超前鎮痛技術對改善胸腔鏡下肺癌根治術呼吸功能及應激狀態的影響研究

王文燕 張沛重

1南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院靜脈用藥調配中心，南陽 473000；2南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學科，南陽 473000

肺癌為一種發病率、病死率均較高的惡性腫瘤，其發病與吸煙、飲食習慣不良等個人因素及職業接觸、空氣污染、電離輻射等外界因素密切相關［1］。目前，針對早期肺癌患者臨床多會實施胸腔鏡下根治術治療，經手術完整切除病灶后，絕大部分患者遠期生存率較高［2］。有研究表明，受胸腔手術切口影響，肺癌根治術患者術后均可存在不同程度的疼痛反應，此癥狀除可延長康復周期外，還會嚴重影響患者預后，如何實現對患者術后疼痛的有效防治是目前臨床研究的重要課題［3］。麻醉為輔助肺癌根治術、實現對患者無痛醫療的重要手段。臨床多會在麻醉誘導、維持麻醉后，通過應用靜脈自控鎮痛泵（PCIA）實現對患者的術后鎮痛干預［4］。但有研究指出，PCIA中應用的多為阿片類鎮痛藥，通過自主按壓鎮痛泵、多次少量向體內注入局部麻醉藥物可引發相關不良反應，同樣不利于患者預后［5］。超前鎮痛技術可通過在術前預防性用藥并阻斷疼痛介質傳遞通路而抑制、緩解術后疼痛的有效措施，能有效減少PCIA 用藥劑量［6］。為進一步優化肺癌根治術患者的鎮痛方案，本研究主要探討前鎮痛技術對改善胸腔鏡下肺癌根治術患者的呼吸功能及應激狀態影響。

資料與方法

1.一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2021年1月至2022年12月于南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院接受肺癌根治術治療的126 例患者為研究對象，經電腦隨機分組法將患者分為常規組（63 例）和試驗組（63 例）。常規組中，男40 例，女23 例，年齡42～68（55.18±5.27）歲，肺癌病程1～4（2.52±0.36）年；病理分期［7］：Ⅰ期40例，Ⅱ期23例；病變位置：左肺30 例，右肺33 例。試驗組中，男43 例，女20 例，年齡40～70（56.35±5.22）歲，肺癌病程2～3（2.44±0.36）年；病理分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期31例；病變位置：左肺35例，右肺28例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（均P＞0.05）。⑴納入標準：①入組患者均符合肺癌診療要點［8］，經臨床評估確認早期肺癌，TNM 分期均在Ⅰ期、Ⅱ期；②經影像學檢查均為單側病變；③符合胸腔鏡肺癌根治術治療指征且自愿接受手術治療；④均知情同意且自愿參與研究。⑵排除標準：①雙側肺部病變者；②病灶已發生遠處轉移者；③其他感染性疾病者；④依從性差，不愿配合完成研究者。

本次研究已經獲得南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院倫理委員會的批準（W00212）。

2.方法

常規組予以常規麻醉及鎮痛干預，具體如下：⑴常規進行心電、無創血壓等基礎體征監測，經橈動脈穿刺監測心率及呼吸狀態后予以常規麻醉誘導；⑵經靜脈依次推注0.3 mg/kg依托咪酯（恒瑞醫藥，H32022379，10 ml∶20 mg），0.6 μg/kg舒芬太尼（人福藥業，H20054171，1 ml∶50 μg），待腦電雙頻指數（BIS）降低至40～60 之間時，繼續推注0.7 mg/kg 羅庫溴銨（仙琚制藥，H20093186，5 ml∶50 mg）；⑶應用2000S 型華納麻醉呼吸機（湖北武漢，武漢康貝諾醫療設備有限公司）實施維持性機械通氣，吸入氧濃度為100%、潮氣量為8～10 ml/kg、呼吸頻率維持為14～16 次/min、吸、呼比設定為1∶2、氣道壓力值維持在45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，監測患者動脈血氣指標并對相關參數進行適當調整；⑷經靜脈持續泵注4～10 mg/（kg·h）丙泊酚（國瑞藥業，H20030115，20 ml∶0.2 g），0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼（恩華藥業，H20143314，1 mg），0.5 mg/（kg·h）羅庫溴銨維持麻醉，術中BIS 值同樣需維持在40～60 之間；⑸術后鎮痛：按20 μg/kg 劑量經靜脈注射布托啡諾（恒瑞醫藥，H20020454，1 ml∶1 mg）進行鎮痛，并連接靜脈自控鎮痛泵，背景劑量設定為10 ml，2 ml/次，鎖定時間為48 h。

