肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)在COPD穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用效果

董萬里,劉麗,于桂青,孔一帆,黃娟,曹學(xué)云

(1.南陽市中心醫(yī)院 a.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū);b.護(hù)理部;c.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū),河南 南陽 473009;2.河南應(yīng)用技術(shù)職業(yè)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,河南 鄭州 450000;3.南陽理工學(xué)院 張仲景國醫(yī)國藥學(xué)院,河南 南陽 473000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以呼吸困難、咳嗽、咳痰為特征,是由于氣道異常和/或肺泡異常導(dǎo)致的持續(xù)性(常為進(jìn)展性)氣流阻塞[1]。患者常伴有氣促和呼吸困難并呈進(jìn)行性加重[2]。調(diào)查顯示,我國20歲及以上成人COPD患病率為8.6%,40歲以上人群患病率高達(dá)13.7%[3]。COPD嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,給患者及其家庭、社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善患者活動(dòng)能力,提高生活質(zhì)量,是穩(wěn)定期患者的重要治療手段[1]。《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化新冠肺炎疫情防控措施科學(xué)精準(zhǔn)做好防控工作的通知》實(shí)施以后,全國陸續(xù)有將近80%的人感染了新冠病毒[4],一部分人持續(xù)有咳嗽、呼吸不暢等癥狀,COPD患者更是雪上加霜。因此,本研究結(jié)合新版COPD診療指南,制定肺康復(fù)方案,探討其作用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2023年1—3月南陽市中心醫(yī)院呼吸科收治的92例COPD穩(wěn)定期患者作為觀察對象。隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組。試驗(yàn)組:男41例,女5例;年齡 45～81(66.26±9.59)歲;受教育程度小學(xué)及以下14例,中學(xué)24例,大學(xué)及以上8例;在職13例,無業(yè)20例,退休13例;有醫(yī)保45例。對照組:男37例,女14例;年齡54～79(68.46±7.54)歲;受教育程度小學(xué)及以下18例,中學(xué)23例,大學(xué)及以上5例;在職6例,無業(yè)24例,退休16例;有醫(yī)保44例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。納入標(biāo)準(zhǔn):符合COPD全球倡議2022年修訂版診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];經(jīng)醫(yī)生評估后符合康復(fù)運(yùn)動(dòng)指征;能正常溝通及交流;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):COPD急性加重期;認(rèn)知障礙;心、肝、腎等器官功能嚴(yán)重受損;不能配合隨訪或無康復(fù)鍛煉意愿。

1.2 研究方法

兩組患者接受相同藥物治療,對照組接受常規(guī)護(hù)理,試驗(yàn)組其基礎(chǔ)上增加肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)。常規(guī)護(hù)理措施包括臥位、飲食、用藥指導(dǎo),囑患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉。本研究使用的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案由科室1名主任醫(yī)師、2名副主任醫(yī)師及4名護(hù)理人員經(jīng)檢索專業(yè)協(xié)會(huì)和JBI數(shù)據(jù)庫、根據(jù)COPD全球倡議2023制定并經(jīng)過兩輪討論及總結(jié)后確定。該方案過程簡單易于堅(jiān)持,訓(xùn)練成本低,便于長期實(shí)施。實(shí)施前向患者詳細(xì)講解運(yùn)動(dòng)方案、強(qiáng)度、頻率、時(shí)間等,教會(huì)患者呼吸肌訓(xùn)練方法;出院時(shí)告知患者堅(jiān)持鍛煉,定期復(fù)查。出院后通過微信群聊每日進(jìn)行運(yùn)動(dòng)提醒,每周至少1次電話隨訪。兩組患者均在開始訓(xùn)練前及8周后進(jìn)行肺通氣功能、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量的測定。護(hù)理人員全程跟蹤訓(xùn)練情況,對患者提出的問題及時(shí)作答。運(yùn)動(dòng)方案包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、呼吸肌訓(xùn)練3個(gè)部分。有氧運(yùn)動(dòng)選擇八段錦,阻抗運(yùn)動(dòng)為拉力繩,呼吸肌訓(xùn)練方法為縮唇呼吸和腹式呼吸。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者能耐受為主,鍛煉過程中可隨時(shí)停下休息。住院期間可在運(yùn)動(dòng)前1 h進(jìn)行無創(chuàng)通氣,再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[6]。運(yùn)動(dòng)頻率:住院期間,病情進(jìn)入恢復(fù)期后每日1次,每次30 min,在科室肺康復(fù)室進(jìn)行;出院后由患者根據(jù)自身情況進(jìn)行選擇,可每日到醫(yī)院進(jìn)行康復(fù),也可選擇在家自主鍛煉,每日打卡鍛煉情況。運(yùn)動(dòng)時(shí)間:八段錦約12 min,拉力繩約8 min,呼吸肌訓(xùn)練10 min。干預(yù)時(shí)間8周。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)肺通氣功能。包括用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、1秒率(FEV1/FVC)。(2)運(yùn)動(dòng)耐力。采用6 min步行試驗(yàn)(6 minutes walking test,6MWT)評估機(jī)體功能狀態(tài)及儲(chǔ)量[1]。距離越短說明運(yùn)動(dòng)能力越差。(3)生活質(zhì)量。采用COPD患者自我評估測試量表(COPD assessment test,CAT)[7]進(jìn)行評估。該量表包含咳嗽、咳痰、胸悶、活動(dòng)、日常生活、信心、睡眠、精力8個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)0～5分,分?jǐn)?shù)0～40分,分?jǐn)?shù)越高說明患者疾病狀態(tài)越差,生活質(zhì)量越差。根據(jù)CAT評分判斷疾病對患者健康狀況的影響程度,分為輕微影響、中等影響、嚴(yán)重影響和非常嚴(yán)重影響,分別為≤10、11～20、21～30、>30分。

