經皮穴位聯合經陰道電刺激治療盆腔炎性疾病后遺癥慢性盆腔痛氣滯血瘀型的療效及對炎癥因子的影響※

陸黎娟 方曉慧 夏親華 王 璟 吳 雋 劉 迎 宋清霞△

(1.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院婦科,江蘇 蘇州 215000;2.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院檢驗科,江蘇 蘇州 215000;3.南京中醫藥大學,江蘇 南京 210023;4.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院耳鼻喉科,江蘇 蘇州 215000;5.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院超聲科,江蘇 蘇州 215000)

盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of pelvic inflammatory disease,SPID)[1]既往稱為慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease,CPID)[2],是一種常見的婦科功能失調性疾病,以不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛、盆腔炎反復發作為主要臨床表現,其中20%的急性盆腔炎發作后遺留慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)[1]。在發展中國家,育齡期女性盆腔炎發生率為40%[3]。在中國,隨著兩性觀念的改變和生活壓力的增加,女性盆腔炎的發生率逐年升高。臨床治療盆腔炎多采用廣譜抗生素及經驗性用藥,往往因治療不及時和不徹底而遺留有慢性盆腔痛、盆腔粘連和不孕癥等后遺癥[4]。經皮穴位電刺激為針灸學一種新型鎮痛手段,研究證實其對多種疼痛療效頗佳[5-6]。2019年1月至2020年10月,我們在婦炎舒膠囊治療基礎上應用經皮穴位聯合經陰道電刺激治療SPID- CPP氣滯血瘀型60例,并與婦炎舒膠囊治療60例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院婦科門診患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組60例,年齡20～44歲,平均(32.43±5.69)歲;病程7～29個月,平均(17.50±5.92)個月。對照組60例,年齡18～46歲,平均(31.48±6.18)歲;病程7～35個月,平均(19.05±8.77)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《中華婦產科學》[7]中SPID- CPP的標準。病史:既往有盆腔炎病史,盆腔或下腹部的非周期性疼痛持續6個月以上。癥狀:持續性下腹部隱痛、墜脹或伴有腰骶部酸痛,勞累或經期或受涼后加重,可伴月經過多、陰道淋漓出血等月經改變或陰道分泌物增多。必備體征:婦科檢查提示子宮粘連固定或活動受限伴有壓痛,附件區壓痛或可觸及片狀增厚、索狀增粗或包塊。輔助檢查:可伴血常規、紅細胞沉降率、陰道分泌物檢查、C反應蛋白、糖類抗原(CA)125及B超等改變,根據癥狀、必備體征,結合病史及輔助檢查診斷。中醫診斷參照《中醫婦科常見病診療指南》[8],辨證為氣滯血瘀型[9]。主癥:下腹刺痛或脹痛,痛處固定,經行腹痛加重,腰骶部脹痛;次癥:經期延長或月經量多,月經夾血塊,經色暗紅,胸脅或乳房脹痛,白帶量多色黃或色白;舌脈:舌質暗紅,或伴見瘀斑或瘀點,脈弦或弦澀。必備2項主癥、3項次癥即可診斷。

1.2.2 納入標準 18～50歲;已婚或未婚有性生活的女性;本研究獲得南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院醫學倫理委員會批準(2019倫研批021),患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 近期有生育計劃的女性,妊娠期或哺乳期女性;陰道炎、急性宮頸炎或盆腔炎性疾病急性期患者;其他原因引起的慢性盆腔痛,如子宮內膜異位癥、卵巢囊腫、生殖道畸形等;體內植入心臟起搏器患者;合并有造血系統、心臟、肝臟、腎臟等嚴重的原發性疾病;過敏體質或已知對所用藥物及成分過敏者;按照法律規定的殘疾,包括聾、啞、盲、肢體殘疾、精神障礙、智力障礙患者;試驗前3個月參加其他臨床試驗患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 月經干凈后第3天予婦炎舒膠囊(陜西東科制藥有限責任公司,國藥準字Z20025727)5粒,每日3次口服,經期停服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加經皮穴位聯合經陰道電刺激治療。經皮穴位選取子宮、次髎、三陰交。采用神經肌肉刺激治療儀[PHENIXUSB 4型,法國杉山,注冊號:國食藥監械(進)字2006第2211314號],A1正負電極接陰道環形電極治療頭,B1、B2電極正極接左右子宮穴,負極分別接左右次髎穴,A2電極正負極分別接兩側三陰交穴,先用頻率(Hz):80/120/80,脈寬(μs):120/80/120的電刺激治療15 min,后用頻率(Hz):1/4/1,脈寬(μs):270/230/270的電刺激治療15 min,共治療30 min。治療期間盡量減少性生活,采用工具避孕,電刺激治療期間絕對禁止性生活。電刺激操作由盆底康復室護士專人操作,電刺激強度以患者耐受為宜。治療期間注意觀察并詢問患者舒適度,一旦患者出現不適感及時停止治療,并注意保暖,治療結束后讓患者稍作休息,適當放松后再進行其他活動。每日1次,每次30 min,每周連續治療5天。經期停用。

