不同吞咽功能分級營養管理方案在腦卒中吞咽障礙患者中的應用效果分析

鐘弋云 黃敏珍 陳翠瑜 方美娟 李共梅 鐘金取 侯嘉敏

腦卒中后吞咽障礙的發生率約在50%～80%［1］, 吞咽障礙可致誤吸、誤吸相關性肺炎、營養不良、再次腦卒中及死亡的發生率增加, 影響患者的生活質量, 增加家庭及社會負擔［2］。因此, 對腦卒中患者盡早進行吞咽功能障礙篩查及分類對癥處理顯得尤為重要。洼田飲水試驗是常用的篩查工具, 但其只能反映患者有無咽期吞咽障礙的情況, 未能為臨床不同吞咽功能障礙患者提供相應的安全吞咽指引。本研究在篩查的基礎上, 對可疑陽性及陽性患者再進行容積-粘度吞咽測試(V-VST), 并結合老年吞咽障礙患者家庭營養管理中的不同吞咽功能分級營養管理方案［3］運用于腦卒中吞咽功能障礙住院患者早期吞咽功能評估及管理中,取得較好效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月～2021 年11 月江門市新會區人民醫院神經外科收治并符合納入標準的80 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象, 經患者簽署知情同意書后, 課題組人員用統計軟件產生隨機數字編號, 將研究對象按隨機數字編號分為觀察組和對照組, 每組40 例。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、住院時間等一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。納入標準：①經頭顱CT 或磁共振成像(MRI)檢查確診為腦卒中；②精神狀態良好, 能夠有效進行文字或語言溝通的患者；③洼田飲水試驗Ⅱ～Ⅴ級的患者；④年齡＞17 歲。排除標準：①入組前即存在肺部感染的患者；②既往有精神病病史、癡呆病史或未能夠配合進行吞咽功能測試的患者；③非腦卒中吞咽障礙患者。兩組患者均由從事神經科護理工作滿5 年并有吞咽障礙護理經驗, 通過吞咽障礙相關評估、護理、康復知識、營養知識的學習及考核合格的護士進行吞咽功能評估及護理。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數 性別 平均年齡(歲) 腦卒中類型 住院時間(d)男女出血性腦卒中 缺血性腦卒中對照組 40 24 16 61.80±7.61 30 10 25.56±6.65觀察組 40 22 18 63.30±8.52 29 11 24.55±6.32 χ2/t 0.20 0.83 0.06 0.70 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統護理措施?；颊呷朐旱? 天進行洼田飲水試驗, 指導患者在自然狀態下喝下30 ml溫水, 觀察并記錄患者飲水時長及嗆咳情況, 將吞咽功能障礙分成5 級及3 種結果：Ⅰa 級：在5 s 內1 次喝完,無嗆咳；Ⅰb 級：能1 次喝完, 但飲水時長＞5 s；Ⅱ級：分2 次以上喝完, 均無嗆咳；Ⅲ級：能1 次喝完, 但有嗆咳；Ⅳ級：分2 次以上喝完, 且有嗆咳；Ⅴ級：明顯嗆咳, 難以全部喝完。其中Ⅰa 級為陰性, Ⅰb、Ⅱ級為可疑陽性, Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為陽性。吞咽功能陰性或可疑陽性患者經口進食；陽性患者留置鼻胃管進行腸內營養, 并給予常規的吞咽障礙護理：早晚進行口腔護理, 保持口腔清潔, 根據營養師制定營養方案制作營養流質, 鼻飼250～350 ml/次, 4 次/d, 餐后2 h 鼻飼溫開水、奶或湯水250 ml, 鼻飼后維持體位30 min 后再更換體位, 避免誤吸。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用不同吞咽功能分級營養管理方案。具體方法如下。

