非擴髓型交鎖髓內釘在脛骨骨折治療中的應用效果分析

信遠 任海東 吳學業

脛骨為長管狀骨中易骨折的位置, 在全身骨折中占14%, 在創傷骨科中是一種常見性疾病, 由于脛骨中斷、中下段骨折后骨折遠端血運不佳, 易出現骨折延遲或不愈［1］。脛骨骨折愈合期需半年時間, 內固定一般鋼板患肢長期內難以負重, 患肢肌肉易萎縮, 關節會出現僵硬［2］。交鎖髓內釘治療脛骨骨折時, 對患者創傷小, 且固定較穩固, 患者可以更早活動, 應用廣泛。 脛骨骨髓內釘是否選擴髓目前并無定論。有學者認為, 擴髓后主釘和髓腔接觸面積較大, 建議選直徑較大的主釘, 更加穩固［3］。擴髓后出現的碎屑與骨折斷端自體植骨接近, 有助于生成新骨。但是也有學者認為, 擴髓會損壞髓內血供, 骨折不利于骨愈合；同時不擴髓也可以避免脂肪栓塞形成,擴髓期間出現的高熱會對髓腔血供造成破壞, 而不擴髓可減少并發癥的發生［4］。為此, 選取本院52 例脛骨骨折患者作為研究對象, 分析非擴髓型交鎖髓內釘的應用效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院52 例脛骨骨折患者資料(2019 年10 月～2022 年6 月), 以隨機數字表法分為兩組, 各 26 例。對照組男女比例為16∶10；年齡20～69 歲, 平均年齡(43.91±8.37)歲。觀察組男女比例為15∶11；年齡20～69 歲, 平均年齡(43.33±9.00)歲。兩組一般資料比較無差異意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標準：①急性單側脛骨骨折；②脛骨中1/3 或遠端1/3 骨折, 骨折部位距踝關節平面≥5 cm；③能夠用不擴髓型交鎖髓內釘固定。排除標準：①近1/3 脛骨骨骨折；②骨不連或病理性骨折；③嚴重開放性骨折；④骨折涉及踝關節；⑤病情嚴重伴有其他疾病。

1.2 方法 對照組采用擴髓型交鎖髓內釘治療。麻醉后為患者取仰臥位, 于脛骨結節的上方做縱向切口, 分開髕韌帶后擴口, 牽引骨折復位, 置入髓內釘。

觀察組采用非擴髓型交鎖髓內釘治療。①脛骨平臺開孔 ：硬外麻醉, 平臥位, 大腿上止血帶, 將患肢屈膝屈髖。于脛骨結節上方做縱向切口, 切開皮膚分離,自正中銳性切開髕韌帶, 向兩側牽開, 露出脛骨平臺前端。交叉韌帶脛骨止點前方約 0.8 cm 處鉆孔, 逐漸擴大, 孔徑大小與髓內釘直徑靠近。②將髓內釘插入：按照術前檢查結果, 選擇合適的帶孔髓內釘, 沿脛骨髓腔朝脛骨平臺開孔位置打進。髓內釘靠近骨折平面時,從骨折較遠處復位, 為成功復位可在骨折端取一小切口, 持續向骨折遠處髓腔將髓內釘打入, 拉近髓內釘尾與脛骨遠端骺端距離。③安裝鎖釘：鎖釘瞄準系統是由多個部分組成, 如：遠處與近處鎖釘定位器, 脛骨正前方安置定位導桿, 在其內側裝置遠端鎖定定位裝置,根據髓內釘直徑控制導桿位置, 避免定位導桿矢狀面晃動, 確定瞄準器鎖釘套管正對髓內釘釘孔。順著鎖釘套管從內向外對骨折鉆孔。使鉆頭穿過釘孔, 明確C- 臂 X 光機透視后在遠處安裝兩枚鎖釘。若是短斜或橫斷型骨折, 朝最近方向牽拉髓內釘, 并向骨折兩端加壓, 必要時朝遠端推入髓內釘, 適當分離骨折端以方便植骨。④術后處理 ：術后,使用抗生素 24～48 h。若患者狀況較好,無其他損傷時, 術后第三天即可下床活動, 無需其他外固定。定期做好康復檢查, 發現由于應力遮擋影響骨折正常生長, 半年后拆除一端鎖釘, 實現動力化處理, 促進骨折端愈合。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術后恢復情況評分以及治療前后的運動功能、Barthel 指數、SF-36 評分。術后恢復情況評分包括患處疼痛、關節彎曲、下地行走評分, 共10 分, 分數與患者恢復狀況呈反比。患者運動功能評分、Barthel 指數量表評分總分均為100 分, 分值與患者運動功能、日常生活能力呈正比。采用SF-36 評估患者生活質量, 共8 個方向,均為100 分, 分值與生活質量呈正相關。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0 軟件統計處理數據。計量資料以(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況評分比較 觀察組患處疼痛評分(1.24±0.24) 分、關節彎曲評分(1.13±0.11)分、下地行走評分(1.35±0.29)分均低于對照組的(2.35±0.49)、(2.90±0.41)、(2.36±0.64)分(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術后恢復情況評分比較( ±s, 分)

