腦靜脈竇支架置入術(shù)治療特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的臨床分析

桂月江

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高(idiopathic intracranial hypertension,IIH)又稱假性腦腫瘤或良性顱內(nèi)壓增高, 是一種少見的以不明原因顱內(nèi)壓持續(xù)增高為特征的臨床綜合征,最早由德國醫(yī)師Quincke 在1893 年首次描述, 將其定義為“漿液性腦膜炎［1］”。一直到1955 年才由Foley首次將其明確為良性顱內(nèi)壓增高［2］, 人們才正確認(rèn)識了此種疾病。據(jù)北美統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示, 目前IIH 發(fā)病率為(0.9～1.07)/10 萬, 但在20～40 歲的肥胖女性(＞20%的標(biāo)準(zhǔn)體重)中, 發(fā)病率增長為(19～20)/10 萬。據(jù)2011 年英國一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)顯示, IIH 發(fā)病率約為1.56/10 萬, 其中超重女性發(fā)病率為11.9/10 萬［3,4］。IIH 主要患病群體是女性, 男性患者僅約為女性患者的1/10。由于其主要患病群體為中青年(社會主要生產(chǎn)群體), 僅在美國每年造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為4.44 億美元, 且每年都在增長［5］。目前IIH 的具體發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)病因不詳, 但目前公認(rèn)的一種發(fā)病機(jī)制是腦脊液回流不暢。傳統(tǒng)的治療方法有減肥, 抑制腦脊液分泌, 腦脊液分流術(shù)、視神經(jīng)鞘開窗術(shù)［6］。盡管其被命名為“良性”顱內(nèi)壓增高, 但其中10%～25%的患者由于慢性視乳頭水腫造成視盤損害, 并最終引發(fā)致殘性的視力障礙［6,7］。研究顯示, 93%的IIH 患者存在靜脈竇狹窄［8］, 隨著神經(jīng)介入技術(shù)的進(jìn)步及材料學(xué)的改進(jìn), 目前越來越多的證據(jù)支持應(yīng)用靜脈竇支架置入術(shù)治療合并靜脈竇狹窄的IIH［9］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以鄂爾多斯市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2022 年10 月～2023 年4 月治療的4 例IIH 患 者為研究對象, 對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。IIH 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：改良的Dandy 標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀(惡性、嘔吐、視乳頭水腫、短暫視野損害)；②沒有局灶性神經(jīng)功能缺損體征(除單側(cè)或雙側(cè)的展神經(jīng)麻痹外)；③顱內(nèi)壓［腰椎穿刺測壓＞250 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa), 且腦脊液成分無異常］；④顱腦CT 未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的原因(如顱內(nèi)占位、梗阻性腦積水、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、血管病變)［10］。同時(shí)需顱腦數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確定存在靜脈竇狹窄。

1.2 研究方法

1.2.1 回顧性研究 回顧性收集并分析患者一般資料、主要臨床癥狀、術(shù)前眼科檢查(包括視力、視野、眼底檢查)、術(shù)前腰椎穿刺術(shù)檢查(包括腦脊液壓力、腦脊液生化、常規(guī)檢查)及術(shù)后隨訪結(jié)果, 并檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn), 與本文病例進(jìn)行對比。