試驗組予以超前鎮痛技術輔助麻醉，具體如下：本組于麻醉誘導前15 min 時，按20 μg/kg 劑量經靜脈注射布托啡諾進行超前鎮痛，其余麻醉誘導及麻醉維持方案及鎮痛方案同對照組。

3.觀察指標

⑴于術后3 h、6 h、12 h 等不同時間點分別采用視覺模擬量表（VAS）［9］評估兩組患者的疼痛情況，VAS 滿分10 分，7～10 分表示劇烈疼痛，4～6 分表示中度疼痛，1～3 分表示輕微疼痛或無痛。⑵于術后記錄并對比兩組患者的自控鎮痛泵（PCIA）按壓次數、麻醉恢復室（PACU）停留時間、PCIA停用時間，PCIA 停用標準［10］：48 h 內主訴疼痛緩解，經評估VAS 評分≤3 分或超48 h 即停用PCIA。⑶于手術開始前1 d、術后72 h 內分別記錄兩組呼吸頻率（RR），采用日本MINATO AS-507 型肺功能測定儀（薈翊醫療科技上海有限公司，國械注進20162211982）檢測并對比兩組患者的呼氣峰值流速（PEF）、第1 秒用力呼氣容積百分比（FEV1）。⑷于手術開始前1 d、術后72 h 內分別采集患者外周靜脈血，按轉速3 000 r/min 離心5 min 后（半徑10 cm）將血清樣本送入AU5800型全自動生化分析儀［美國，貝克曼庫爾特公司，國食藥監械（進）字2010 第2402510 號］檢測并對比兩組去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）、超氧化物歧化酶（SOD）等應激指標，NE、Cor 檢測方法為放射免疫法，SOD 檢測方法為酶速率法。

4.統計學方法

數據均采用軟件SPSS 22.0 處理，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異統計學意義。

結果

1.兩組患者的鎮痛效果比較

1.1.疼痛評分比較 術前，兩組VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；經不同鎮痛方法輔助手術后，試驗組術后3 h、6 h、12 h的VAS評分均低于常規組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肺癌根治術患者術前術后不同時間點的VAS評分比較（± s，分）

表1 兩組肺癌根治術患者術前術后不同時間點的VAS評分比較（± s，分）

注：常規組予以常規麻醉及鎮痛干預，試驗組予以超前鎮痛技術輔助麻醉。VAS為視覺模擬量表。與術前比較，aP＜0.05

1.2.PCIA 應用情況及麻醉恢復情況比較 試驗組術后PCIA 按壓次數、PACU 停留時間、PCIA 停用時間均低于常規組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺癌根治術患者PCIA應用及麻醉恢復情況比較（± s）

表2 兩組肺癌根治術患者PCIA應用及麻醉恢復情況比較（± s）

注：常規組予以常規麻醉及鎮痛干預，試驗組予以超前鎮痛技術輔助麻醉。PCIA為自控鎮痛泵，PACU為麻醉恢復室

2.兩組患者的呼吸功能比較

術前，兩組患者的呼吸功能差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組均存在一定呼吸困難表現，但試驗組的RR、PEF、FEV1 均高于常規組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肺癌根治術患者的呼吸功能比較（± s）

表3 兩組肺癌根治術患者的呼吸功能比較（± s）

注：常規組予以常規麻醉及鎮痛干預，試驗組予以超前鎮痛技術輔助麻醉。RR 為呼吸頻率，PEF 為呼氣峰值流速，FEV1 為第1 秒用力呼氣容積百分比。與術前比較，aP＜0.05

