下肢成角短縮畸形Taylor空間外固定架術后加速康復護理應用效果分析

金薇,傅剛,代少君

(北京積水潭醫院小兒骨科,北京 100035)

兒童下肢肢體的短縮和成角畸形可繼發于先天異常,如腓側半肢畸形或Blount病,或創傷、感染和腫瘤所導致的長骨骨骺生長停止[1]。傳統方法矯正兒童下肢成角短縮畸形主要采用一期鋼板矯正成角畸形,二期對短縮患肢進行延長,治療周期長、創傷大,反復多次手術給患兒及家屬生理和心理造成很大傷害,且術后短期時間內很難進行功能鍛煉。Taylor空間外固定架是Ilizarov外架改良升級版,是一種結合電子計算機軟件應用的新型外固定支架。其在Ilizarov技術的基礎上結合特定的計算機程序[3],可同時矯正多個平面的移位、成角、短縮或旋轉等畸形。Taylor空間外固定架以其獨特的三維空間結構,較強的穩定性及抗軸向承載力[4],釋放膝關節周圍韌帶的阻擋,患者可更早的進行康復訓練。自2018年北京積水潭醫院采用Taylor空間外固定架治療下肢成角短縮畸形,回顧性分析其臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年9月采用Taylor空間外固定架治療的26例下肢成角短縮畸形患兒為試驗組,男6例,女20例;年齡9～17歲,平均(13.0±2.0)歲;均選取單側,左側11例,右側15例。選取2016年8月至2018年7月采用傳統方法治療的23例下肢成角短縮畸形患兒為對照組,男6例,女17例;年齡10～16歲,平均(13.0±1.9)歲;左側11例,右側12例。

1.2 治療方法

1.2.1 Taylor外固定架法 術前在X線片上測量股骨遠端外側角和脛骨近端內側角的度數,把測量的數據輸入計算機特定軟件,確定最終要調整的成角度數及延長的長度。

患者平臥位,透視下取股骨遠端平行關節面1根橄欖針固定,安裝遠端環。組裝Taylor外固定架,股骨近端環以3枚shanz針交叉固定截骨近端股骨,股骨遠端環以2枚shanz針交叉固定截骨遠端股骨,股骨前外側切口,逐層切開,于股骨髁上斜行截骨。

1.2.2 傳統方法 一期手術:膝關節處置入“八”字鋼板矯正成角畸形;二期手術:應用外固定架進行肢體延長,矯正短縮畸形。

1.3 術后護理 (1)一般護理。全麻術后返回病房,去枕平臥6 h,密切觀察患兒生命體征的變化,包括體溫、心率、血壓和呼吸,觀察患肢足趾血運及活動情況,患肢取抬高位,以減輕腫脹,促進患肢末梢的血液循環。(2)針道護理。保持針道處皮膚的清潔與干燥,觀察患肢外固定架針孔處情況,如有滲出及紅、腫、熱、痛等感染癥狀,及時通知醫生給予針道處傷口換藥。(3)疼痛護理。根據疼痛視覺模擬評分評估患肢疼痛程度,及時給予多模式鎮痛措施。多模式鎮痛措施包括心理疏導、物理鎮痛和藥物鎮痛。物理鎮痛可采用改變體位,冰敷等方式。冰敷目的是降低術后患肢軟組織腫脹引起的疼痛,同時采用冰袋冰敷需防止凍傷發生。必要時口服解熱鎮痛藥按需鎮痛。

1.4 康復訓練 康復訓練采取由易到難,以主動訓練為主,輔以被動訓練,循序漸進,持之以恒。對照組術后因需維持膝關節穩定性于術后5 d開始行康復訓練,試驗組術后第1天即可逐步康復訓練。主要康復訓練方法如下:(1)踝泵運動訓練。足趾背伸、跖屈各5～10 s重復運動,術后第1天即可根據患兒的個人情況適當進行此項訓練。通過此種訓練,可以增加下肢靜脈的回流并促進血液循環,有利于術后組織的恢復[5]。(2)股四頭肌肌力訓練。患肢腿部繃緊持續5～10 s后放松為1次,可根據患兒情況進行重復運動。(3)膝關節屈伸訓練。患兒術后第1天情況穩定后可坐起,患肢慢慢垂下床邊,依靠自身重力進行膝關節主動屈曲訓練,根據患兒情況逐漸延長坐起時間;術后第3天開始被動膝關節屈伸訓練,患兒平臥于床上,護士站在患兒患肢一側,一手固定患兒大腿,一手協助患兒進行膝關節屈伸練習,在疼痛可耐受的條件下,逐漸延長訓練次數及時間,由被動到主動,循序漸進。(4)直腿抬高訓練。患兒平臥于床上,患肢足背保持背伸,膝關節保持伸直狀態下抬起下肢,距離床面15～20 cm,維持該位置10～15 s,隨后緩慢放下,休息10 s后重復此動作,在患兒疼痛可耐受的情況下,逐漸延長訓練次數及時間,由被動到主動,循序漸進。

1.5 評價標準 比較兩組并發癥發生率,對比兩組康復進程如平均臥床時間、康復訓練起始時間、平均住院時間等;對比兩組患兒護理滿意度評分,使用本院統一使用的“患者滿意度調查表”。采用膝關節Kolment評定標準評價膝關節功能,優:膝關節完全伸直,屈曲>120 °,無疼痛,下肢縮短<1 cm;良:膝關節完全伸直,屈曲>90 °,無或偶有輕微疼痛,無畸形,下肢縮短<2 cm;可:膝關節活動范圍,膝關節伸<90 °,屈曲>60 °,常有疼痛,外翻畸形<10 °,下肢縮短<3 cm;差:膝關節伸>10°,屈曲<60 °,有持續重度疼痛,外翻畸形>10 °,下肢縮短>3 cm[6]。