1.2.2 全腦DSA 檢查、靜脈竇測壓及靜脈竇支架置入術(shù) 患者局部麻醉清醒狀態(tài)下, 經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路,置5F 造影管超選到頸內(nèi)動(dòng)脈, 行動(dòng)脈造影確定靜脈竇狹窄部位。同時(shí)再經(jīng)同側(cè)股靜脈入路, 將6F NeuroMax長鞘(Penumbra 公司, 美國)置于狹窄側(cè)頸內(nèi)靜脈球部以下, 送入Navien 中間導(dǎo)管(Medtronic 公司, 美國),使用TRANCENT(300 cm 0.014")微導(dǎo)絲(Stryker 公司,美國)攜帶XT27 微導(dǎo)管(Stryker 公司, 美國)送入上矢狀竇內(nèi)行靜脈竇造影, 再次確認(rèn)病變部位和靜脈竇直徑, 從上矢狀竇向近端開始逐步測量狹窄遠(yuǎn)近端壓力, 記錄狹窄遠(yuǎn)近端壓力及壓力差值。靜脈竇支架置入術(shù)：局部麻醉轉(zhuǎn)為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉, 使用長泥鰍導(dǎo)絲(260 cm 0.035")將中間導(dǎo)管送至狹窄遠(yuǎn)端致竇匯之間,撤出泥鰍導(dǎo)絲, 通過靜脈竇逆行造影；使用TRANCENT(300 cm 0.014")微導(dǎo)絲攜帶鎳鈦合金自膨式支架(商品名：PRECISE, Cordis 公司, 美國, 8 mm×40 mm)至腦靜脈竇狹窄處, 準(zhǔn)確對位后釋放支架, 支架釋放后再次測壓了解靜脈竇狹窄遠(yuǎn)近端壓力差變化［11,12］。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本文選取4 例IIH 患者, 病例1：女,18 歲, 體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 32 kg/m2；病例2：女, 34 歲,BMI 30 kg/m2；病例3：女, 34 歲, BMI 29 kg/m2；病例4：男, 39 歲, BMI 29 kg/m2。4 例患者術(shù)前磁共振靜脈成像(MRV)均發(fā)現(xiàn)腦靜脈竇狹窄, 病例1、4 雙側(cè)橫竇乙狀竇交界區(qū)重度狹窄；病例2 左側(cè)橫竇乙狀竇交界區(qū)重度狹窄；病例3 右側(cè)橫竇乙狀竇交界區(qū)重度狹窄,4 例患者均順利置入支架, 所有患者術(shù)前及術(shù)后腦脊液生化及常規(guī)化驗(yàn)均正常。

2.2 主要臨床癥狀 病例1 臨床癥狀最為嚴(yán)重, 出現(xiàn)此病相關(guān)的所有臨床癥狀, 包括頭痛、惡心、嘔吐、視力下降、視物重影及搏動(dòng)性耳鳴。病例2 的核心癥狀為視物模糊, 病例1、3、4 的核心癥狀為搏動(dòng)性耳鳴。病例3、4 均合并焦慮、抑郁狀態(tài)。

2.3 術(shù)前眼科檢查 4例患者術(shù)前均存在視乳頭水腫,伴不同程度的視力下降及視野損害, 病例1 可見手動(dòng),視野受損明顯；其余3 例僅存在輕度視力下降, 伴周邊視野輕度受損。

2.4 術(shù)前腰椎穿刺術(shù)檢查 腰椎穿刺手術(shù)前后腦脊液壓力及靜脈竇狹窄遠(yuǎn)近端壓力差變化如下：患者支架置入術(shù)前, 腰椎穿刺檢查腦脊液壓力分別為：病例1：＞330 mm H2O, 病例2：320 mm H2O, 病例3：280 mm H2O, 病 例4：280 mm H2O；行 支 架 置 入 術(shù)后1 周, 腰椎穿刺檢查腦脊液壓力分別為：病例1：320 mm H2O, 病例2：300 mm H2O, 病例3：250 mm H2O,病例4：260 mm H2O。患者支架置入術(shù)前, 靜脈竇狹窄遠(yuǎn)近端壓力差分別為：病例1：21 mm Hg, 病例2：13 mm Hg, 病例3：9 mm Hg, 病例4：9 mm Hg；支架置入術(shù)后, 狹窄遠(yuǎn)近端壓力差分別為：病例1：1 mm Hg,病例2：0 mm Hg, 病例3：1 mm Hg, 病例4：1 mm Hg。術(shù)中測得靜脈竇狹窄前后壓力梯度均＞8 mm Hg, 靜脈竇支架置入術(shù)后壓力階梯均明顯降低。