1.3.3 療程 2組均3個月經周期為1個療程,治療1個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①疼痛視覺模擬評分(VAS)[10]:治療前后用1條長約10 cm的游動標尺,兩端分別為“0”“10”,中間標有10個刻度,0分為無痛,10分為最劇烈、難以忍受的疼痛,由患者根據自身疼痛情況選擇相應的評分刻度,專人記錄。②簡明健康狀況調查表(SF-36)[11]:共36個條目,分為生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個維度,分別計算每個維度評分,分值與生活質量成正比。③盆腔血流動力學:患者月經干凈后第3天行陰道彩色多普勒超聲檢查,測量子宮動脈收縮期血流峰值速度(PSV)、子宮動脈搏動指數 (PI)、子宮動脈阻力指數 (RI)及卵巢動脈PSV、PI、RI。若疼痛位于一側下腹或腰骶部,則測量患側子宮、卵巢動脈血流;若位置模糊,則測量任意一側的子宮、卵巢動脈血流。④血清炎癥因子:治療前后抽取患者清晨空腹肘靜脈血,分離保留血清,采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素2(IL-2)、IL-10、腫瘤壞死因子α(TNF-α),試劑盒購自上海優維寧生物科技有限公司。

1.5 療效標準 治愈:臨床癥狀完全消失,婦科檢查盆腔區無壓痛,子宮附件區超聲檢查未見異常,血常規正常,治療結束后1個月內未復發;有效:臨床癥狀基本消失,婦科檢查盆腔區壓痛較前好轉,子宮附件區超聲較前明顯改善,血常規基本正常;無效:臨床癥狀未見改善甚至較前加重,婦科檢查盆腔區壓痛較前無改善或加重,超聲檢查提示未改善[12]。總有效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率91.67%(55/60),對照組總有效率68.33%(41/60),治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組疼痛VAS低于對照組(P<0.05),差值高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS比較 分,

2.3 2組治療前后SF-36評分比較 2組治療后8個維度評分均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組8個維度評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后SF-36評分比較 分,M(P25,P75)

2.4 2組治療前后盆腔血流動力學指標比較 2組治療后子宮動脈PSV、卵巢動脈PSV均較本組治療前升高(P<0.05),子宮動脈PI、子宮動脈RI、卵巢動脈PI、卵巢動脈RI均較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組子宮動脈PSV、卵巢動脈PSV均高于對照組(P<0.05),子宮動脈PI、卵巢動脈PI均低于對照組(P<0.05);2組治療后子宮動脈RI、卵巢動脈RI比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后盆腔血流動力學指標比較

2.5 2組治療前后血清炎癥因子指標比較 2組治療后TNF-α水平較本組治療前降低(P<0.05),IL-2、IL-10均較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組TNF-α低于對照組(P<0.05),IL-2、IL-10均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清炎癥因子指標比較

3 討論

CPP是SPID最常見癥狀之一,慢性炎性反應使纖維結締組織增生,形成瘢痕攣縮及粘連,從而導致神經纖維受壓,以疼痛為表現[13]。目前,無法完全闡明疼痛的反復發作和難以緩解的原因。免疫炎癥為目前SPID-CPP機制研究的熱點之一[14-15]。婦炎舒膠囊活血止痛,清熱涼血,臨床研究雖已證實其治療SPID的有效性,但機制不明,有實驗研究顯示婦炎舒膠囊通過調控Toll樣受體9(TLR9)/髓樣分化因子(MyD88)信號通路中TLR9、MyD88、IL-6、IL-1β關鍵因子表達發揮抗炎作用[16]。