1.2.2.1 篩查與評估 患者入院第1 天吞咽功能障礙篩查同對照組。對洼田飲水試驗結果為可疑陽性及陽性患者則進一步進行容積-粘度吞咽測試, 采用凝固寶加溫開水調制成低稠、中稠、高稠度3 種不同的測試物, 按照中低高稠度并按少量(3 ml)、中量(5 ml)、多量(10 ml)順序進行吞咽功能測試, 必要時根據患者病情采取不同的吞咽代償方法, 包括進食姿勢、進食工具及環境等的調整, 觀察患者呼吸、吞咽及血氧飽和度情況, 判斷患者進食的安全性和有效性并進行不同吞咽功能分級, 進一步細化患者的吞咽障礙程度。具體分級方法為：1 級：唾液誤咽, 不能有效吞咽唾液, 呼吸時有喉鳴音, 睡眠時嗆咳明顯；2 級：食物誤咽, 可有效吞咽唾液, 但不能進食各種稠度的測試物；3 級：水的誤咽, 喝水明顯嗆咳, 只能進食高稠度測試物；4 級：機會誤咽, 未采用吞咽代償方法時對中低稠度測試物有誤吸, 經過一口量、液體稠度、姿勢等代償調整后, 可以安全吞咽；5 級：口腔問題, 喝水無誤吸, 表現為口腔食物殘留、流涎等口腔問題；6 級：輕度問題, 無誤吸, 口腔殘留少, 表現為咀嚼不充分,需要進食軟食或牙齒治療；7 級：正常吞咽, 患者病情發生變化時及時評估其吞咽功能, 以及時調整營養方案。

1.2.2.2 不同吞咽功能患者的營養及護理策略 ①吞咽功能1 級的患者：需要管飼, 不能經口喂食及直接攝食訓練。由營養師根據患者營養狀況進行膳食配制。嚴格執行口腔護理, 及時清理口鼻及呼吸道分泌物, 采用100°角側臥, 避免胃液反流及唾液誤吸, 維持患者正常呼吸。②吞咽功能2 級的患者：需要管飼, 由營養師根據患者營養狀況進行膳食配制。落實口腔護理及執行防反流護理流程, 進行吞咽功能訓練。床旁備吸痰設備, 按需吸痰。③吞咽功能3 級的患者：在管飼保證水分及營養供給的基礎上, 以容積-粘度吞咽測試結果為標準, 以安全的一口量、高稠度食物及調整進食體位為代償, 進行攝食訓練, 落實口腔護理及執行防反流護理流程, 進行吞咽功能訓練。床旁備吸痰設備, 按需吸痰。床頭掛標識牌標識患者的吞咽功能級別及吞咽代償要求, 并對喂食者進行相關的健康教育, 教育形式包括床邊反復指導、發放教育處方等, 每餐均由護士監督及保證患者的進食安全, 觀察患者吞咽是否有嗆咳、聲音改變、血氧飽和度下降等誤吸表現以及患者的進食量、食物種類等, 對異常情況及時處理。餐后落實口腔護理。④吞咽功能4 級的患者：主要經口進食, 以容積-粘度吞咽測試結果為標準, 以安全的一口量、中稠度食物及調整進食體位為代償,進行攝食訓練, 其余護理措施同3 級一致。⑤吞咽功能5 級的患者：需要進食軟質易消化食物, 進食時間延長, 需要他人監護進食, 注意觀察患者的進食量及進水量, 餐后清潔口腔。重點進行口腔的感覺運動訓練。⑥吞咽功能6 級的患者：主要對硬質食物進食困難,指導進食非硬質食物、進行牙齒治療等。⑦吞咽功能7 級的患者：無吞咽障礙, 責任護士根據患者的飲食醫囑及喜好, 對患者進行營養教育。

