LC聯合腹腔鏡下膽總管切開取石術治療膽總管結石伴急性膽管炎合并膽囊結石的臨床療效觀察

李春林, 盧建利

(1.成都大學附屬醫院肝膽胰脾外科, 四川 成都 610081 2.三六三醫院肝膽胰外科, 四川 成都 610000)

膽囊結石、膽總管結石、急性膽管炎均是臨床常見的膽道良性病變,常伴隨發生,引起腹痛、寒戰高熱和黃疸等典型的Charcot三聯征。如不及時治療,病情可迅速發展,引起急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎、感染性休克、多器官功能障礙等嚴重后果,甚至可導致患者死亡[1]。傳統的開腹手術創傷較大、術后恢復時間較長,而且長時間放置T管可能引起消化功能失調、內環境紊亂等并發癥,給患者造成較大的痛苦[2]。近年來隨著微創理念的普及,腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)手術、鏡下膽總管切開取石術在膽囊結石、膽總管結石伴急性膽管炎的治療中發揮越來越重要的作用,具有創傷小、恢復快、對胃腸功能影響少等優點[3]。但術中采取一期縫合還是T管引流,仍存在著一定的爭議。本研究探討LC手術+膽總管切開取石術中采取一期縫合與T管引流治療膽囊結石、膽總管結石伴急性膽管炎的效果差異。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院肝膽外科確診且具有明確手術指征的患者118例膽囊結石、膽總管結石伴急性膽管炎患者進行臨床研究,所有患者均在我院實施手術,采用統計學軟件產生的隨機數字表,依據簡單隨機方法將其分為A組、B組,每組各含59例患者;對兩組的各項基礎資料比較分析,具有較好的可比性和均衡性(P>0.05),見表1。納入標準:①患者具有明確的上腹部疼痛史,伴或不伴黃疸、發熱,疼痛向右肩部放射;②膽囊結石、膽總管結石伴急性膽管炎診斷標準參考《肝膽管結石病診斷治療指南》[4]中的標準,經磁共振胰膽管成像檢查、超聲檢查確診發現膽囊及膽總管結石;③患者年齡范圍19～75歲;④術前肝功能檢查,Child-pugh分級為A級、B級;⑤本研究符合醫學倫理的基本要求,手術前與患者家屬簽署手術知情同意書。排除標準:①惡性腫瘤患者;②凝血功能檢查異常、造血功能異常、嚴重貧血病史;③長期服用糖皮質激素、免疫抑制劑的患者;④患者伴有嚴重的心血管系統、肺部基礎疾病;⑤既往具有開腹手術史,無法接受腹腔鏡手術;⑥伴有Mirizzi綜合征的患者。

表1 兩組患者的基礎資料對比

1.2手術方法:兩組患者均接受LC手術、膽總管切開取石術治療,術前禁食禁水8h,行氣管插管全身麻醉,麻醉起效后建立CO2氣腹,氣腹壓12～14mmHg,采用四孔法術式。置入腹腔鏡探查膽囊三角,鏡下分離膽總管、膽囊管、肝總管。以可吸收夾夾閉膽囊管,Hem-o-lok夾夾閉膽囊動脈。游離膽總管前壁腹膜組織,于膽總管前壁作一約1cm的縱行切口,置入電子膽道鏡探查,使用套石籃取凈結石。A組患者采用LC手術+膽總管切開取石術聯合一期縫合治療,采用5-0 PDSⅡ可吸收縫線,連續縫合膽總管切口,干紗布輕壓切口,確認無膽漏后切口噴涂腹腔鏡型生物蛋白膠,反復沖洗腹腔,確認無出血、膽漏后放置腹腔引流管。B組患者采用LC手術+膽總管切開取石術聯合T管引流治療,安置22F或24F T管,使用3-0或4-0可吸收縫線間斷縫合固定,確認無膽漏后放置腹腔引流管引流。

1.3觀察指標及檢查方法:對比兩組患者的手術過程指標(手術時間、術后首次肛門排氣時間、手術出血量、住院時間)、手術前后血清C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、(白細胞介素-1β(Interleukin-1 β,IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor- α,TNF-α)等炎癥因子、丙氨酸氨基轉移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、天門冬氨酸氨基轉移酶(Aspartate aminotransferase,AST)等肝功能指標、電解質(血清Na+、K+)水平的變化,手術并發癥的發生率差異。于手術前、術后24h、48h等三個節點抽取患者靜脈血標本8mL,分裝于2支采血管。一支于4℃靜置30min后離心處理,轉速設置為3000r/min,時長設置為10min。取血清采用酶聯免疫吸附法檢測炎癥因子IL-1β、CRP、TNF-α,試劑盒廠家:上海臻科生物科技有限公司。儀器為酶標儀(深圳邁瑞醫療電子有限公司,型號RT-96A)。一支采用日本日立株式會社7600型全自動生化分析儀檢測肝功能ALT、AST、TBIL及電解質Na+、K+。

2 結 果

2.1兩組患者的手術過程及術后恢復情況對比:兩組患者的手術過程指標、術后恢復情況分別進行對比分析,A組患者的手術時間短于B組且差異具有顯著性(P<0.05);統計分析兩組患者的手術出血量、術后首次肛門排氣時間、住院時間,結果A組與B組之間差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者手術過程及術后恢復情況對比

