老年肝門部膽管癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良的相關(guān)影響因素及護理對策分析

李艷萍,閔慧慧,孫兆菲

(河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科二病區(qū),河南 鄭州 450000)

肝門部膽管癌(HC)是一種膽道系統(tǒng)惡性腫瘤,多是由膽管系統(tǒng)長期慢性炎癥狀態(tài)引發(fā)的癌變,約占膽管癌的60%[1]。HC早期以消化不良、尿色異常、消化不良、上腹部疼痛、皮膚鞏膜黃染等為主要臨床表現(xiàn),病情不斷進展,會逐漸出現(xiàn)皮膚瘙癢等,患者往往坐立難安、反復(fù)抓撓,夜間癥狀加重會嚴(yán)重影響睡眠,降低其生活質(zhì)量[2]。近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,HC的手術(shù)策略也在不斷完善,能大幅度提高患者的存活率,并延長其生存時間。但手術(shù)范圍切除增大的同時術(shù)后并發(fā)癥也隨之增多,其中營養(yǎng)不良較常見,其會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度體重下降,增加患者死亡風(fēng)險,不利于遠期預(yù)后[3]。因此,了解HC患者的術(shù)后營養(yǎng)不良影響因素,指導(dǎo)臨床制定有針對性的護理對策具有重要意義。鑒于此,本研究通過分析老年HC患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀與影響因素,為臨床護理的制定提供科學(xué)的參考意見。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2023年3月本院收治的300例老年HC患者,其中男173例,女127例;年齡60～87歲,平均(69.90±4.18)歲;病程5個月至3年,平均(1.86±0.35)年。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《肝門部膽管癌規(guī)范化診治專家共識(2015)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn);均行手術(shù)治療;臨床資料完整;患者及家屬均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能異常;免疫系統(tǒng)異常;術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移;存有其他器官腫瘤等。

1.2方法

1.2.1方法 (1)營養(yǎng)狀況調(diào)查:使用主觀整體營養(yǎng)狀況評定法(PG-SGA)[5]評估患者機體營養(yǎng)情況,包括自評、醫(yī)療測評2個部分,總分23分,0～<3分為營養(yǎng)良好、4～23分為營養(yǎng)不良。(2)一般資料:收集患者一般資料,包括性別(男、女)、年齡(≥70歲、<70歲)、體重指數(shù)(≥24.0 kg/m2、<24.0 kg/m2)、醫(yī)療付費方式(醫(yī)保、自費)、婚姻狀況(已婚、離異/喪偶/未婚)、貧血史(有、無)、手術(shù)期間體重下降情況(≥5%、<5%)、是否有糖尿病(有、無)、肝功能分級(A/B級、C級)、TNM分期(Ⅰ/Ⅱ期、Ⅲ/Ⅳ期)、清蛋白水平(偏低、正常)、術(shù)前營養(yǎng)狀況評分(≥3分、<3分)、手術(shù)史(有、無)、吸煙史(有、無)、飲酒史(有、無)、文化水平(高中及以上、初中及以下)。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)營養(yǎng)狀況調(diào)查:統(tǒng)計所有患者PG-SGA評分,將0～<3分的患者納入營養(yǎng)良好組,4～23分的患者納入營養(yǎng)不良組。(2)老年HC患者術(shù)后營養(yǎng)不良相關(guān)因素分析:對一般資料進行單因素分析,再對有統(tǒng)計學(xué)差異因素的進行多因素logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1營養(yǎng)狀況調(diào)查 300例老年HC患者,198例患者PG-SGA評分為0～<3分,102例患者PG-SGA評分為4～23分。

2.2影響老年HC患者術(shù)后營養(yǎng)不良的單因素分析 單因素分析顯示,性別、醫(yī)療付費方式、婚姻狀況、貧血史、是否有糖尿病、肝功能分級、TNM分期、手術(shù)史、文化水平與營養(yǎng)不良無關(guān),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組年齡、體重指數(shù)、手術(shù)期間體重下降情況、清蛋白水平、術(shù)前營養(yǎng)狀況評分、吸煙史、飲酒史與營養(yǎng)不良有關(guān),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響老年HC患者術(shù)后營養(yǎng)不良的單因素分析[n(%)]