1.2.2.3 吞咽功能3～5 級患者的攝食訓練 攝食訓練每天早、中、晚飯時進行, 20～30 min/次。吞咽功能3～4 級的患者攝食訓練具體方法如下：①根據容積-粘度吞咽測試結果采取安全進食體位。進食前應囑患者集中精神。對臥床患者一般取軀干仰臥位30～45°,頭部墊枕前屈, 頭轉向偏癱側以拉大健側梨狀隱窩, 偏癱側肩部以枕墊起；護士把食物喂進患者健側口中。坐位平衡者, 最好能坐在椅子上進食, 桌子平胸部, 頭稍前屈。5 級口腔問題的患者, 進食時頭可側向健側或身體傾向健側30°, 可使食物由健側口腔進入咽部, 便于吞咽。難以咽下的患者, 頭部可轉向患側80°, 此時健側梨狀隱窩擴大, 患側喉縮小, 便于食物進入食道,便于吞咽, 減少誤咽。②一口量以評估結果為準, 進食時, 可將食物放在患者口腔健側, 為刺激患者吞咽, 放入食團后可用匙背輕壓舌一下部?；颊咄萄屎? 再囑患者反復吞咽數次, 以減少咽部殘留, 減少誤吸風險。③進食增稠后的食物, 3 級進食高稠度食物, 4 級進食中稠度食物。5 級的患者需改善咀嚼的形態, 進食時照鏡子, 讓患者看見自己進食時的口腔問題, 指導患者用舌清理殘留的食物, 延長吃飯時間, 護士監督進食等。

1.2.2.4 吞咽障礙的康復訓練 吞咽功能2～3 級的患者進行聲門上吞咽、喉內收運動, 球麻痹患者做轉頭吞咽及重復吞咽運動, 2～3 次/d, 20 min/次。吞咽功能4 級的患者口咽部做冷刺激及空吞咽運動, 2～3 次/d,20 min/次, 吞咽時頭向前傾。吞咽功能5 級的患者重點做舌、面頰、唇的運動, 2～3 次/d, 20 min/次。

1.2.2.5 心理護理 腦卒中吞咽障礙患者常對吞咽問題感到煩躁、悲觀、沮喪、失望甚至絕食, 導致患者康復訓練的積極性下降, 影響康復的進程。因此要做好患者的心理護理, 向患者及家屬講解吞咽障礙發生的原因、發展過程, 康復治療方法、護士對患者的指導應專業有效, 提高患者對治療的信心及康復的積極性。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 比較兩組患者治療前后洼田飲水試驗分級及臨床療效 入院第1、15 天行洼田飲水試驗, 并對洼田飲水試驗分級進行比較。療效判定標準：①洼田飲水試驗評定為Ⅰ級, 表示為痊愈；②洼田飲水試驗分級提高2 級, 表示顯效；③洼田飲水試驗分級提高1 級,表示好轉；④洼田飲水試驗分級無變化, 表示無效?？傆行?(痊愈+顯效+好轉)/總例數×100%。

1.3.2 比較兩組患者胃管留置時間 記錄兩組患者胃管留置至拔除時間。

1.3.3 比較兩組患者吸入性肺炎發生率 統計兩組患者第1～15 天吸入性肺炎的發生例數, 吸入性肺炎診斷標準：有誤吸史, X 線胸片有肺紋理改變或新發病灶,并伴有以下表現之一：①體溫≥37.5℃；②咳膿痰或痰量明顯增多；③肺部出現濕性啰音和(或)肺實變體征；④外周血白細胞總數或中性粒細胞升高。

1.3.4 比較兩組患者營養不良發生率 分別于入院第1、15 天采用體質量指數(BMI)判定患者是否出現營養不良, BMI=體重/身高的平方, 單位為kg/m2,BMI＜18.4 kg/m2判定為營養不良。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗分級及臨床療效比較 入院第1 天, 兩組患者的洼田飲水試驗分級比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；入院第15 天, 觀察組患者的洼田飲水試驗分級優于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。觀察組患者的總有效率高于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗分級比較［n(%)］

表3 兩組患者臨床療效比較［n(%), %］

2.2 兩組患者胃管留置時間比較 觀察組患者的胃管留置時間(13.57±1.56)d 短于對照組的(19.75±1.66)d,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者胃管留置時間比較( ±s, d)

