封閉式負壓引流技術在開放性骨折的臨床應用研究

趙 斌,褚慶玉,李 筱△,冉玲華,王 英

(1.重慶慎安醫院/重慶萊佛士醫院骨科,重慶 401123;2.重慶市人民醫院健康管理中心,重慶 400014;3.重慶市醫科大學附屬第三醫院骨與創傷中心,重慶 401120)

開放性骨折是創傷骨科常見疾病之一,骨折部位與外界環境相通,甚至異物進入傷口,常伴有軟組織嚴重損傷;傷口被微生物污染高達65%[1],處理不當可能導致感染、骨折不愈合、延遲愈合、截肢率增加、病程延長、肢體功能障礙等并發癥[2]。開放性骨折的治療一直是創傷骨科的一個挑戰,而感染是開放性骨折后常見并發癥;雖然隨著清創、沖洗、抗生素、手術治療等醫療技術的進步,但開放性骨折術后感染在世界范圍內感染率仍高達30%[3]。如何提高開放性骨折的手術成功率,降低并發癥發生率,一直是創傷骨科研究的熱點。目前,負壓封閉引流技術(VSD)廣泛應用于急性創傷、慢性難愈合性創面、糖尿病足、感染創面取得良好的效果,其通過增加血液灌注、促進傷口創緣的機械牽拉、促進血管生成、增殖細胞因子的表達等促進創面愈合[4];其次,通過充分引流,從而防止細菌進入傷口床,降低創面感染。作者將VSD用于開放性骨折的治療收到了良好的臨床效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2021年10月重慶慎安醫院(重慶萊佛士醫院)骨科共收治開放性骨折80例作為研究對象,其中男57例,女23例。按傷處治療方法的不同分為VSD組和常規組。納入標準:(1)年齡18～80歲;(2)所有患者受傷時間≤3 d;(3)四肢開放性骨折。排除標準:(1)合并臟器損傷;(2)可能影響傷處愈合的其他伴發疾病(糖尿病、下肢靜脈曲張、下肢閉塞性脈管炎);(3)GustiloⅢC型開放性骨折;(4)重度骨質疏松癥、骨腫瘤導致的病理性骨折;(5)超過4～5 cm的大段骨缺損。兩組性別、年齡、體重指數、骨折類型(Gustilo分型)、骨折部位、傷處面積組間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經重慶慎安醫院倫理委員會審批通過[批號2023-01-02(科)]。

1.2方法

1.2.1處理方法 患者隨機分組,按第一優先原則處理休克。病情平穩后,常規行清創術,清除壞死組織、傷口異物,聚維酮碘、雙氧水、0.9%氯化鈉溶液反復沖洗創面,消毒。伴有皮膚脫套傷,在皮瓣上點狀開窗。清創時注重沖洗創面(依據傷口Gustilo分型,Ⅰ、Ⅱ型沖洗液體量分別為3、6 L)[5]。徹底清創后進行一期骨折修復,取適量創面分泌物進行細菌培養。根據藥敏試驗、細菌和藥敏培養結果選用抗菌藥物。常規組傷口中放置引流條充分引流,無菌敷料覆蓋創面,加壓包扎,術后給予抗菌藥物治療,術后根據創面滲液情況及時更換敷料,直至創面通過二期縫合、植皮、皮瓣修復等方式閉合。VSD組在清創后,據創面大小、形狀修剪VSD醫用泡沫敷料,75%乙醇涂擦創面周圍正常皮膚,起到脫脂的作用,覆蓋3M貼膜(貼膜比VSD泡沫敷料≥3 cm為宜),封閉創面后打開中心負壓,將負壓調至16.7～26.7 kPa(125～200 mm Hg)[6]。必要時行0.9% 氯化鈉溶液沖洗防止引流管堵塞,VSD使用時間依據創面大小、感染情況而確定,直至創面通過二期縫合、植皮、皮瓣修復等方式閉合。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1療效評價 比較兩組患者治療療效,從住院時間、抗菌藥物使用時間、創面愈合時間和醫療費用進行評估。