2.3影響老年HC患者術(shù)后營養(yǎng)不良的多因素分析 logistic回歸分析顯示,年齡≥70歲、體重指數(shù)<24.0 kg/m2、手術(shù)期間體重下降≥5%、清蛋白水平偏低、術(shù)前營養(yǎng)狀況評分≥3分、有吸煙史、有飲酒史是影響老年HC患者術(shù)后營養(yǎng)不良獨立危險因素(P<0.05,OR>1)。見表2、3。

表2 老年HC患者術(shù)后營養(yǎng)不良主要影響因素自變量賦值情況

表3 影響老年HC患者術(shù)后營養(yǎng)不良的多因素分析

3 討 論

HC是肝內(nèi)外膽管癌中常見類型,始發(fā)于膽囊管開口,并侵襲于肝總管與分叉部、左右的膽管癌[6]。HC病因復(fù)雜,其原因至今尚未完全明確,可能與原發(fā)性硬化性膽管炎、肝膽管結(jié)石、肝吸蟲感染、先天性膽管性擴張癥等因素有關(guān),且長期吸煙或暴露于有毒環(huán)境等,會進一步增加HC的發(fā)病風(fēng)險[7-8]。由于HC對于放化療不敏感,使得根治性手術(shù)成為該類患者獲得長期生存的主要選擇[9]。近年來,HC的根治手術(shù)策略逐漸完善,手術(shù)切除范圍不斷擴大,其目的是確保腫瘤R0的切除,提高患者的遠期生存率。