表4 兩組患者胃管留置時間比較( ±s, d)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 胃管留置時間對照組 40 19.75±1.66觀察組 40 13.57±1.56a t 17.16 P＜0.05

2.3 兩組患者吸入性肺炎發生率比較 觀察組患者的吸入性肺炎發生率5.0%低于對照組的30.0%, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者吸入性肺炎發生率比較［n(%)］

2.4 兩組患者營養不良發生率比較 觀察組患者營養不良發生率0 低于對照組的5.0%, 但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組患者營養不良發生率比較［n(%)］

3 討論

本研究在吞唾液試驗、洼田飲水試驗、容積-粘度吞咽測試的基礎上結合不同吞咽功能分級營養管理方案中不同吞咽功能的臨床表現進行吞咽功能分級,并根據不同的吞咽功能提供不同營養方式、康復要點及營養管理策略, 相對緩解了基層醫院言語治療師缺乏對臨床腦卒中不同吞咽障礙級別個性化護理管理需求的矛盾, 提高了醫護人員對不同吞咽障礙患者的識別程度、治療護理水平。患者經口進食適合吞咽的食物性狀和安全的一口量, 在保證患者進食安全的情況下, 進食的過程也是一種吞咽功能鍛煉, 對吞咽功能的促進及避免吞咽器官的廢用萎縮大有作用, 減少了吞咽功能異?；颊咭蜷L期置管導致的吞咽器官廢用萎縮和隨意進食引起的誤吸危險, 改善患者的吞咽功能和營養狀況, 提高患者的康復效果, 進而提高患者的生存質量, 降低家庭及社會的經濟負擔。腦卒中是引起吞咽障礙的常見病因, 卒中部位的不同, 吞咽障礙的臨床表現也不同［4-7］。簡單易行的洼田飲水試驗對腦卒中患者吞咽功能篩查的靈敏度較高［8］, 該試驗把患者飲水的速度及嗆咳的程度分為5 級, 并最終分為吞咽功能障礙陰性、可疑陽性及陽性3 種結果, 吞咽功能陽性患者只能進行管飼營養, 不能夠為患者提供個體化護理, 吞咽器官因長時間未得到使用而發生廢用, 臨床表現為舌肌萎縮、軟腭上抬不足、咽縮肌無力等。有研究顯示［9-12］, 在缺乏專業治療師治療和指導的情況下, 患者常因長期盲目置管或進食方法不正確導致吞咽相關并發癥及吞咽功能退化, 嚴重影響吞咽障礙患者生理、心理及預后。

本研究結果顯示, 入院第15 天, 觀察組患者的洼田飲水試驗分級優于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者的總有效率92.5%高于對照組的75.0%, 差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者的胃管留置時間(13.57±1.56)d 短于對照組的(19.75±1.66)d,差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者的吸入性肺炎發生率5.0%低于對照組的30.0%, 差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者營養不良發生率0 低于對照組的5.0%, 但差異無統計學意義(P＞0.05)。表明不同吞咽功能分級營養管理方案應用在腦卒中吞咽障礙住院患者早期評估及管理中, 能提高吞咽障患者的吞咽功能, 縮短留置胃管時間, 降低吸入性肺炎的發生率。兩組患者中均有未經允許私自經口喂食而導致吸入性肺炎的情況, 患者及家屬的吞咽知識教育及營養管理還有待進一步提高。

綜上所述, 腦卒中患者入院后、進食前, 護士通過對患者進行吞咽功能篩查及床旁評估, 結合不同吞咽功能分級營養管理方案, 為吞咽障礙患者的營養方式、治療康復及營養管理策略提供量化及客觀的指標, 幫助醫護人員選擇恰當的營養方式和康復護理方案, 有效規避盲目置管及喂食的發生, 滿足部分吞咽障礙患者安全經口進食的需要, 對患者吞咽功能、心理、生存質量、就醫體驗均有一定改善。