經皮穴位電刺激聯合硬膜外分娩鎮痛對剖宮產后再次妊娠陰道分娩產婦產后抑郁的影響

何秀玲 馮燕勤 羅曼云 段冬梅 林美芝 鄒文霞

廣東省婦幼保健院產科，廣州 510010

產后抑郁癥是產褥期常見的心理行為異常，以情緒持續低落為基本特征的一組精神障礙。隨著二孩、三孩政策的開放，剖宮產后再次妊娠陰道分娩的產婦比例逐漸上升，其剖宮產率和分娩并發癥發生率均高于正常產婦。孕前體質量指數、臨產時子宮頸評分、新生兒出生體質量和產程中分娩疼痛所致恐懼、焦慮情緒均是影響剖宮產后再次妊娠陰道分娩成功的關鍵因素［1］。分娩疼痛應對無效及轉剖宮產手術均可增加其產后抑郁的發生率，但目前關于預防剖宮產后再次妊娠陰道分娩產婦產后抑郁的相關研究甚少。研究表明經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）聯合硬膜外分娩鎮痛作為一種全產程多模式鎮痛方式，可增強鎮痛效果，減少硬膜外用藥量，是較理想的分娩鎮痛方法［2］。本研究旨在探討TEAS 聯合硬膜外分娩鎮痛促進剖宮產后再次妊娠產婦陰道分娩及預防其產后抑郁的作用，現報道如下。

資料與方法

1.資料收集

選取2021年10月至2022年10月在廣東省婦幼保健院產檢和分娩的且有分娩鎮痛要求的剖宮產后再次妊娠陰道分娩產婦120 例，隨機數字表法將其分成硬膜外分娩鎮痛組（對照組）和經皮穴位電刺激+硬膜外分娩鎮痛組（觀察組），每組60 例。納入標準：瘢痕子宮再次妊娠；年齡18～40歲；足月單胎頭位妊娠；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級；學歷在高中及以上；產婦入組前獨立完成愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）評分，且在待產前評分均＜9分。排除標準：椎管內麻醉禁忌者；合并妊娠并發癥、血液系統疾病、精神類疾病及惡性腫瘤者；肝、腎功能及心功能異常者；因胎兒窘迫轉行剖宮產術者。

本研究經廣東省婦幼保健院醫學倫理委員會批準通過，批準文號：202101159。產婦及家屬有陰道試產意愿，均同意行分娩鎮痛，并簽署知情同意書。

2.方法

2.1.對照組 行硬膜外分娩鎮痛。在宮口開大3 cm時，麻醉師于腰2、3 椎間隙行硬膜外穿刺并置管，注入1%利多卡因3 ml，觀察5 min，確定無局部麻醉藥物的毒性反應和全脊髓麻醉后，注入0.1%羅哌卡因與0.8 mg/L 舒芬太尼的混合液10 ml，連接電子自控鎮痛泵持續泵入，持續用鎮痛泵內藥物為舒芬太尼30 μg+100 mg 羅哌卡因+生理鹽水稀釋至100 ml，負荷劑量7 ml，背景量4 ml/h，鎖定時間15 min，待胎兒胎盤娩出，傷口縫合結束后停藥，并拔除硬膜外導管。

2.2.觀察組 在對照組的基礎上聯合TEAS。于臨產時開始實施，選擇適宜的頻率電針刺激雙側合谷、三陰交、足三里和太沖穴，在橡膠電極片與皮膚接觸處涂導電膏，用彈性綁帶將兩臺電子針療儀的8 組電極的正極分別固定于8 個穴位，負極分別固定于對應穴位旁開1 cm 處，然后將電極插頭插入電極片插孔中，接通針療儀輸出的8 路脈沖電流，疏密波，頻率為2 Hz/100 Hz，電流強度從15 mA 逐漸加強，直至患者有“得氣”感為宜，每間隔2 h進行1次治療，每次20 min，待傷口縫合結束后停止。施針者在研究前均經過統一培訓。

3.觀察指標

⑴記錄兩組產婦臨產時、分娩鎮痛實施前和實施后1 h、宮口開全和分娩結束后1 h 的疼痛視覺模擬量表（VAS）評分，0 分為無痛，10 分為難以想象的疼痛。⑵記錄兩組產婦產程時間、產后出血量及新生兒出生1 min 的Apgar 評分。⑶于產后42 d 及產后6 個月由專人對產婦進行愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）評分測定。EPDS 評分包括10 項內容：心境、樂趣、焦慮、自責、恐懼、失眠、應對能力、悲傷、哭泣及自傷，分值范圍為0～30 分，分值越高表示產婦患產后抑郁癥的風險越高。