表1 兩組術后恢復情況評分比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 患處疼痛評分 關節彎曲評分 下地行走評分觀察組 26 1.24±0.24a 1.13±0.11a 1.35±0.29a對照組 26 2.35±0.49 2.90±0.41 2.36±0.64 t 10.373 21.261 7.330 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組者治療前后運動功能、Barthel 指數評分比較 治療前, 兩組運動功能、Barthel 指數評分比較無顯著差異(P＞0.05)；治療后, 觀察組運動功能評分(88.25±6.16)分、Barthel 指數評分(88.66±3.23)分均高于對照組的(81.82±4.59)、(80.85±2.68)分(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后運動功能、Barthel 指數評分比較( ±s, 分)

表2 兩組治療前后運動功能、Barthel 指數評分比較( ±s, 分)

注：與對照組治療后比較, aP＜0.05

組別 例數 運動功能評分 Barthel 指數評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 26 55.72±5.68 88.25±6.16a 60.23±2.58 88.66±3.23a對照組 26 55.66±5.76 81.82±4.59 60.19±2.68 80.85±2.68 t 0.038 4.268 0.055 9.488 P 0.970 0.000 0.956 0.000

2.3 兩組治療前后SF-36 評分比較 治療前, 兩組生理功能、軀體角色、機體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感角色、心理健康評分比較無顯著差異(P＞0.05)；治療后, 觀察組生理功能評分(88.62±9.59)分、軀體角色評分(88.58±9.62)分、機體疼痛評分(89.68±9.51)分、一般健康評分(88.96±5.63)分、精力評分(85.69±6.51)分、社會功能評分(89.65±9.61)分、情感角色評分(86.98±8.52) 分、 心理健康評分(89.63±5.67)分均高于對照組的(72.58±8.48)、(73.59±8.55)、(71.59±8.12)、(72.56±10.02)、(71.59±9.65)、(72.59±6.82)、(72.61±6.51)、(72.58±5.65)分(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后SF-36 評分比較( ±s, 分)

表3 兩組治療前后SF-36 評分比較( ±s, 分)

注：與對照組治療后比較, aP＜0.05

組別 例數 生理功能 軀體角色 機體疼痛 一般健康治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 26 64.28±2.32 88.62±9.59a 65.39±7.81 88.58±9.62a 66.32±10.03 89.68±9.51a 68.56±5.61 88.96±5.63a對照組 26 64.32±4.02 72.58±8.48 65.42±8.10 73.59±8.55 66.33±10.05 71.59±8.12 68.59±6.11 72.56±10.02 t 0.044 6.389 0.014 5.939 0.004 7.376 0.018 7.276 P 0.965 0.000 0.989 0.000 0.997 0.000 0.985 0.000組別 例數 精力 社會功能 情感角色 心理健康治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 26 68.27±2.32 85.69±6.51a 67.55±3.41 89.65±9.61a 62.38±5.68 86.98±8.52a 68.69±5.23 89.63±5.67a對照組 26 68.69±5.82 71.59±9.65 67.94±4.09 72.59±6.82 62.42±5.45 72.61±6.51 68.73±5.12 72.58±5.65 t 0.342 6.176 0.373 7.382 0.026 6.834 0.028 10.861 P 0.734 0.000 0.710 0.000 0.979 0.000 0.978 0.000

