尼可地爾聯合水化預防冠狀動脈介入術后對比劑腎病的臨床療效

何海燕 蘆菲

1徐州醫科大學附屬徐州市立醫院心血管內科，徐州 221000；2中國人民解放軍陸軍第71集團軍醫院急診科，徐州 221004

對比劑引起的急性腎損傷，又稱為對比劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN），隨著冠心病介入診療技術的普及，對比劑的使用量越來越大，同時合并慢性腎病、糖尿病、高血壓的高?；颊叩谋壤黾?，引起了越來越多的學者關注［1-2］。目前，CIN標準未完全統一，通常認為排除其他可能引起急性腎損害的原因后，應用造影劑48～72 h 內血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平較基線增加0.5 mg/dL（44.2 μmol/L）或相對值升高25%，就認定為CIN［3-4］。通常情況下，CIN 約占所有急性腎損傷患者的7%，在高危因素的患者中CIN 發病率明顯增高［5］。目前，水化療法被認為是預防和治療CIN的最有效方法［6］，然而標準的水化治療是否能足夠降低CIN的發生仍未有一個明確答案。此外，標準的水化治療可能會增加高危患者發生心衰、心律失常和短期死亡的風險［7］。尼可地爾屬于硝酸鹽類藥物，是一種三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）敏感的鉀離子通道激動劑，同時，尼可地爾具有類硝酸鹽效應，可起到松弛血管平滑肌的作用，目前在冠心病藥物治療方面應用極為廣泛［8］。本研究探討在水化治療的基礎上加用尼可地爾對冠心病患者經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術后腎功能、CIN 發生率的影響，并觀察其臨床嚴重不良心血管事件的發生情況，現報道如下。

資料與方法

1.臨床資料

選取2022年1月至2023年4月在徐州醫科大學附屬徐州市立醫院心血管內科行PCI術治療的200例冠心病患者，隨機分為對照組和尼可地爾組，每組100 例。⑴納入標準：①自愿參加本研究，詳細了解研究流程及可能不良反應，對本研究無疑問；②年齡范圍30～80 歲；③臨床診斷為冠心病，并接受行PCI 術。⑵排除標準：①既往有尼可地爾、對比劑過敏史；②血糖、血壓控制不平穩者；③血流動力學不穩定者；④術前存在腎功能不全者。兩組患者的臨床資料比較，差異均無統計意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組行經皮冠狀動脈介入術治療的冠心病患者一般資料比較

所有入組患者簽署知情同意書，本研究獲得徐州醫科大學附屬徐州市立醫院倫理委員會批準，批準文件編號：xyyll［2021］026號。

2.方法

統一使用碘造影劑為碘克沙醇（晴立達，100 ml∶37 g）。用法、用量：依據手術醫師決定，對比劑最大量不超過5 ml×體質量（kg）/血肌酐（mg/dl）。對照組：給予水化方案，術前12 h 開始口服補液，術后生理鹽水1 ml/（kg·h）行水化治療6 h，連續靜脈注射。尼可地爾組：在水化方案基礎上，術前3 d 加用尼可地爾（西安漢豐藥業有限責任公司，國藥準字：H61022860，規格：5 mg），5 mg，口服，每天3 次。兩組患者術后均鼓勵多飲水。患者術前和術后第24～48 h空腹留取血標本，在本院檢驗科測定。

3.觀察指標

⑴比較兩組患者術前基線指標，如年齡、總膽固醇水平、左室射血分數、對比劑用量、血紅蛋白水平、性別比、高血壓病、糖尿病及術前用藥等。⑵比較兩組患者術前、術后24～48 h血清Scr、血清胱抑素（cystatin C，CysC）、腎小球濾過率（estimated Glomerular Filter Rate，eGFR）指標變化。根據簡化的腎臟病飲食調整研究公式（MDRD 公式）推算eGFR，即eGFR［ml/（min·1.73 m2）］=186×Scr（mg/dl）-1.154×年齡-0.203×（0.742 女性）［9］。⑶比較兩組患者CIN 發生率及嚴重的心血管不良事件（血運重建、心肌梗死、肺水腫、猝死等）。

4.統計學方法

應用SPSS 26.0 軟件進行處理。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間應用獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗；計數資料采用率（%）表示，應用χ2檢驗或Fisher確切概率。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者腎功能相關指標比較