2.5 術(shù)后隨訪 圍手術(shù)期間無患者發(fā)生急性血栓形成或顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均完成了術(shù)后3 個(gè)月的隨訪, 所有患者視力障礙及頭痛癥狀均得到不同程度的緩解。病例1 視物重影癥狀在手術(shù)治療后約14 h 恢復(fù)正常, 視力于術(shù)后約2 個(gè)月完全恢復(fù)正常；病例2 視物模糊癥狀于術(shù)后約1 個(gè)月恢復(fù)正常；病例1、3、4 搏動(dòng)性耳鳴癥狀術(shù)后立即消失。病例3、4 焦慮、抑郁狀態(tài)均逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)中及術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。本文分析1 例支架置入治療合并靜脈竇狹窄的IIH 典型病例患者, 女, 18 歲, 頭痛及頸部疼痛2 周, 加重伴復(fù)視1 d。見圖1。

3 討論

IIH 患者常合并顱內(nèi)靜脈竇狹窄, 但顱內(nèi)靜脈竇狹窄到底是IIH 的原因還是結(jié)果尚不甚明了［13］。據(jù)此作者查閱了相關(guān)文獻(xiàn), 目前廣泛認(rèn)為顱內(nèi)靜脈竇狹窄可能既是顱內(nèi)高壓的原因也是結(jié)果, 此是基于類似于Starling resistor 的數(shù)學(xué)模型, 該模型認(rèn)為顱內(nèi)靜脈竇狹窄可以導(dǎo)致上矢狀竇內(nèi)壓力增高, 蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)靜脈竇之間壓力差減少, 導(dǎo)致腦脊液吸收減少致顱內(nèi)壓增高, 而增高的顱內(nèi)壓又會導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈竇受壓塌陷, 引發(fā)更為嚴(yán)重的靜脈竇狹窄, 此為惡性循環(huán), 而打破此惡性循環(huán)最有效的方式就是在狹窄的靜脈竇處置入支架［14］。目前腦靜脈竇支架置入術(shù)的適應(yīng)證是藥物保守治療效果不佳的IIH 患者, 臨床癥狀進(jìn)行性加重, 且靜脈竇內(nèi)測壓顯示跨狹窄壓力梯度＞8 mm Hg［15］。本文4 例患者, 其中病例1 患者病情最為嚴(yán)重的, 臨床癥狀包括頭痛, 惡心、嘔吐, 視力下降, 視物重影及搏動(dòng)性耳鳴, 輔助檢查發(fā)現(xiàn)腰穿顱內(nèi)壓及靜脈竇內(nèi)壓力均為3 例中最高的, 且在口服藥物及降低顱內(nèi)壓藥物持續(xù)使用的情況下病情進(jìn)行性加重, 靜脈竇內(nèi)測壓壓力階梯為27 mm Hg, 也是3 例患者中最高的, 最終在藥物保守治療無效的情況下選擇靜脈竇支架置入術(shù), 經(jīng)手術(shù)治療后術(shù)中再次測定壓力階梯降低為0, 術(shù)后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn), 搏動(dòng)性耳鳴癥狀立即消失, 復(fù)視癥狀在手術(shù)治療后約14 h 恢復(fù)正常, 術(shù)后進(jìn)行腦脊液壓力測定值為300 mm H2O, 較術(shù)前明顯降低, 視力模糊及視力障礙于術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查時(shí)已完全恢復(fù)正常。術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查DSA 見左側(cè)靜脈竇支架置入處形態(tài)良好。病例2、3、4 患者臨床癥狀亦得到了明顯好轉(zhuǎn)。據(jù)文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn), IIH 臨床經(jīng)典三聯(lián)征有慢性持續(xù)性頭痛、視乳頭水腫、視野缺損,且沒有神經(jīng)功能缺損體征, 梗阻性腦積水及影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)占位。當(dāng)然唯一的例外是嚴(yán)重病例會出現(xiàn)由于展神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的復(fù)視癥狀［2］。除以上典型癥狀外還有搏動(dòng)性耳鳴、進(jìn)行性視野缺損。在上述癥狀中頭痛的發(fā)生率約為93%, 常描述為持續(xù)的、嚴(yán)重的、血管搏動(dòng)樣頭痛；視野缺損(68%), 搏動(dòng)性耳鳴(58%), 閃光幻覺(54%), 眼球后疼痛(44%), 復(fù)視(38%), 視力喪失(30%)［6］。目前根據(jù)Ahmed 等［16］報(bào)道, 支架術(shù)后頭痛癥狀的緩解率達(dá)到93%, 搏動(dòng)性耳鳴癥狀緩解率為100%。據(jù)Higgins 等［17］報(bào)道, 視乳頭水腫術(shù)后治療的緩解率達(dá)97.5%, 術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)92%患者視力得到改善。相比視力緩解而言, 近期Ding 等［18］報(bào)道了1 例個(gè)案, 描述了支架術(shù)后8 h 內(nèi)患者雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹癥狀迅速緩解。與文獻(xiàn)報(bào)道類似, 本文的4 例患者臨床癥狀均在術(shù)后得到明顯好轉(zhuǎn), 病例1 患者雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹約于術(shù)后14 h 恢復(fù)正常, 均證實(shí)靜脈竇支架置入術(shù)對IIH 的有效性。任何血管內(nèi)支架置入最擔(dān)心的手術(shù)并發(fā)癥是支架內(nèi)血栓形成及再狹窄, 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道, 目前未發(fā)現(xiàn)靜脈竇支架內(nèi)急性血栓形成的病例,據(jù)Raper 等［19］報(bào)道, 約3.5%的患者出現(xiàn)術(shù)后再狹窄,但其中僅有1 例患者需要再行介入治療。本文中4 例患者無論是手術(shù)過程中還是術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥, 這也客觀說明了靜脈竇支架治療手術(shù)的安全性。

