián)合機(jī)器人輔助椎弓根螺釘植入,在機(jī)器人系統(tǒng)輔助下經(jīng)皮置入椎弓根螺釘,對側(cè)以1枚鈦棒連接鎖緊固定。術(shù)側(cè)作一縱行切口,切開皮膚及皮下組織,清理周圍軟組織,用超聲骨刀切除上、下位椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣,顯露黃韌帶后切除椎間盤組織,清理上、下位椎體上終板、表面軟骨,暴露軟骨下骨,逐級(jí)試模后選擇合適型號(hào)的椎間融合器。經(jīng)皮置入鈦棒1枚,并加壓鎖緊。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率(術(shù)后感染、術(shù)后血腫、術(shù)中腦脊液漏、融合器沉降、螺釘再植)。

1.3 臨床療效評(píng)估

治療12個(gè)月后采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估兩組臨床療效,比較其椎間融合時(shí)間。優(yōu):無腰腿痛、無活動(dòng)受限,功能顯著改善;良:有輕微腰腿痛和活動(dòng)受限,未影響日常生活;可:腰腿痛減輕,活動(dòng)受限,影響正常日常生活;差:有明顯疼痛,功能無改善或加重。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 螺釘準(zhǔn)確率評(píng)估

術(shù)后3天行腰椎CT檢查,椎弓根螺釘位置準(zhǔn)確率依據(jù)Andrew椎弓根螺釘CT位置分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià),分為Ⅰ級(jí)(椎弓根螺釘未突破椎弓根皮質(zhì))、Ⅱ級(jí)(椎弓根螺釘突破皮質(zhì),突破部位≤2 mm)、Ⅲ級(jí)(椎弓根螺釘突破皮質(zhì),突破部位>2 mm)。準(zhǔn)確率(%)=Ⅰ級(jí)螺釘數(shù)量/總螺釘數(shù)量×100%。

1.5 疼痛程度、功能障礙和生活質(zhì)量的評(píng)估

于治療前、治療12個(gè)月后,采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)[7]評(píng)估疼痛程度,評(píng)分越高,疼痛程度越深重。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dability index,ODI)[8]評(píng)估兩組功能障礙情況,包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、坐位等10個(gè)項(xiàng)目,評(píng)分越高,功能障礙表現(xiàn)越嚴(yán)重。采用健康調(diào)查簡表(SF-36)[9]評(píng)估生活質(zhì)量,總分100分,評(píng)分越低生活質(zhì)量越差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況和臨床療效的比較

治療后,觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量低于對照組(P<0.05;表1)。兩組療效優(yōu)良率、腰椎融合時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無顯著性(P>0.05;表1)。典型病例見圖1。

圖1 機(jī)器人輔助MIS-TLIF手術(shù)典型病例A為術(shù)中定位;B為磨除部分椎板,顯露黃韌帶;C為切除黃韌帶,顯露硬膜囊;D為顯露硬膜囊及神經(jīng)根;E為牽拉硬膜囊,顯露突出的椎間盤;F為切除突出的髓核組織。

表1 兩組手術(shù)情況和臨床療效的比較(n=50)

2.2 兩組螺釘準(zhǔn)確率的比較

使用椎弓根螺釘觀察組159個(gè),對照組168個(gè)。觀察組椎弓根螺釘準(zhǔn)確率(Ⅰ級(jí))高于對照組(P<0.05;表2)。

表2 兩組螺釘準(zhǔn)確率的比較 個(gè)(%)

2.3 兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、SF-36評(píng)分的比較

治療后,兩組VAS評(píng)分和ODI評(píng)分下降,SF-36評(píng)分上升,且觀察組VAS評(píng)分低于對照組,SF-36評(píng)分高于對照組(P<0.05;表3)。

表3 兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、SF-36評(píng)分比較(n=50) 分

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,MIS-TLIF已成為LSS最常用的手術(shù)方式,且較傳統(tǒng)后路腰椎體間融合術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小、出血量更少。近年來,機(jī)器人輔助技術(shù)不斷發(fā)展完善與進(jìn)步,其運(yùn)行靈活穩(wěn)定、動(dòng)作靈敏準(zhǔn)確。研究顯示,通過機(jī)器人輔助系統(tǒng)可提高椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確率,增強(qiáng)其穩(wěn)定性,在骨科領(lǐng)域中療效確切[10]。

對于LSS患者,微創(chuàng)治療時(shí)需精準(zhǔn)定位、精準(zhǔn)入路、精準(zhǔn)減壓,對置釘及操作準(zhǔn)確率要求更高,研究表明,提高置釘準(zhǔn)確率有利于減小由螺釘造成神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn),本研究發(fā)現(xiàn),機(jī)器人輔助MIS-TLIF進(jìn)行治療的置釘準(zhǔn)確率相對較高,這是由于既往MIS-TLIF通過徒手置釘,可能會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)性,而機(jī)器人參與使其通過導(dǎo)入術(shù)中掃描圖像,與其匹配,設(shè)計(jì)準(zhǔn)確入釘通路,可精確定位,解決了徒手定位困難、輻射劑量大、視野局限等問題[11]。行微創(chuàng)手術(shù)時(shí),只能憑借醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和X射線透視進(jìn)行定位,定位可能出現(xiàn)偏差,需重新透視后調(diào)整螺釘進(jìn)位,而通過機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)結(jié)束置釘可減少人手置釘?shù)恼`差,通過精確定位系統(tǒng)置入最理想的位置,精確性高,術(shù)中輻射更少,操作更穩(wěn)定,可減少術(shù)后內(nèi)固定的相關(guān)并發(fā)癥。

本研究顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間縮短,出血量減少,得益于機(jī)器人置釘?shù)母邷?zhǔn)確率,對患者創(chuàng)傷更小,恢復(fù)更快。退行性LSS的手術(shù)治療對改善患者術(shù)后下肢疼痛具有顯著作用,主要原因在于其通過椎板減壓、解除神經(jīng)根等壓迫,使得促疼痛因子水平降低。本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組疼痛程度較小,腰椎功能得到了改善,生活質(zhì)量提高,這是由于MIS-TLIF治療既能滿足其減壓要求,又能維持脊柱穩(wěn)定,而在機(jī)器人輔助下,手術(shù)中置釘準(zhǔn)確率增高,透視次數(shù)減少,避免了螺釘?shù)姆磸?fù)置入,減少手術(shù)器械帶來損傷的同時(shí),縮短了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間,減少術(shù)中出血量。此外,本研究通過Macnab標(biāo)準(zhǔn)對兩組療效進(jìn)行了評(píng)估,觀察組療效、腰椎融合時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較差異不大,提示機(jī)器人輔助MIS-TLIF治療LSS患者具有較高安全性。但部分研究顯示,在機(jī)器人輔助MIS-TLIF治療下,患者腰椎功能改善及融合情況相對較好,與本研究結(jié)果具有差異[12],考慮可能與樣本選擇和樣本量等原因有關(guān)。

綜上所述,機(jī)器人輔助MIS-TLIF治療退變性LSS具有良好的臨床療效,手術(shù)安全性高,與傳統(tǒng)MIS-TILF手術(shù)相比可有效縮短手術(shù)和住院時(shí)間,減少術(shù)中出血量,且可有效提高螺釘置入準(zhǔn)確率,值得臨床推廣、應(yīng)用。