術前，兩組腎功能水平差異無統計學意義（P＞0.05）；術后對照組患者血清Scr、CysC、eGFR 與術前相比，差異均有統計學意義（均P＜0.05），尼可地爾組各指標與術前相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后，尼可地爾組的血清Scr、CysC 低于對照組，eGFR 高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組行經皮冠狀動脈介入術治療的冠心病患者術前術后腎功能指標比較（± s）

表2 兩組行經皮冠狀動脈介入術治療的冠心病患者術前術后腎功能指標比較（± s）

注：對照組采用水化方案，尼可地爾組采用尼可地爾聯合水化方案。與本組治療前比較，aP＜0.05

2.兩組患者CIN發生率比較

200 例患者中，發生17 例（8.5%）CIN，其中尼可地爾組4例（4.0%），對照組13例（13.0%）發生CIN，兩組CIN的發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.11，P＜0.05）。

3.不良事件

整個研究期間，兩組患者均未觀察到嚴重的心臟不良事件（血運重建、心肌梗死、肺水腫、猝死等）。

討論

隨著醫學影像技術的發展，對比劑的應用日益廣泛，對比劑誘發的腎病已成為導致醫源性腎損傷的主要原因［10］。根據目前的定義，CIN 的發病率在具有腎病風險因素的高危人群中，發病率高達25%～50%［11］。CIN 會延長患者的住院時間、增加醫療費用，在高?；颊咧?，增加了其病死率［12］。CIN 的確切機制目前尚不完全清楚。多項研究表明，對比劑的直接腎毒性作用、氧化應激、血液動力學變化、細胞凋亡、免疫/炎癥和表觀遺傳調控可能參與了CIN 的形成過程［13-14］。

目前，對于CIN 的防治主要是采用低滲及等滲對比劑，盡量減少對比劑使用，及圍手術期應用水化治療等方案［15］。但標準的水化方案對部分患者可能會誘發心衰、心律失常等并發癥的發生，患者的舒適感較差。本研究采用口服和靜脈相結合水化療法，同樣取得了一定的療效。本研究中，200 例患者發生17 例CIN，發生率為8.5%，其中尼可地爾組4 例，對照組13 例，未有出現水化誘發心衰加重及嚴重心律失常等并發癥，考慮本研究中高危CIN 患者相對比例偏低，對每例患者進行口服聯合靜脈相結合的水化治療方案及使用非離子型低滲對比劑碘帕醇有關。本研究結果顯示術前兩組腎功能水平差異無統計意義；術后尼可地爾組的血清Scr、CysC 低于對照組，eGFR 高于對照組，差異均有統計學意義；對照組患者術后血清Scr、CysC、eGFR 與術前相比，差異均有統計學意義；尼可地爾組術后血清Scr、CysC、eGFR與術前相比，差異均無統計學意義。其結果提示，尼可地爾在改善腎功能方面有一定積極作用。既往的研究結果顯示，尼可地爾是一種ATP敏感的鉀通道開放劑，可擴張冠狀動脈，改善微血管循環，目前，廣泛用于治療各種類型的心絞痛和心力衰竭［16-17］，以及預防和治療PCI治療過程中出現的慢血流和無復流現象［18］。有研究報道，腎臟與心臟在某些方面是相似的，ATP 敏感的鉀通道活性通過阻止活性氧的形成來改善大鼠模型的腎缺血再灌注損傷［19］。尼可地爾可能會通過提高腎臟微血管、腎小管旁的血流量來進行腎臟保護［20］。尼可地爾可降低缺血再灌注損傷腎臟中的β 2-微球蛋白水平，通過降低活性氧的形成來抑制腎小管損傷和腎間質纖維化，還可誘導一氧化氮的生成，并導致一氧化氮合酶的表達上調來保護腎臟功能［21-22］。本研究證實在水化的基礎上使用尼可地爾，可改善患者的腎功能，對CIN起到一定的預防作用，兩組患者均未觀察到嚴重的心血管不良事件的發生。

綜上所述，尼可地爾聯合水化治療方案在一定程度上能減少PCI 術后對比劑相關的腎損傷，降低CIN 的發生率，且無嚴重心血管不良事件的發生，值得在臨床中推廣。但本研究屬于單中心、小樣本研究，需要較大規模的多中心、雙盲研究來進一步證實。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明何海燕：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費；蘆菲：采集數據，支持性貢獻