4.統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析，計數資料采用頻數及構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數檢驗；VAS 評分比較采用重復測量的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組產婦一般資料比較（表1）

表1 兩組產婦的一般資料比較

兩組產婦年齡、孕周、新生兒性別、新生兒體質量比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.兩組產婦不同時點疼痛VAS評分比較（表2、圖1）

圖1 兩組產婦鎮痛前后各時間節點VAS 評分比較

表2 兩組產婦不同時點疼痛視覺模擬量表評分比較（分）

與對照組比較，觀察組實施鎮痛后各時點VAS 評分明顯降低（均P＜0.05）。兩組之間不同鎮痛時間節點重復測量的方差分析結果顯示，實施鎮痛后，不同鎮痛方式鎮痛效果差異有統計學意義（F組間=528.457，P＜0.001）；TEAS 聯合硬膜外分娩鎮痛組產婦鎮痛后VAS評分較對照組呈明顯下降趨勢（P＜0.001）。

3.兩組產婦產程時間的比較（表3）

表3 兩組產婦產程時間比較[h，M（P25，P75）]

與對照組比較，觀察組第一產程時間明顯縮短（P＜0.05）。但兩組產婦在第二產程、第三產程及總產程時間差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

4.兩組產婦產后出血量及新生兒出生1 min Apgar評分比較（表4）

表4 兩組產婦產后出血及新生兒1 min Apgar評分比較[M（P25，P75）]

兩組產婦在產后出血量及新生兒出生1 min Apgar評分方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。

5.兩組產婦產后42 d 及產后6 個月EPDS 評分的比較（表5）

表5 兩組產婦產后42 d和產后6個月EPDS評分比較[分，M（P25，P75）]

與對照組比較，觀察組產后42 d 及產后6 個月EPDS 評分明顯降低（均P＜0.05）。

討論

隨著二孩、三孩政策的開放，剖宮產術后再次妊娠的孕婦顯著增加。因圍產醫學的發展，很多既往有1 次剖宮產術史的孕婦再次妊娠后愿意嘗試陰道試產，然而瘢痕子宮產婦在陰道試產過程中，身心承受著巨大的風險和壓力。瘢痕子宮產婦在陰道試產過程中，由于子宮瘢痕組織的存在，分娩的疼痛感受更為強烈，劇烈的產痛可引起嚴重的心理創傷，增加產后抑郁的風險［3-4］。近年來，剖宮產后再次妊娠產婦對分娩鎮痛的需求越來越高，實施分娩鎮痛可減少產婦對分娩疼痛的恐懼，使其更易接受陰道試產［5-6］。

產后抑郁癥的病因復雜，迄今為止，其發病機制尚不明確。產后抑郁可能與孕期、分娩過程中及產后發生的一些負性情緒和負性事件、孕產婦的認知障礙、情緒不穩定、對外界反應敏感等有關。研究表明，劇烈的產痛與產后抑郁的發生密切相關［7-8］。疼痛與抑郁之間存在著共病聯系［9］。分娩時經歷更多疼痛的產婦，其產后抑郁的表現也更頻繁。多項研究表明，實施分娩鎮痛可減少產后抑郁的發病風險［10-11］。本研究結果顯示，相比于單純的硬膜外分娩鎮痛，在聯合TEAS鎮痛療法后，剖宮產后再次妊娠陰道分娩產婦產后42 d 及產后6 個月EPDS 評分明顯降低，TEAS 聯合硬膜外分娩鎮痛可進一步降低產后抑郁發生的風險，與相關研究報道一致［12-13］。TEAS 從臨產即開始實施，彌補了產程早期鎮痛的空白，且在穴位刺激過程中，助產士通過與產婦交談可分散產婦對分娩的關注，進一步平復產婦的緊張、焦慮情緒，從而更利于后續開展硬膜外分娩鎮痛。