1.2.2.2疼痛、舒適度、應激障礙、滿意度評估 比較兩組患者疼痛、舒適度、創傷性應激障礙、滿意度情況。疼痛改善情況采用VAS評分表:無痛0分;輕度1～<3 分;中度3～<7分;重度7～10分[7]。舒適度采用Kolcaba舒適狀況量表(社會、生理、心理和環境評分),共28項,每項1～4分,分數越高,舒適度越高[8]。應激障礙評估采用創傷后應激障礙自評量表(PCL-L)評定,含17個項目,最低17分,最高85分,評分越高則誘發創傷性應激障礙的發生概率較高[9]。滿意度采用Likert scale量表5分評分法,其中非常滿意5分;基本滿意4分;一般3分;不滿意2分;非常不滿意1分[10]。

1.2.2.3有效率評估 對總有效率、并發癥發生率進行統計比較。評價標準如下:治愈:傷口愈合,表皮成活良好,無需換藥;有效,創面明顯縮小,皮瓣部分成活,分泌物減少,但需換藥;無效,治療前后癥狀體征略有緩解,創面及分泌物無明顯變化[11]。總有效率=(治愈例數+有效例數/本組總例數×100%。

1.2.2.4術后恢復評估 術后恢復采用15項恢復質量評分量表(QOR-15),該量表含疼痛、身體舒適度、身體獨立、心理支持和情緒狀態5個維度15個項;每項0～10分,共計150分,得分越高,表示患者的恢復質量越好[12]。

2 結 果

2.1兩組患者住院時間、抗菌藥物使用時間、創面愈合時間、醫療費用比較 比較兩組患者住院時間、抗菌藥物使用時間、傷處愈合時間、醫療費用。VSD組住院時間、抗菌藥物使用時間、創面愈合時間均顯著低于常規組,差異均有統計學意義(P<0.05);醫療費用組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。VSD組住院時間、抗菌藥物使用時間、創面愈合時間均少于常規組,組間比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。VSD組醫療費用低于常規組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者住院時間、抗菌藥物使用時間、傷處愈合時間、醫療費用比較

2.2疼痛、舒適度、應激障礙、滿意度比較 兩組術后疼痛、應激障礙明顯降低,但VSD組降低更明顯,差異有統計學意義(P<0.05);兩組術后舒適度、滿意度均升高,但VSD組升高更明顯,差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

注:A.VAS評分;B.舒適度評分;C.PCL-L評分;D.滿意度評分。

2.3治療效果 VSD組總有效率為100.0%,明顯高于常規組(77.5%),差異有統計學意義(P<0.05);VSD組并發癥發生率為7.5%,明顯低于常規組(27.5%),差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者總有效果、并發癥比較[n(%)]

2.4術后恢復評估 兩組術后1、3、7 d恢復評估,兩組QOR-15均明顯升高,但VSD組明顯高于常規組;術后1 d組間比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后3、7 d組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 兩組術后恢復評估

3 討 論

開放性骨折往往由高能量創傷所致,常伴有軟組織缺損,處理不當可引發感染、骨折不愈合、延遲愈合、肢體功能障礙等嚴重并發癥[13]。開放性骨折的治療既要及時閉合創面,又要促進骨折愈合;既要固定骨折,又要有保障肢體功能。開放性骨折的治療一直是創傷骨科的一個挑戰,本研究發現,VSD的臨床應用為開放性骨折的治療提供一個良好的選擇。

VSD作用機制有以下幾點:(1)宏觀變形,持續的封閉負壓促使VSD泡沫敷料塌陷,施加到傷口表面的向心力誘導傷口收縮,加速傷口愈合;(2)VSD泡沫敷料與傷口表面界面處的微變形,包括炎癥反應、快速增殖、分化和肉芽組織形成,最后是再上皮化和瘢痕形成;(3)充分引流,去除多余的細胞外液,減少毛細血管處的靜水壓力并減少所需的擴散距離,其次優化組織灌注,有助于傷口愈合;(4)改善傷口環境,3M半透膜對蛋白質和微生物具有不可滲透性,可顯著降低傷口污染的風險,此外,3M半透膜對水蒸氣和其他氣體的滲透性有限,有助于維持穩定、濕潤的傷口環境[14]。本研究發現,VSD組術后住院時間減少,創面愈合時間縮短、減少抗菌藥物的使用。袁情等[15]研究認為,VSD有效促進開放性脛腓骨骨折術后傷口愈合,縮短傷口愈合時間,降低傷口并發癥的發生率。與常規換藥干預相比,VSD治療創傷骨科患者總有效率更高,創面愈合時間更短,降低術后不良事件風險發生率[16]。