1.4 質(zhì)量控制

在進(jìn)行調(diào)查問卷時(shí),所有問題設(shè)置為必答題目,充分保障了問卷的有效回收率。嚴(yán)格基于納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象,尊重患者參與及退出的權(quán)利。為了提高患者出院后的鍛煉依從性,研究者每日在項(xiàng)目群中進(jìn)行鍛煉提醒,播放鍛煉視頻,帶領(lǐng)患者進(jìn)行鍛煉,并在鍛煉結(jié)束后由患者打卡,內(nèi)容包括鍛煉時(shí)間、內(nèi)容、心率、呼吸癥狀等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺通氣功能指標(biāo)

干預(yù)前兩組肺通氣功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC均高于干預(yù)前(P<0.05),且試驗(yàn)組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組肺通氣功能比較

2.2 6MWT和生活質(zhì)量評分

兩組干預(yù)前6MWT、生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后6MWT均高于干預(yù)前,CAT總分低于干預(yù)前(P<0.05),且試驗(yàn)組6MWT高于對照組,CAT總分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組6MWT和CAT比較

2.3 疾病對患者健康狀況的影響程度

干預(yù)前,COPD對試驗(yàn)組患者中等影響11例,嚴(yán)重影響32例,非常嚴(yán)重影響3例;COPD對對照組患者中等影響7例,嚴(yán)重影響37例,非常嚴(yán)重影響2例,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.451,P=0.484)。干預(yù)后,COPD對試驗(yàn)組患者輕微影響20例,中等影響26例;COPD對對照組患者輕微影響1例,中等影響38例,嚴(yán)重影響7例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.440,P<0.001)。

3 討論

肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)是臨床治療的延續(xù),是慢性嚴(yán)重肺疾病不可缺少的一個(gè)治療環(huán)節(jié)。本研究顯示,肺康復(fù)訓(xùn)練后試驗(yàn)組肺通氣功能、6MWT及CAT評分均與對照組有差異,說明肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)能提高肺通氣功能,增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力,改善癥狀,提高生活質(zhì)量。

3.1 肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)對COPD患者通氣功能的影響

FEV1/FVC是判斷COPD患者通氣功能的常用指標(biāo)。COPD恢復(fù)期患者小氣道阻力增高,通氣功能存在一定障礙。患者會(huì)因呼吸困難而減少活動(dòng),進(jìn)而使呼吸肌等運(yùn)動(dòng)肌肉進(jìn)行性衰退、萎縮,同時(shí)相應(yīng)的血管變細(xì),氧的輸送能力進(jìn)行性下降[1]。目前治療COPD的所有藥物無法改變肺功能持續(xù)下降這個(gè)事實(shí),肺提供的氧氣越來越少,患者的生活質(zhì)量持續(xù)下降成為必然[6]。肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善患者呼吸肌功能,緩解呼吸困難癥狀,提高患者運(yùn)動(dòng)耐力,進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。本研究干預(yù)后兩組肺通氣功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以改善患者的通氣功能。

3.2 肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)對COPD患者和運(yùn)動(dòng)耐力的影響

運(yùn)動(dòng)能力是通過肌肉力量和耐力來衡量的[8]。本研究選擇我國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法八段錦作為有氧運(yùn)動(dòng)。八段錦招式簡潔,身體姿勢靈活,能夠使身體肌肉與自身重量協(xié)調(diào)伸展,同時(shí)可以調(diào)和呼吸。實(shí)施過程中患者需要進(jìn)行腹式呼吸,保持深、長、薄、慢、平均而柔和的呼吸,膈肌和胸廓配合運(yùn)動(dòng),吸入更多空氣,排出更多殘余氣體,促進(jìn)肺泡擴(kuò)張,改善肺功能[9]。阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肌肉在抵抗重力或克服外部阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)鍛煉,患者運(yùn)用拉力繩進(jìn)行踩、舉、劃、拉等運(yùn)動(dòng),以鍛煉臂力,增強(qiáng)肌肉力量,鍛煉胸肌,從而提高肺活量,增強(qiáng)心肺功能。縮唇呼吸通過延長呼氣時(shí)間保持氣道壓力,促使塌陷的小氣道擴(kuò)張,減少肺殘氣量,改善肺氣體交換功能;腹式呼吸可鍛煉腹肌、膈肌,提高肺活量,改善肺通氣、換氣功能[1]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可延緩COPD患者骨骼肌質(zhì)量和力量的損失[10],打破患者由于呼吸困難而缺乏運(yùn)動(dòng)、進(jìn)一步加重疾病的惡性循環(huán)。

3.3 肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)對COPD患者生活質(zhì)量的影響

受疾病影響,COPD患者生活質(zhì)量隨病情進(jìn)展而變化。CAT作為一個(gè)癥狀評估工具,可以很好反映COPD患者生活質(zhì)量隨癥狀變化的情況。患者通過肺康復(fù)運(yùn)動(dòng),呼吸功能得到有效改善,癥狀緩解。本研究顯示,試驗(yàn)組肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)后,受癥狀影響的程度與對照組存在差異,說明通過肺康復(fù)運(yùn)動(dòng),患者的生活質(zhì)量得到提高。

4 結(jié)論

肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠改善患者的肺通氣功能,增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力,提高生活質(zhì)量,值得臨床推廣。但是,肺康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)是核心,難點(diǎn)在于毅力和堅(jiān)持,如何使COPD患者掌握并愿意堅(jiān)持肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)是重中之重。