TEAS 分娩鎮痛是在經皮神經電刺激的基礎上，結合祖國傳統中醫經絡學與現代電子技術的一種新型物理鎮痛方法，通過低頻脈沖電流刺激相關穴位，疏通經絡、行氣活血、調和陰陽，從而緩解產痛［12］。剖宮產后再次妊娠陰道分娩產婦由于子宮曾遭受過創傷，子宮、沖任失于濡養，更容易出現氣血虛弱的情況。氣虛則中陽不振、胎出困難，血虛不能上容頭面，則面色不華，脈細弱，選穴當以補益、鎮痛為主。多項研究表明，在分娩鎮痛中使用頻率比較高的穴位有三陰交、合谷和足三里等，常用于輔助藥物鎮痛［14-15］。合谷穴為手陽明大腸經原穴，大腸為肺之腑，主氣，針刺合谷可補氣行氣，常用于治療各種痛癥，是手術針麻常用穴。三陰交為足太陰脾經上的重要穴位，此穴為腎肝脾三脈之交會，主陰血，其有活血補血之功效。足三里為足陽明胃經之合穴，亦為胃下合穴，陽明多氣多血，針刺足三里可大補氣血。太沖為足厥陰肝經之輸穴及原穴。肝藏血，而肝亦主疏泄，故針刺此穴可補血活血。四穴配伍，補血活血，補氣行氣，補中有散，補而不滯。對于臨產婦，針刺此四穴可以活血行氣，鎮痛補虛，幫助分娩。

針刺穴位是通過激活內源性鎮痛系統，減少痛覺過敏，引起β-內啡肽的分泌與釋放而產生很強的鎮痛作用［16-17］。本研究選取合谷、足三里、三陰交與太沖穴可起到鎮痛、補虛、疏通經絡、調補全身氣血之功效。TEAS 具有無創、經濟、易操作等優點，且無明顯母兒不良反應，被廣泛應用于產科分娩鎮痛。但單獨應用很難滿足產婦的鎮痛需求［18］。硬膜外分娩鎮痛是將局部麻醉藥物注入硬膜外腔，通過阻斷神經沖動的傳導發揮鎮痛作用，迄今為止，為國際公認的鎮痛效果最可靠的一種分娩鎮痛方法，且不降低子宮收縮能力［6，19-21］。研究表明，TEAS 聯合硬膜外分娩鎮痛作為一種覆蓋全產程的多模式鎮痛方式，可增強鎮痛效果、減少硬膜外用藥量，是較理想的分娩鎮痛方法［2，22］。本研究中，觀察組實施鎮痛后各時間節點VAS評分均較單獨使用硬膜外分娩鎮痛明顯降低。在硬膜外麻醉實施前，觀察組產婦因臨產即開始實施TEAS，在鎮痛上已初顯效果，觀察組產婦VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。提示單純實施TEAS 在產程初期也能起到一定的鎮痛效果。隨著兩組產婦硬膜外麻醉的實施，在實施后1 h、宮口開全及分娩結束后1 h時分別進行測量，觀察組產婦VAS評分均低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.001）。提示在硬膜外分娩鎮痛中加入TEAS，可使產婦獲得更滿意的鎮痛效果。

有研究表明，除緩解分娩疼痛外，TEAS 還具有調節子宮收縮強度、增加宮頸成熟度的作用，進而縮短第一產程［23-24］。本研究結果顯示，TEAS 聯合硬膜外分娩鎮痛可明顯縮短第一產程，但兩組產婦在第二產程、第三產程及總產程方面差異均無統計學意義（均P＞0.05）。提示TEAS 有加快第一產程的趨勢，分析其原因可能是通過刺激合谷穴和三陰交穴加強宮縮（第一產程的主要產力即為子宮收縮力），從而加速了產程進展［25］。

本研究中，兩組產婦產后出血量及新生兒1 min Apgar評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），提示兩種鎮痛方式對母兒產科結局無明顯不良影響，與相關研究報道一致［26-28］。

綜上所述，TEAS 聯合硬膜外分娩鎮痛能促進宮縮、縮短產程、降低剖宮產后再次妊娠陰道分娩產婦產后抑郁的風險，達到滿意的鎮痛效果，無明顯不良反應。且在產程的早期，應用TEAS 不影響產婦的運動功能，可增加產婦對分娩的控制感，促使產婦主動參與產程，利于產婦順利分娩，值得進一步推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明何秀玲：醞釀和設計試驗，實施研究，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱；馮燕勤、羅曼云、林美芝：實施研究；段冬梅：修改文章；鄒文霞：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