混合痔切除后殘段縫合包埋對環狀混合痔患者的療效和安全性分析

陳濤，林周，歐強，牛秀德，王振宇，歐佳宇

1.江蘇省無錫市惠山區第三人民醫院肛腸科，江蘇無錫 214183；2.江南大學附屬醫院胃腸外科，江蘇無錫 214183；3.江南大學附屬醫院肛腸科，江蘇無錫 214183；4.惠山區人民醫院肛腸科，江蘇無錫214183

痔病作為臨床最為常見的肛腸疾病之一，可根據發病部位差異分為內痔、外痔、混合痔三種類型，其中混合痔指的是內痔和相應部位的外痔血管叢跨齒狀線相互融合成一個整體，以內痔和外痔癥狀同時存在為主要臨床表現，嚴重時可發生環狀痔脫出問題[1]。手術是痔病患者不可或缺的一項重要治療方案，而外剝內扎術則是痔病患者治療中最常用的手術方案之一，有療效明確、操作簡單、費用低廉等多項優勢，但同時也面臨創面疼痛、肛門水腫、術后出血等并發癥威脅，影響治療效果[2]。在后續發展中，有研究以外痔小切口切剝、內痔分段縫扎的方式完成傳統外剝內扎術的操作改良，對減少患者術中及術后出血、減少患者術后創面疼痛等并發癥發生有積極作用[3]。亦有研究將外剝內扎術與痔上黏膜縫扎相結合，通過對患者內痔上黏膜全層的縫扎有效達到減少住院時間、減輕術后疼痛及創緣水腫的目的[4]。本次研究即吸收常規外剝內扎術的改良經驗與聯合經驗，隨機選取2022 年7 月—2023 年7 月無錫市惠山區第三人民醫院收治的120 例環狀混合痔患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院收治的120 例環狀混合痔患者，采用隨機數表法分為觀察組和對照組，每組60 例。對照組中男32 例，女28 例；年齡18～65 歲，平均（45.97±3.89）歲；病程3～10 年，平均（6.92±1.17）年。觀察組中男35 例，女25 例；年齡20～65 歲，平均（45.48±3.65）歲；病程3～10 年，平均（6.87±1.25）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽字同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《痔診斷和治療指南（2010 修訂版）》[5]中混合痔診斷標準；②年齡均≥18 歲，卡氏評分>60 分；③精神智能保持正常，交流功能保持正常。

排除標準：①有肛門手術史、外傷史患者；②伴有炎癥性腸病、其他肛管結直腸相關疾病患者；③伴有嚴重臟器相關、系統功能相關疾病患者；④處妊娠、哺乳等特殊時期患者。

1.3 方法

對照組行常規外剝內扎術治療。患者術前行常規檢查并灌腸處理，持俯臥位并行腰麻方案。術者以止血鉗完成患者病灶痔的鉗夾處理，沿痔核作V 型切口，對痔外靜脈叢至齒線部分行游離操作，游離后將外痔組織提起并以止血鉗完成內痔基底部分的鉗夾，以7 號線完成結扎，剪除殘端組織后觀察縫合點有無滲血跡象，確認沒有后，于患者肛門內行凡士林油紗、塔紗加壓治療。

觀察組以放射狀線型切口完成痔核剝離切除后，將混合痔殘段于創面處包埋并對切口行鎖邊縫合。患者術前處理、體位、麻醉方案等與對照組相同。術者對患者肛門行指法擴肛操作，確認患者病灶部位痔核得到充分顯露。而后以放射狀線型切口將外痔切開，對周邊皮瓣行游離操作并將痔核剝離，以組織鉗將游離后的痔核提起，以痔核基底部為基點行切除操作并直至患者齒狀線上方0.5 cm位置，將患者外括約肌皮下部位、內括約肌下緣部位適當切除。而后術者再次將痔核提起，于內痔上端動脈行4-0 慕絲線橫行縫合結扎，對內痔行8 字縫合，將混合痔剪除后以組織鉗將殘段提起，繼續以4-0 慕絲線行8 字縫合包埋，注意此次縫合中要在原切口內進行且要于原切口內括約肌切斷創面處包埋殘段，包埋處理完成后行肛管鎖邊縫合，游離皮瓣使切口呈放射狀線型，確保引流通暢。最終術者觀察縫合點有無滲血痕跡，確認沒有后于患者肛門內行凡士林油沙、塔紗加壓治療。

1.4 觀察指標

①兩組患者治療效果比較：術后7 d 評估兩組患者治療效果。痊愈：患者痔核徹底切除干凈，外觀保持光滑和平坦，無相關癥狀及體征；有效：患者痔核部分脫落，痔縮小，外觀形態基本正常，相關癥狀及體征明顯改善；無效：患者相關癥狀及體征并無變化[6]。治療總有效率=（痊愈例數+有效例數）/總例數×100%。

②兩組患者康復情況比較：統計兩組患者創面愈合時間及總體住院時間。

③兩組患者術后相關評分比較：包括創面疼痛評分、肛緣水腫評分以及肛門功能評分3 項內容，其中創面疼痛評分以視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）為評估工具，該項評分由無疼痛感至無法忍受的疼痛感評0～10 分，得分越高反映疼痛程度越嚴重；肛緣水腫評分根據水腫范圍占據肛緣面積的比例評0～3 分，得分越高反映肛緣水腫程度越嚴重[7]；肛門功能評分對肛門感覺功能、閉合功能、控便功能各行0～3 分評價，得分越高即顯示功能越差[8]。