2.2兩組患者血清炎癥因子水平比較:A組和B組患者術前的IL-1β、TNF-α、CRP比較,差異均無統計學意義(P>0.05);A組和B組患者的IL-1β、TNF-α組間效應、時間效應、交互效應均具有統計學意義(P<0.05),A組和B組患者的CRP時間效應具有統計學意義(P<0.05);進一步對兩組的IL-1β、TNF-α進行兩兩比較,兩組患者各項炎癥指標進行組間比較,術后24hA組和B組患者的IL-1β、TNF-α水平對比,差異無統計學意義(P>0.05);術后48h,A組患者的IL-1β、TNF-α測定值低于B組且兩組之間差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者手術過程及術后恢復情況對比

2.3兩組患者肝功能指標手術前后變化分析:術前兩組患者的ALT、TBIL、AST比較,差異均無統計學意義(P>0.05);A組和B組患者的ALT、TBIL、AST組間效應、交互效應均無統計學意義(P>0.05),A組和B組患者的ALT、TBIL、AST時間效應具有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者肝功能指標手術前后變化分析

2.4兩組患者血電解質水平比較:兩組患者術前的Na+、K+比較,差異無統計學意義(P>0.05)A組和B組患者的Na+、K+組間效應、交互效應均無統計學意義(P>0.05),A組和B組患者的Na+、K+時間效應具有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者血電解質水平比較

2.5兩組患者手術并發癥率比較:A組的并發癥率為3.39%,B組患者的并發癥率為8.47%,兩組患者差異無統計學意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組患者手術并發癥率比較情況n(%)

3 討 論

腹腔腔鏡下膽囊切除術聯合膽總管切開取石是目前臨床治療膽總管結石伴急性膽管炎合并膽囊結石的經典微創手術方式,與傳統開腹手術相比,可大大減輕患者的痛苦,目前已在多數醫院開展[5]。一期縫合或放置T管均是比較常用的術中膽管處理方法,其中膽管一期縫合具有創傷小、恢復快的優點,不用留置T管,給患者造成的痛苦較輕微,但可增加膽漏、膽管結石殘留、膽道狹窄等風險[6]。放置T管可對膽道產生支撐作用,有利于術后膽管內殘余結石排出,減輕膽管內壓力,促進切口愈合,但會給患者帶來痛苦和并發癥。目前一期縫合、放置T管在臨床工作中均有所應用,本研究比較二者在療效和并發癥方面的差異。

本研究發現,采用一期縫合治療者的手術時間短于采用放置T管治療者;兩組患者的出血量、術后肛門排氣時間、住院時間相仿。這一結果提示,LC手術+膽總管切開取石術聯合一期縫合可縮短手術時間。這是由于一期縫合時只需采用5-0 PDSⅡ可吸收縫線連續縫合膽總管切口,操作步驟相對簡單,用時較少。而放置T管需將一端放置于膽總管內,另一端從腹壁戳口拖出體外連接引流袋,并使用3-0或4-0可吸收縫線間斷縫合固定,操作相對繁瑣,因此手術時間更長[7]。

盡管腹腔鏡手術的創傷已大大降低,但仍不可避免地引起患者機體組織損傷和炎癥反應。而膽道疾病本身也可導致機體處于炎癥狀態。IL-1β是經典的促炎因子,由活化的巨噬細胞分泌,可誘導環氧合酶-2,介導炎癥反應[8]。CRP是敏感的炎癥指標,在炎癥反應早期即可升高[9]。TNF-α可促進其他炎癥細胞因子的合成而引起炎癥反應擴大。而嚴重的炎癥反應不利于創口愈合,可導致康復延遲。本研究發現,兩組術前和術后24h的IL-1β、CRP、TNF-α水平相仿;術后48h時采用一期縫合治療者的IL-1β、TNF-α測定值低于采用放置T管治療者。這一結果提示,LC手術、膽總管切開取石術聯合一期縫合引起的術后炎癥性損傷更輕微。這是由于一期縫合后切口逐漸愈合,炎癥反應逐漸減輕。而放置T管后,T管作為一種異物,可對局部產生較長時間的刺激,引起持續的炎癥反應。

手術操作可能對肝功能造成一定的損傷,而肝功能異常、長時間禁食、手術創傷等均可導致電解質紊亂[10]。本研究通過檢測兩組術后肝功能及電解質指標發現,術前兩組患者的肝功能指標相仿;A組和B組患者的ALT、TBIL、AST組間效應、交互效應均無統計學意義,A組和B組患者的ALT、TBIL、AST時間效應具有統計學意義。兩組患者術前的Na+、K+比較,差異無統計學意義。A組和B組患者的Na+、K+組間效應、交互效應均無統計學意義,A組和B組患者的Na+、K+時間效應差異具有統計學意義。這一結果提示,LC手術+膽總管切開取石術聯合一期縫合比LC手術+膽總管切開取石術聯合T管引流術后肝功能和電解質可更早恢復。這一結果提示,兩種處理方法對肝功能的影響程度相仿。

有研究認為,長期留置T管可增加消化不良、電解質紊亂、竇道不愈合、切口感染、膽汁性腹膜炎等并發癥風險。本研究發現,采用一期縫合治療者的并發癥率雖然絕對值低于采用放置T管治療者,但兩組無統計學差異。這可能與本研究樣本量較少(每組僅五十余例)產生的偏倚有關。今后應積累大樣本研究進一步探討一期縫合治療在減少并發癥方面是否更具優勢。

綜上所述,LC手術+膽總管切開取石術聯合一期縫合與LC手術+膽總管切開取石術聯合T管引流治療膽囊結石、膽總管結石伴急性膽管炎患者的效果差異不大,但是前者具有手術時間更短,術后炎癥反應程度更低的優勢,因此,對于適合的患者,應大力推廣這一術式,以利更多患者加速康復。