《諸病源候論·八瘕候》云“若經血未盡而合陰陽,即令婦人血脈攣急,小腹重急支滿”,《傅青主女科》云“婦人產后少腹疼痛,甚則結成一塊,按之愈疼。人以為兒枕之疼也,誰知是瘀血作祟乎……乃是瘀血未散,結作成團而作疼耳”,諸多中醫名家認為SPID的CPP多由“濕”“熱”“瘀”相互搏結而致[17-19],對SPID的中醫證型研究中最常見證型為氣滯血瘀兼郁熱和氣滯血瘀證,所有證型中血瘀證出現頻率最高[20]。本研究選取子宮、次髎、三陰交穴。《針灸逢源》提及子宮治療腹痛[21],研究顯示子宮可治療盆腔炎[22]、SPID[23]。次髎疏導水液,為治療腰骶痛、婦科病常用穴,何慧等[24]提出次髎下有脊髓第2骶椎(S2)～S4節段發出的支配盆腔臟器的腺體和平滑肌的副交感神經,可用于治療盆腔淤血綜合征所致的性交痛。三陰交為足太陰、足少陰、足厥陰三經交會之處,通過脾、腎、肝三經與沖任胞宮相通,健脾調經,主治婦科痛癥。李賀敏等[25]選用次髎、三陰交進行穴位注射治療CPP。諸穴合用,共奏行氣活血止痛之效。經皮穴位電刺激與肌肉電刺激作用原理相似,子宮、次髎及陰道分別處于盆腔前部、后部及下部,加之經陰道環形電極,通過低頻脈沖電流全面刺激盆腔肌肉及筋膜,通過電刺激誘發肌肉收縮產生肌肉泵作用,促進盆腔血液流動,改善盆腔血淤狀態[26]。經皮穴位電刺激將中醫穴位與經皮電神經刺激相結合,通過電刺激代替傳統針刺刺激穴位表淺的經絡,產生釋放內啡肽及強啡肽從而產生鎮痛效果[27],并激活下丘腦-邊緣系統反射提高痛閾[28],并通過穴位刺激影響T淋巴細胞亞群, 調節機體免疫[29-30]。

疼痛VAS采用視覺模擬的方法評價疼痛程度,SF-36是一種被廣泛使用的健康問卷,從8個方面對軀體和精神健康進行評價。本研究結果顯示,2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組疼痛VAS低于對照組(P<0.05),差值高于對照組(P<0.05)。2組治療后SF-36中8個維度評分均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組8個維度評分均高于對照組(P<0.05)。說明經皮穴位聯合經陰道電刺激較單純口服婦炎舒膠囊更能改善SPID-CPP患者慢性盆腔痛癥狀,降低疼痛VAS,提高生活質量。

長期炎癥浸潤使盆腔組織增生,局部粘連導致子宮局部微循環障礙,壓迫神經纖維引發腹痛。本研究結果顯示,2組治療后子宮動脈PSV、卵巢動脈PSV均較本組治療前升高(P<0.05),子宮動脈PI、子宮動脈RI、卵巢動脈PI、卵巢動脈RI均較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組子宮動脈PSV、卵巢動脈PSV均高于對照組(P<0.05),子宮動脈PI、卵巢動脈PI均低于對照組(P<0.05)。說明經皮穴位聯合經陰道電刺激較單純口服婦炎舒膠囊更能改善SPID-CPP患者盆腔血淤微環境。

輔助性T淋巴細胞1(Th1)細胞分泌TNF-α、IL-2,參與機體細胞免疫,Th2細胞分泌IL-10,參與機體體液免疫,兩者之間的動態平衡維持機體免疫功能。本研究結果顯示,2組治療后TNF-α較本組治療前降低(P<0.05),IL-2、IL-10均較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組TNF-α低于對照組(P<0.05),IL-2、IL-10均高于對照組(P<0.05)。說明經皮穴位聯合經陰道電刺激較單純口服婦炎舒膠囊更能改善SPID-CPP患者血清炎癥因子水平。

綜上所述,經皮穴位聯合經陰道電刺激能改善SPID-CPP患者慢性盆腔痛癥狀,提高生活質量,改善盆腔血淤微環境,調節機體免疫功能,值得臨床推廣應用。