3 討論

3.1 脛骨骨折后血供特點與常見治療方式優勢與不足脛骨血供有3 個源頭：①自脛骨上中1/3 處后側到達脛骨滋養動脈；②兩側骨骺動脈；③繞過骨膜至骨皮質血管［5］。脛骨骨折后滋養動脈受損, 從遠處獲取的血液供應不足。因脛骨中下段無肌腱, 從骨膜動脈源頭、骺動脈血液供應存在局限。因脛骨中間、中下段骨折遠方缺乏血液供應, 骨折難以有效愈合, 愈合需要較長時間, 康復緩慢。治療脛骨中下段骨折時需確保血液供應, 固定所需時間較長［6］。保守療法是通過石膏固定, 實施骨牽引, 其優勢是能夠有效保障脛骨血運, 缺點是缺點是臥床時間久, 固定不穩且時間長, 骨折則難以愈合, 并發癥多。鋼板螺絲釘固定具有操作固定方便的優勢。手術治療脛骨骨折的方法眾多, 鋼板螺絲釘固定優勢為方便操作, 固定方便, 但不足之處為切口大, 骨膜剝離廣泛, 其源頭是骨膜外側血液供應會受損, 寬厚鋼板在肌筋膜室所占空間較大, 縫合時張力過大會對切口愈合造成影響, 難以有效對創口進行修復［7］。術后科學做好外固定, 影響骨折愈合及關節功能。外固定架治療脛骨骨折伴有感染的患者獨具優勢, 由于偏心固定, 穩固性較差, 骨折愈合難度較大, 釘孔部位易出現感染, 臨床應用存在局限。

3.2 非擴髓型交鎖髓內釘治療脛骨骨折的優勢 交鎖髓內釘技術源于AO 學派, 50 年代漸漸應用在股骨骨折中。生物力學研究發現, 其在抗彎、抗扭等特性上均比普通髓內釘強。因其是閉合復位內固定, 可控制骨折端旋轉, 避免縮短側方移位距離, 愈合時拆除任何一端鎖釘可消除應力遮擋此技術在骨折患者中深受歡迎［8］。90 年代初髓內釘技術在脛骨骨折內固定治療中廣泛實施, 但髓內釘是否會損壞皮質內層血液供應尚存在爭議, 近些年國外很多學者實施動物研究, 最終發現：擴髓型髓內釘擴髓期間, 由于髓內溫度、壓力較高, 很容易引起栓塞［9］。擴髓所用的髓內釘一般與內層骨皮質緊貼, 二者中間的間隙會全部消失, 血管再生受到影響會導致內層皮質壞死, 骨折難以有效愈合,擴髓還容易導致深層感染。非擴髓型髓內釘可避免擴髓的不足, 尤其是多個段落的粉碎性骨折合并軟組織損傷［10］。

髓內交鎖釘治療脛骨骨折目前已逐漸開展, 手術過程中需 C- 臂X 光機, 瞄準器很難確保鎖釘插入順利, 因此推廣難度大［11］。臨床進針點以高位入路為主,導桿定位后處在脛骨前方, 合理使用直徑限位桿, 鉆孔時順瞄準器合理用力, 打一小孔髓釘以漏斗狀呈現,方便手術的順利開展［12-15］。本研究中, 治療后, 觀察組患者患處疼痛評分(1.24±0.24)分、關節彎曲評分(1.13±0.11)分、下地行走評分(1.35±0.29)分均低于對 照 組 的(2.35±0.49)、(2.90±0.41)、(2.36±0.64) 分(P＜0.05)。治療后, 觀察組患者運動功能評分(88.25±6.16)分、Barthel 指數評分(88.66±3.23)分均高于對照組的(81.82±4.59)、(80.85±2.68)分(P＜0.05)。治療后,觀察組生理功能評分(88.62±9.59)分、軀體角色評分(88.58±9.62)分、機體疼痛評分(89.68±9.51)分、一般健康評分(88.96±5.63)分、精力評分(85.69±6.51)分、社會功能評分(89.65±9.61)分、情感角色評分(86.98±8.52)分、心理健康評分(89.63±5.67)分均高于對照組的(72.58±8.48)、(73.59±8.55)、(71.59±8.12)、(72.56±10.02)、(71.59±9.65)、(72.59±6.82)、(72.61±6.51)、(72.58±5.65)分(P＜0.05)。臨床上擴髓、非擴髓兩種方法意見不同, 主張擴髓者表示擴髓對骨折復位有幫助,可誘導生成新骨；主張非擴髓者表示擴髓會妨礙骨折愈合, 非擴髓操作更為便捷, 可預防并發癥的發生。

綜上所述, 非擴髓型交鎖髓內釘適合脛骨結節下,離關節面＞5 cm 未出現感染的骨折治療, 術后不需要外固定,有助于骨折愈合,以免影響膝踝關節功能,可盡早活動,加速患者術后恢復,優化患者預后,臨床推廣意義深遠。