④并發癥發生率：計算兩組術后并發癥發生率，包括肛門下墜、肛門狹窄、尿滯留、出血；同時計算3 個月內復發率。

1.5 統計方法

以SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，計量資料符合正態分布，用（±s）表示，用t檢驗；計數資料采用例數（n）和率（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者康復情況比較

觀察組創面愈合時間、總體住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者康復情況比較[（±s），d]

表2 兩組患者康復情況比較[（±s），d]

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值創面愈合時間12.35±2.8715.76±2.936.440＜0.001總體住院時間22.38±3.2626.74±3.766.786＜0.001

2.3 兩組患者術后相關評分比較

觀察組術后1、3 d 的創面VAS 評分、肛緣水腫評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后相關評分比較[（±s），分]

表3 兩組患者術后相關評分比較[（±s），分]

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值創面VAS 評分術后1 d 4.05±0.875.12±0.936.508＜0.001術后3 d 1.41±0.262.69±0.3522.740＜0.001肛緣水腫評分術后1 d 2.05±0.272.88±0.3115.639＜0.001術后3 d 1.06±0.221.87±0.3415.493＜0.001

2.4 兩組患者肛門功能評分比較

觀察組術后7 d 的肛門感覺功能、閉合功能、控便功能評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者肛門功能評分比較[（±s），分]

表4 兩組患者肛門功能評分比較[（±s），分]

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值感覺功能術前2.42±0.352.45±0.320.4900.625術后7 d 0.32±0.060.68±0.1418.308＜0.001閉合功能術前2.71±0.222.68±0.250.6980.487術后7 d 0.38±0.111.02±0.1625.532＜0.001控便功能術前2.02±0.582.05±0.660.2640.792術后7 d 0.36±0.100.97±0.2318.840＜0.001

2.5 兩組患者術后并發癥發生率及復發率比較

兩組患者術后并發癥發生率、3 個月內復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生率及復發率比較

3 討論

痔病在成年人群中的發病率約為4.4%～41.5%，混合痔是痔病的主要類型，約占47.37%[9-10]。痔病的治療包括保守治療（飲食療法、坐浴等）、器械治療（膠圈套扎法、注射治療等）以及手術治療（痔切除術、吻合器痔切除術）等[1]。其中痔切除術是以往痔病治療中最常用的方案，以外剝內扎術為主，是重度痔患者的首選方案和金標準術式[1]。但對環狀混合痔患者而言，此類患者肛墊明顯下移，多伴有黏膜松弛、血栓形成等病理性癥狀，同時患者往往痔核體積較大、數量較多，痔核間自然分界模糊，痔區及肛管范圍較小，因此行外剝內扎術治療時存在著去除多余痔核或肛墊與保留皮橋以減少并發癥之間的矛盾，整體手術效果有待提升[11]。

本次研究針對環狀混合痔患者痔切除術中皮膚切口、痔核切除、殘段處理等操作進行改良，改良后的操作優點在于：①以放射狀線型作切口的情況下能保留足夠的肛管皮膚面積，避免術后肛管狹窄的發生。這一點在皮瓣游離操作中也是如此，在外痔切開后對周邊皮瓣行游離操作并將痔核剝離，能有效提升肛管皮膚的保留面積，同時確保痔核組織切除的徹底性；②對環狀混合痔患者的殘段進行包埋處理，通過殘段填埋切口可有效縮小患者創面面積，從而減少術后愈合時間。在保證殘段包埋牢固的情況下，亦能有效減少患者術后創口出血的可能性。且殘段切口于齒狀線下段進行縫合，能有效避免患者術后肛門墜脹、異物感等并發癥的發生；③對患者外括約肌下部、內括約肌下緣的切除操作，能有效緩解患者術后由于內括約肌痙攣引發的疼痛，減輕區域范圍內肌肉壓力的同時還能有效緩解皮橋水腫問題。以包埋后鎖邊縫合完成肛管皮瓣縫扎操作的目的也是如此，能有效避免皮瓣游離后水腫癥狀的發生。本次結果中觀察組治療有效率93.33%高于對照組（P＜0.05），與李廷江等[12]研究中治療有效率為100%的結果相近；觀察組創面愈合時間、總體住院時間短于對照組（P＜0.05），但兩組患者術后并發癥發生率、3 個月內復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。則說明混合痔切除后殘段縫合包埋對環狀混合痔患者有良好的手術治療效果，能積極縮短患者愈合時間與住院時間，且不會對患者術后并發癥、疾病復發造成不利影響。此外，觀察組術后創面VAS 評分、肛緣水腫評分低于對照組，術后肛門感覺功能、閉合功能、控便功能評分低于對照組（P＜0.05）。與陳濤等[13]研究中行放射狀切口、鎖邊縫合等操作治療環狀混合痔后，對患者肛緣水腫、疼痛程度的觀察結果相近，有效證實殘段縫合包埋對環狀混合痔患者疼痛改善的良好效果。與其它研究相比，洪子夫等[14]研究中贊同作放射線型切口與8 字縫扎操作，黃華等[15]研究中亦贊同對皮橋的保留處理。總體而言，可以有效說明殘段縫合包埋處理相較于常規外剝內扎術操作的改良優勢。

綜上所述，混合痔切除后行殘段縫合包埋處理對提升環狀混合痔手術療效有顯著作用，可促進患者康復、減輕創面疼痛、改善肛緣水腫、提升肛門修復效果，安全性好。