3.兩組患者的應激反應比較

術前，兩組應激反應指標差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者均存在一定應激反應，但試驗組的NE、Cor低于常規組，SOD 高于常規組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肺癌根治術患者的應激反應比較（± s）

表4 兩組肺癌根治術患者的應激反應比較（± s）

注：常規組予以常規麻醉及鎮痛干預，試驗組予以超前鎮痛技術輔助麻醉。NE 為去甲腎上腺素，Cor 為皮質醇，SOD 為超氧化物歧化酶。與術前比較，aP＜0.05

討論

肺癌具有高發病率、高病死率，可對人們生命安全造成嚴重威脅，手術為現階段治療早期肺癌的首選辦法。與傳統術式相比，胸腔鏡下肺癌根治術能實現對患者的微創治療，可在有效減少手術操作對機體造成損傷的同時，加快患者術后康復進程［11］。但有研究表明，因胸腔手術切口影響，多數肺癌患者行根治術治療后可存在不同程度的疼痛反應，此并發癥會嚴重滯后患者術后康復進程，對其預后也可產生不利影響［12］。目前，臨床在常規全身麻醉的基礎上，通過應用PCIA 實現對術后疼痛的有效預防，PCIA 所用局部麻醉藥物能一定程度上緩解患者術后疼痛，但少量、多次經靜脈注入阿片類藥物鎮痛同樣也會增強藥物相關不良反應的發生風險［13-14］。

超前鎮痛為一種輔助各類外科手術的常見鎮痛方法，通過在麻醉誘導前應用相應鎮痛藥物即可預防性阻斷疼痛傳導機制，對減輕術后疼痛反應并減少PCIA 局部麻醉藥物用量均有積極作用［15］。本研究結果顯示，經不同鎮痛方法輔助手術后，試驗組術后3 h、6 h、12 h的VAS評分均低于常規組，提示與術畢前30 min進行鎮痛預處理相比，在行麻醉誘導前予以超前鎮痛的效果更佳。本次研究所用超前鎮痛藥為布托啡諾，此藥為一種K-阿片肽受體，能通過對U-受體產生激動、拮抗的雙重作用而有效抑制痛覺傳導，通過與中樞神經系統中各受體產生相互作用而起到顯著鎮痛效果［16］。本研究中，試驗組經誘導前15 min給藥后，患者術后PCIA 按壓次數、PCAU 停用時間及PCIA 停用時間均低于常規組，提示與術畢前30 min預處理相比，超前鎮痛產生的鎮痛效果更明顯，更有利于減少PCIA 用藥量?？紤]與布托啡諾的藥代動力學機制相關，此藥一般經注射15 min 左右即可起效，但其藥物濃度會在給藥后30～60 min 時達到峰值［17-19］。在麻醉誘導前經靜脈注射本品，待手術開始及到達相關侵入性操作時，布托啡諾的藥物濃度已達到峰值，產生的鎮痛效果也相對更強。當機體處于劇烈疼痛狀態下，術口周圍的傷害性感受器被激活則會釋放大量疼痛介質并降低患者痛覺閾值，此時機體則會出現防御性應激反應。商燕等［20］在其相關研究中指出，應用布托啡諾對肺癌根治術患者實施超前鎮痛能產生更加理想的鎮痛效果，除可維持體征、呼吸穩定外，還能有效抑制應激反應。該研究結果顯示，與術畢前給藥的對照組相比，觀察組超前鎮痛給藥體征及動脈血氣指標波動更小，呼吸情況相對穩定，對應的Cor、NE等應激指標水平更低，其結果與本研究結果相似。

綜上所述，超前鎮痛技術能對胸腔鏡肺癌根治術患者產生顯著鎮痛效果，對維持呼吸功能穩定、降低應激風險有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王文燕：實施研究，采集數據，起草文章，統計分析；張沛重：指導