本研究具有一定的局限性, 首先僅是單中心回顧性分析；其次是樣本量小, 今后仍需大型多中心前瞻性臨床研究進(jìn)一步明確此類患者行靜脈竇支架術(shù)的療效和安全性。本文以“idiopathic intracranial hypertension”、“pilot study”、“trail”為 關(guān) 鍵 詞 檢 索PubMed 數(shù)據(jù)庫, 共檢索到3 項(xiàng)探索性前瞻性研究, 其中1 項(xiàng)是由莫大鵬等于北京天壇醫(yī)院單中心試驗(yàn)提供的數(shù)據(jù), 其證實(shí)目前靜脈竇支架置入術(shù)對治療無論是外源性還是內(nèi)源性靜脈竇狹窄導(dǎo)致的IIH 均是有效的［20］。由于目前尚無腦靜脈竇支架療效及安全性的隨機(jī)對照研究, 因此在各大指南中關(guān)于靜脈竇支架置入術(shù)的推薦級別并不高, 這些因素均制約了此項(xiàng)技術(shù)的進(jìn)展。目前由莫大鵬等牽頭的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn), 支架成形術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療IIH 伴靜脈竇狹窄患者的療效比較正在進(jìn)行中, 希望在不久的將來可以帶來關(guān)于靜脈竇支架置入術(shù)更有力的證據(jù)。

綜上所述, IIH 并非良性, 可以出現(xiàn)進(jìn)行性視力損害及視野缺損, 且部分患者出現(xiàn)的臨床癥狀是不可逆的。如果IIH 合并顱內(nèi)靜脈竇狹窄, 且經(jīng)測量狹窄前后壓力差＞8 mm Hg, 與傳統(tǒng)治療手段相比, 顱內(nèi)靜脈竇支架置入術(shù)通過打開狹窄的靜脈竇, 消除靜脈竇狹窄的壓力階梯, 打破顱內(nèi)壓增高及靜脈竇狹窄的惡性循環(huán), 對治療IIH 安全且有效。