2 結 果

試驗組術后疼痛、針道感染發生率低于對照組(見表1),試驗組平均臥床時間、康復訓練起始時間、平均住院時間均明顯低于對照組(見表2),試驗組膝關節功能高于對照組(見表3),護理滿意度高于對照組(見表4),以上比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組術后并發癥發生情況比較

表2 兩組患兒康復進程比較

表3 兩組患兒膝關節功能比較

表4 兩組患兒護理滿意度比較

3 討 論

Taylor空間外固定架,原理基于Stewart-Gough平臺概念[3],主要結構是2個環通過6根可伸縮的桿連接,通過調節桿的長度,1個環相對于另1個環可在任何空間平面改變位置[7]。Taylor空間外固定架主要應用于合并多維畸形的矯正[9],特別是合并明顯旋轉和平移的畸形[10]。Taylor的三維空間結構可在矯正畸形的同時滿足患肢延長的需求。

術后能否早期康復訓練是關節康復的前提和保證[5]。在護理過程中同時指導康復,使治療和康復更加連貫。應用Taylor空間外固定架治療兒童下肢成角短縮畸形,術后第1天護理的同時,即可在床上進行患肢康復訓練,有效防止因長期外固定架固定而出現股四頭肌萎縮、關節活動受限及僵硬,縮短了住院時間。

本研究以臨床護理實踐為基礎,將快速康復理念早期康復訓練引入Taylor空間外固定架術后護理中,促進患兒關節和肌力恢復,緩解了疼痛及不良情緒,減少術后并發癥。本研究中術后康復訓練包括踝泵運動、股四頭肌肌力訓練、膝關節屈伸訓練、直腿抬高訓練。踝泵運動是通過踝關節背伸、屈曲來活動下肢肌群,通過肌肉的收縮從而促進血液回流,改善肌肉攣縮狀態;此外血液的加速回流也緩解了血液高凝狀態,從而減少下肢靜脈血栓等并發癥的發生[11]。股四頭肌是人體最大、最有力的肌肉之一,站立、步行、坐站轉換等動作均需要該肌肉參與。股四頭肌包括股直肌、股外側肌、股內側肌和股中間肌,在下肢運動中起到重要作用,維持髕骨關節的正常對位和穩定,保證下肢運動功能正常。因此,加強股四頭肌等肌肉的等速肌力訓練對恢復患者的肌肉、關節功能有重要意義。但有研究報道,單純股四頭肌肌力訓練只能提高該肌肉的力量,因此本研究結合多個肌群訓練,以提高患兒康復時間[12]。膝關節屈伸功能是膝關節基本活動功能之一,其中屈曲活動障礙較伸直功能影響較小,但屈曲功能如有較大不足,對于日常生活及運動仍有很大影響[13]。本研究將膝關節屈伸訓練融入康復訓練中,可以有效防止肌肉萎縮,關節黏連和僵直,改善患者患肢的血液循環,避免深靜脈血栓的發生,促進膝關節功能的恢復。早期主動直腿抬高訓練可以保持機體神經根發生不間斷的上下移位,加速局部及周圍的血液循環,利于減輕炎性反應,有助于消退周圍的水腫和血腫。此外,直腿抬高訓練有助于患者快速恢復膝關節活動范圍、改善膝周肌張力,進一步促進膝關節功能恢復[14]。

在外固定架治療過程中,因針道護理不當常帶來不必要的并發癥,并影響患者依從性和生活質量,因此指導針道護理尤為關鍵。針道護理頻次應考慮消毒劑的性質及周圍皮膚的情況,過度使用消毒劑可能造成不必要的成本和人力負擔,還會引起皮膚干燥、過敏反應等[15]。若針道周圍皮膚紅腫、有滲液,則應增加針道護理頻次(每1～2 d 1次),一旦針道潔凈干燥,則每周進行1次針道護理。本研究試驗組采用0.9%生理鹽水或0.5%碘伏消毒溶液作為針道消毒劑,觀察患者患肢針道處,如無滲出且清潔,即無需換藥。若針道處出現較多滲出,則需根據滲出液的性質選擇不同的消毒溶液,同時增加換藥頻次,26例患兒均未發生針道感染。

疼痛護理是保證患兒康復訓練效果重要的組成部分[16]。本研究試驗組26例患兒均采用多模式鎮痛措施,23例患兒在術后第1天即開始進行康復訓練,3例患兒因術后第1天疼痛明顯對于康復訓練明顯抗拒,及時進行心理疏導和口服解熱鎮痛藥鎮痛治療,于術后第2天開始進行康復訓練,以保證了康復訓練的效果。

綜上所述,采用Taylor空間外固定架治療兒童下肢成角短縮畸形,一次手術即可同時解決下肢成角、短縮等多種問題,獲得滿意的治療效果,術中精準定位,固定穩定性強,麻醉清醒后即可在床上進行早期康復訓練,對患兒盡早恢復正常的關節活動度,防止廢用性萎縮,明顯改善患兒下肢外觀及行走步態。伴隨早期康復概念的深入,開啟臥床患者早期活動不僅限于踝泵運動,而延伸至下肢所有關節,量化及序貫概念日益增多,今后應深入開展相關研究。