關于VSD對細菌負荷的影響,目前的研究結果相互矛盾。有研究表明,VSD減少傷口的細菌負荷,治療組和對照組之間傷口細菌符合水平相當[17-18]。但遺憾的是,這些結果是對VSD泡沫敷料的研究,而并非傷口的細菌負荷。本研究發現,VSD可以減少創面感染方面的作用,VSD組的并發癥發生率低于常規組(P<0.05);VSD通過持續封閉式負壓吸引對傷口施加可控負壓,將創面的滲液予以充分引流,通過清除多余液體和細菌負荷、促進創面局部灌注的能力,加速創面組織的修復,促進創面愈合[19]。由此可見,VSD作為開放性骨折的一種輔助創面治療方法,可提高創面愈合效果,降低創面感染概率。

開放性骨折患者常伴有急、慢性疼痛,對患者的生理功能和生活質量均產生持久的影響。目前,研究證實VSD可以激活皮膚神經系統,從而刺激神經生長和神經肽表達。上調P物質、降鈣素基因相關肽和神經生長因子,同時血漿腎上腺素和去甲腎上腺素短暫升高,而P物質、神經肽Y水平持續、緩慢地升高[20]。P物質對痛覺信息的傳遞起雙重作用,一方面對疼痛信息進行傳遞;另一方面對痛覺信息進行調節,從而降低對疼痛的敏感度,抑制疼痛,達到鎮痛的作用[21]。本研究發現,兩組術后VAS評分、PCL-L評分術后均降低,且VSD組低于常規組(P<0.05),而舒適度評分、滿意度評分均升高,VSD組較常規組升高更顯著(P<0.05)。既往有研究證實,疼痛持續時間長會加重患者焦慮和抑郁等不良情緒,極易造成創傷后壓力心理障礙癥,影響患者恢復[22]。VSD減少換藥頻繁給患者帶來的傷害,有效地緩解術后急、慢性疼痛,減少創傷后應激障礙[23]。VSD治療可以有效地減輕患者疼痛,提高舒適度、滿意度,減少應激障礙給患者帶來的傷害。

開放性骨折術后恢復受到傷情的嚴重程度、治療方案、手術操作等多因素影響。首先,降低創傷所致的疼痛可以有效地加快患者術后的恢復[24];其次,VSD通過敷料與傷口的壓力梯度增加誘導傷口邊緣淋巴密度增加改善引流,減少組織水腫,促進肢體腫脹消退,有利于術后功能鍛煉,提高肢體功能恢復效果[25]。本研究發現,術后兩組QOR-15評分均明顯升高,但VSD組明顯高于常規組;術后3、7 d組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

本研究從治療療效、并發癥、疼痛、舒適度、應激障礙、滿意度、術后恢復等多因素綜合分析了VSD技術的臨床應用療效與安全性,證實VSD在開放性骨折患者中的有效性,為開放性骨折提供輔助治療方案;提高開放性骨折的治療成功率,降低并發癥。但該研究存在一定的缺陷:(1)本研究為單中心、樣本量少;(2)舒適度評分、PCL-L評分、QOR-15評分均未具體到各個項目;(3)該研究未評估術后肢體功能康復,以上問題將是作者下一步研究的重點。

綜上所述,VSD治療開放性骨折安全、有效,加速創面愈合,減輕患者疼痛,降低抗菌藥物的應用、縮短住院時間、提高患者舒適度、滿意度,降低應激障礙給患者帶來的傷害,促進患者術后恢復,值得臨床推廣。