營養(yǎng)不良在惡性腫瘤患者中尤為常見,表現(xiàn)為體重減輕、脂肪含量減少、消瘦等癥狀[10]。肝臟是機體代謝的主要器官,具有儲存肝糖、去氧化、合成分泌性蛋白等作用;同時肝臟是人體最大的消化腺,可分泌膽汁,如肝功能不全則會降低肝臟代謝物質(zhì)消化與合成率,增加身體代謝紊亂、貧血、消化不良等風(fēng)險[11-12]。HC患者因長時間存在膽道梗阻,營養(yǎng)攝入減少,加之肝功能下降等,營養(yǎng)不良風(fēng)險較高。HC術(shù)后患者一旦發(fā)生營養(yǎng)不良,會降低機體免疫力,增加感染等風(fēng)險,延長住院時間,增加住院費用,甚至縮短生存期。因此,臨床上需及時深入明確HC術(shù)后患者營養(yǎng)不良影響因素,從而制定有針對性的預(yù)防措施。本研究結(jié)果顯示,300例老年HC患者中198例患者PG-SGA評分為0～<3分,102例患者PG-SGA評分為4～23分;單因素分析顯示,性別、醫(yī)療付費方式、婚姻狀況、貧血史、是否有糖尿病、肝功能分級、TNM分期、手術(shù)史、文化水平與營養(yǎng)不良均無關(guān),差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組年齡、體重指數(shù)、手術(shù)期間體重下降情況、清蛋白水平、術(shù)前營養(yǎng)狀況評分、吸煙史、飲酒史與營養(yǎng)不良均有關(guān),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);logistic回歸分析顯示,年齡≥70歲、體重指數(shù)<24.0 kg/m2、手術(shù)期間體重下降≥5%、清蛋白水平偏低、術(shù)前營養(yǎng)狀況評分≥3分、有吸煙史、有飲酒史是影響老年HC患者術(shù)后營養(yǎng)不良獨立危險因素(P<0.05,OR>1)。其分析的原因為:(1)年齡≥70歲:年齡是影響惡性腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的重要原因,高齡患者肝臟功能逐漸衰退,身體合并多種慢性疾病,身體難以耐受手術(shù),術(shù)后飲食恢復(fù)較為緩慢,加之機體消耗營養(yǎng)速度增加,長期消耗未能獲得補充,易發(fā)生營養(yǎng)不良。(2)體重指數(shù)<24.0 kg/m2:體重指數(shù)為衡量機體代謝的重要指標(biāo),其水平下降會影響機體吸收營養(yǎng)物質(zhì);惡性腫瘤會引起機體代謝功能紊亂,導(dǎo)致肌肉中大量的脂質(zhì)分子與肌糖原分子降解,促使體重指數(shù)下降,誘發(fā)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。(3)手術(shù)期間體重下降≥5%:臨床普遍認(rèn)為,手術(shù)期間體重下降的原因包括腫瘤惡病質(zhì)、解剖學(xué)上的腫瘤破壞作用、圍手術(shù)期食物攝入的改變、心理作用等;負(fù)面情緒會影響對胃部造成負(fù)面影響,影響消化功能與進食欲望,容易引起體重下降。(4)清蛋白水平偏低:清蛋白可調(diào)節(jié)機體營養(yǎng)狀況,清蛋白多由肝臟合成,分布在血漿中,可通過結(jié)合微量元素促進微量元素吸收;碘、鐵等微量元素是血紅蛋白與甲狀腺素分子活性重要輔助成分,清蛋白水平下降會降低甲狀腺素分子與血紅蛋白水平等分子活性,引起激素分泌與血液循環(huán)系統(tǒng)紊亂,誘發(fā)營養(yǎng)不良;老年HC患者的的清蛋白水平下降促使血漿持續(xù)持續(xù)低滲狀態(tài),細(xì)胞中營養(yǎng)成分進入血漿,導(dǎo)致細(xì)胞缺乏營養(yǎng),進一步增加營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險。(5)術(shù)前營養(yǎng)狀況評分≥3分:術(shù)前營養(yǎng)評分偏高,提示機體已經(jīng)存有營養(yǎng)不良風(fēng)險,如臨床上未加以重視,未開展規(guī)范的營養(yǎng)干預(yù),則增加術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險。(6)吸煙史:吸煙會引起味覺及食欲減退,進食少則會減少機體的營養(yǎng)攝入;煙草中的尼古丁對維生素有直接破壞作用,并阻礙人體對維生素C的吸收,導(dǎo)致維生素缺乏,增加營養(yǎng)不良風(fēng)險。(7)飲酒史:酒會降低胃蠕動與排空能力,引起繼發(fā)性惡心,減少進食量,導(dǎo)致機體蛋白質(zhì)、糖、脂肪等缺乏;飲酒還會導(dǎo)致消化吸收障礙,影響機體營養(yǎng)吸收。因此,臨床上針對上述因素制定如下護理對策:(1)予以患者營養(yǎng)評估,針對營養(yǎng)狀況評分≥3分的患者,實施早期營養(yǎng)干預(yù)。王乙舒等[13]研究顯示,早期營養(yǎng)風(fēng)險評估能夠改善癌癥患者的營養(yǎng)狀況。(1)開展積極心理護理,了解患者不良情緒,分析不良情緒來源,實施有針對性的情感與精神支持;同時做好家屬健康教育,鼓勵家屬多陪伴關(guān)愛患者,避免不良情緒影響食欲。(2)協(xié)助患者制訂飲食計劃,并將計劃打印成冊,要求患者按照計劃調(diào)整飲食,多食富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物,如蝦、雞蛋、魚等,早晚均飲用一杯牛奶,改善清蛋白水平;護士加強患者的生活指導(dǎo),囑患者戒煙戒酒,講解吸煙飲酒對身體的危害、對術(shù)后預(yù)后的影響,要求家屬監(jiān)督患者[14-15]。(3)對于年齡較大的患者,在積極控制慢性病的基礎(chǔ)上,加強運動指導(dǎo),增強機體抵抗力,延緩各項功能減退,促進機體營養(yǎng)吸收。但本研究尚有不足,納入樣本量有限、影響因素不多,未來盡可能地增加樣本量,明確更多的危險因素,從而更好地指導(dǎo)護理對策的制定。

綜上所述,年齡≥70歲、體重指數(shù)<24.0 kg/m2、手術(shù)期間體重下降≥5%、清蛋白水平偏低、術(shù)前營養(yǎng)狀況評分≥3分、有吸煙史、有飲酒史是影響老年HC患者術(shù)后營養(yǎng)不良獨立危險因素,通過分析獨立危險因素能夠制定有針對性的護理對策。