PFNA內固定與人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折的效果對比研究

孫 鑫

（臨沭縣人民醫院骨二科，山東 臨沂，276700）

作為髖部骨折的一種，股骨粗隆間骨折屬于低能量損傷，易發生在老年群體中，尤以高齡人群發病率最高，嚴重影響患者日常生活[1]。保守治療股骨粗隆間骨折高齡患者，由于長期臥床易出現泌尿系統疾病、壓瘡以及肺部感染等，可能導致殘疾或病死。有研究顯示，保守治療的致殘率與致死率約為20%[2]。手術治療可有效緩解患肢疼痛，降低并發癥發生率，改善髖關節功能，幫助骨折愈合，從而進一步降低病死率。目前，手術治療主要分為人工關節置換、內固定兩大類，其中人工股骨頭置換術（AFHR）、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定受到高度關注[3]。PFNA 內固定基于髓內固定系統進行改良，屬于彈性固定，抗旋轉與成角穩定性良好，可使松質骨更加緊密，有效預防股骨頸塌陷及旋轉，保證良好的穩定性[4]。AFHR 無需C 臂機透視，可避免機體受到射線損害，具有較高的固定強度，術后可早期下床活動，關節功能恢復較快[5]。對于身體狀況較好、骨質穩定的患者，可選擇PFNA 內固定，反之可選擇AFHR 治療。兩種術式各有優勢，但臨床對于治療高齡股骨粗隆間骨折的效果仍存有爭議[6]。本研究旨在探討PFNA 和AFHR 在股骨粗隆間骨折高齡患者中的治療作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年1 月臨沭縣人民醫院收治的60 例股骨粗隆間骨折高齡患者，根據手術方式分為PFNA組和AFHR 組，每組30 例。PFNA 組男17 例，女13 例；年齡70～85 歲，平均年齡（76.42±3.34）歲；Evans-Jensen 分型：Ⅰ型1 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型13 例。AFHR 組男16 例，女14 例；年齡71～84 歲，平均年齡（76.28±3.21）歲；Evans-Jensen 分型：Ⅰ型2 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型13 例。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。患者及其家屬簽署知情同意書并參與研究。本研究獲得臨沭縣人民醫院醫學倫理委員會許可。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合高齡股骨粗隆間骨折的診斷標準[5]；②經CT、X 線檢查確診；③單側骨折；④臨床資料完整，術后完成隨訪。

排除標準：①嚴重老年癡呆；②有精神障礙；③存在骨類疾病，如骨密度異常、骨質疏松等；④病理性骨折；⑤多發骨折；⑥臨床資料不全。

1.3 方法

所有患者入院后行常規檢查，聯合麻醉科、ICU 室、相關內科完善術前評估，制訂手術方案，耐受者盡快手術，選擇椎管內麻醉或全身麻醉。兩組患者術后均常規應用3 d 抗生素，對患者實施為期1 年的隨訪，統計分析患者的Harris 評分。PFNA 組患者術中采用主釘長度為240 mm,而AFHR 組患者采用主釘長度則為170 mm。

PFNA 組患者接受PFNA 內固定治療：即擺放仰臥、患側肢體內收10°～15°體位,在C 型臂X 線透視機輔助下進行牽引復位。大粗隆頂點上方作2 cm 縱行切口，切口向近端延長4.0～4.5 cm。大粗隆頂點插入導針，透視觀察導針位于髓腔，繼而放置合適的PFNA 主釘于近端髓腔內，調整主釘方向，確保骨折復位良好。將導針打入股骨頸內，繼續擴髓，打入合適長度的螺旋刀片，將遠端鎖定螺釘植入，擰上尾帽。確保關節活動度良好，透視觀察復位滿意后，術區反復沖洗，留置引流管，縫合。

AFHR 組患者接受AFHR 治療：取側臥位，后外側入路，作10～15 cm 弧形切口，鈍性分離軟組織，切開關節囊，暴露股骨頸，取出股骨頭，使大、小粗隆復位，克氏針、張力帶固定。采用髓腔銼擴髓，調制骨水泥，填入股骨髓腔，選擇合適的生物型假體，保持前傾15 °左右，明確股骨頸長度，對取出的股骨頭直徑進行測量，根據測量直徑安置雙側股骨頭假體，確定骨及關節穩定性良好。術區反復沖洗，留置引流管，縫合。

1.4 觀察指標

兩組患者手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后住院時間等圍術期指標比較。

比較兩組患者術前、術后1 個月、3 個月、6 個月、1 年的髖關節功能Harris 評分[6]，指標包括疼痛、畸形功能、運動范圍，評估患者髖關節功能恢復情況，總分100 分，≥90 分為優，80～89 分為良好，70～79 分為中等，<70 分為差。

比較兩組患者術后1 年內并發癥發生情況，包括深靜脈血栓、壓瘡、肺部感染、髖關節脫位等。并發癥發生率=（深靜脈血栓+壓瘡+肺部感染+髖關節脫位）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

PFNA 組手術時間短于AFHR 組，術中出血量顯著少于AFHR 組，術后下床活動時間、術后住院時間顯著長于AFHR組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較 （±s）

表1 兩組患者圍術期指標比較 （±s）

術后住院時間（d）PFNA 組 30 63.81±4.63 131.42±21.48 18.42±2.24 21.86±3.04 AFHR 組 30 75.22±5.58 294.52±34.67 5.31±1.28 14.20±2.61 t 8.619 21.904 27.833 10.471 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001組別 例數 手術時間（min）術中出血量（mL）術后下床活動時間（d）

2.2 兩組患者Harris 評分比較

術前PFNA 組Harris 評分與AFHR 組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；PFNA 組與AFHR 組術后1 個月、3 個月、6 個月、1 年的Harris 評分顯著高于術前（P<0.05），且PFNA組術后1 個月、3 個月、6 個月的Harris 評分顯著低于AFHR組，差異有統計學意義（P<0.05），術后1 年PFNA 組的Harris評分與PFNA 組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者術后Harris 評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者術后Harris 評分比較 （±s，分）

注：與同組術前比較，*P<0.05

組別 例數 術前 術后1 個月術后3 個月術后6 個月 術后1 年PFNA 組 30 38.64±4.81 45.52±5.23* 62.44±5.04* 76.33±3.37* 85.31±3.24*AFHR 組 30 38.22±4.67 71.48±3.54* 76.83±3.26* 83.51±2.89* 86.44±3.43*t 0.396 25.998 25.699 10.229 1.515 P 0.693 0.001 0.001 0.001 0.134

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

PFNA 組與AFHR 組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較 [n（%）]

3 討論

外科手術治療股骨粗隆間骨折，有人工關節置換、內固定兩大類[7-8]。PFNA 內固定的優點如下：①手術操作簡單，無需鉆孔，手術時間短，出血少，可有效控制術中風險。②PFNA 內固定屬微創手術，可保護周圍軟組織，避免受損，減少術中出血，加快骨折愈合，促進術后康復[9-10]。③生物力學優勢，螺旋刀片可自動鎖定，操作簡單，穩定性良好，在治療骨質疏松的不穩定骨折中具有優勢。AFHR 的優點如下：①可以行早期下床負重活動，從而降低臥床相關并發癥發生率。②可以防止高齡患者因長期臥床而導致的骨質疏松。③可以避免內固定失敗、髖關節內翻畸形，同時有效預防長期固定導致發生并發癥[11-12]。④可有效降低骨折不愈合、內固定松動、斷裂的發生風險。

李旻等[13]研究發現，PFNA 內固定手術時間短、出血量少，AFHR 術后下地負重與術后住院時間短，但在并發癥發生情況與髖關節功能恢復方面兩者無差異。牛海平等[5]研究證實，短期內行AFHR 治療的患者Harris 評分與日常生活能力評分恢復更快，但術后1 年與PFNA 內固定無差異。由上可知，PFNA 內固定與AFHR 各有優缺點，但均有良好的療效。本研究結果顯示，PFNA 組手術時間短于AFHR 組，術中出血量顯著少于AFHR 組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示PFNA 內固定手術時間短，術中出血少。可能是PFNA 內固定符合微創理念，操作方便，切口小，可降低對骨膜與血供的破壞，進而減少出血。與PFNA 內固定相比，AFHR 確實具有創傷大、出血多的缺點。對股骨粗隆間骨折高齡患者采取AFHR 治療，擴髓時可能引起股骨上段、股骨粗隆下的骨折，導致手術難度提高，出血量增加，使手術時間延長，甚至可能導致術后假體松動、下沉等[14-15]。故AFHR 術中擴髓前，需在粗隆間骨折線下方環繞股骨捆扎鋼絲，強化股骨上段強度。本研究結果顯示，PFNA 組術后下床活動時間、術后住院時間顯著長于AFHR 組，兩組術后1 個月、3 個月、6 個月、1 年的Harris 評分顯著高于術前，但PFNA 組術后1 個月、3 個月、6 個月的Harris 評分顯著低于AFHR 組，差異有統計學意義（P<0.05），術后1 年Harris 評分與PFNA 組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示相較于PFNA 內固定，AFHR可更早地進行下床負重活動，術后臥床時間短，關節功能恢復快，可盡早出院。可能是在AFHR 治療中，骨水泥機械穩定性良好，無需等待骨折愈合即可下床活動，有助于促進髖關節功能恢復。但兩組患者術后1 年的髖關節功能恢復情況一致，可能是短時間內AFHR 組即可下床活動，髖關節功能恢復較快，但隨著PFNA 組患者的下床活動，其髖關節功能也逐漸恢復，進而在術后1 年兩者的髖關節功能恢復情況相差無幾。有研究顯示，AFHR 能提供早期穩定的關節活動，可盡早下床負重，避免了髖內翻的發生，同時有效預防因長期臥床而引發的全身性并發癥[3，16]。但在本研究中，PFNA 組與AFHR 組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示兩種手術均有較高的安全性，并發癥發生率均較低。可能是在圍術期制訂了具有針對性、個體化的護理，同時重視對合并相關內科疾病的治療，進而保證手術安全，改善患者預后。PFNA 內固定與AFHR 均有較好的療效，PFNA 內固定手術時間短、術中出血少，對患者的創傷更小；AFHR 則可以更早地下床活動，短期內髖關節功能恢復快，但長期效果與PFNA 內固定相近[17-18]。本研究尚有一定不足，樣本量較小，隨訪時間較短，在往后的研究中，需擴大取樣的范圍與數量，優化檢查手段，延長隨訪時間，從而為臨床治療高齡股骨粗隆間骨折提供科學、客觀的依據。

綜上所述，在對股骨粗隆間骨折高齡患者的治療中，PFNA 與AFHR 兩種手術各有優缺點，均具有良好的療效，并發癥較少，安全性高，臨床手術選擇可視情況而定，以減輕患者痛苦，促進患者康復。