品管圈活動在提高出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性中的應用價值

謝 飛 周 虹 徐建華 蔡 倫

支氣管哮喘簡稱哮喘，是兒科臨床常見的慢性呼吸道疾病。據報道，我國兒童哮喘的患病率高達3.34%[1]。霧化吸入療法是哮喘治療首選且有效的方法，其以呼吸道和肺為靶器官，具有操作方便、起效迅速、局部作用強和不良反應少等優點[2]。但由于家長對吸入性糖皮質激素（ICS）的認知誤區以及缺乏規范化的干預措施，導致哮喘患兒霧化吸入用藥的依從性較差。報道顯示，哮喘患兒中僅有22%～63%能堅持長期規范治療[3-4]。品管圈又稱“質量控制循環”，是由工作性質相同、相近或互補的群體自發組成的活動團隊，通過一定的活動程序，來解決工作現場中的各類問題[5]，是醫院管理中廣泛應用的質量控制工具之一[6]。本研究就品管圈活動在提高出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性中的應用價值進行分析?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院信息系統（HIS），分別抽取2019年6-12月、2020年6-7月海安市人民醫院收治的哮喘患兒作為研究對象，其中2019年6-12月的65例患兒為實施品管圈管理前的研究對象，2020年6-7月的39例患兒為實施品管圈管理后的研究對象。品管圈活動時間為2020年1-6月。

1.2 方法

1.2.1 品管圈組建品管圈活動小組成員由臨床藥學室、兒科、醫務科共計8名成員組成。其中，臨床藥師5名，兒科醫師、護理人員各1名，醫務科人員1名，繼續使用上期“眾思圈”這一圈名，寓意眾志成城，服務臨床。

1.2.2 選定活動主題全體圈員采用頭腦風暴法提出4個主題，運用主題評分法[7]進行打分，最終選定第一順位的“提高出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性”為本次活動主題。選題理由為提高出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性，可以促進疾病轉歸，改善患兒生命質量；可以轉變藥師服務理念，提高健康教育水平，融洽醫護關系；促進醫院、家庭一體化服務模式的建立，提高醫院的社會滿意度。

1.2.3 擬定活動計劃按照品管圈十大步驟擬定活動計劃表[7]，合理分配每個步驟所需的時間，圈長根據圈員的專業和能力分配任務，明確責任人以監督進度，確保如期實施[8]。活動中，以虛線表示預期進度，實線表示實際進度。本次活動中，計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、總結（A）分別占總時長的34%、43%、17%、6%。具體情況見圖1。

圖1 品管圈活動計劃甘特圖

1.2.4 現狀把握本院患者出院流程為：醫生開具出院醫囑及通知單→家屬領取出院小結、出院通知單→歸還衣被等物品→護士站確認簽字→住院處結賬。其中，在家屬領取出院小結和通知單流程中，臨床藥師未對患兒出院用藥進行指導，在患兒出院后，臨床藥師也未對患兒進行跟蹤回訪。采用中文版8條目Morisky（MMAS-8）用藥依從性量表[9]對2019年下半年兒科出院的哮喘患兒霧化用藥依從性進行跟蹤調查，該量表共設計了8個問題，分別為：1）您是否曾經忘記給孩子使用霧化吸入性藥物；2）您最近1周內是否忘記過給孩子使用霧化吸入性藥物；3）當您給孩子用藥后病情更重時，是否自行減少劑量或停止使用藥物；4）您帶孩子旅行或長時間離家時，是否忘記過攜帶霧化吸入性藥物；5）您昨天是否給孩子使用過霧化吸入性藥物；6）當您認為孩子癥狀改善時，是否自行停止給孩子使用霧化吸入性藥物；7）您是否遵從了孩子的哮喘治療方案；8）您認為給孩子使用霧化吸入性藥物是否存在困難?；卮饡r勾選“是”或“否”。計分方法如下：條目1、2、3、4、6、8選“是”計0分，“否”計1分；條目5、7反向計分，8分為依從性好，7分為依從性較好，6分及以下為依從性差。2019年下半年兒科共出院哮喘患兒78例，成功隨訪65例，其中7分及以上者共29例。患兒吸入用藥依從性（%）=用藥依從性較好及以上人數/接受調查總人數×100%=44.62%。患兒吸入用藥依從性低的原因見圖2。根據“二八法則”，使用霧化吸入存在困難和自行停藥是患兒霧化吸入用藥依從率低的主要原因，也是本次品管圈活動的改善重點。

圖2 患兒霧化吸入用藥依從性改善前柏拉圖

1.2.5 目標設定計算品管圈小組成員的圈能力：本圈圈員共有8名，根據公式：改善能力值（%）=A（工作年資能力值）×40%＋B（學歷改善能力值）×30%+C（主觀改善能力值）×30%+品管圈經驗值。其中，工作年資基礎分為60分，每年2分，＞20年均為100分；學歷能力值：中專20分，大專40分，本科60分，碩士80分，博士100分；主觀改善能力值：是主觀的自評分，自評4分，對應的能力值為80分；品管圈經驗值：參加1次品管圈活動的在圈能力上加5分，依此類推，最高不超過20分。計算圈能力得分為80.1分。計算此次品管圈活動的目標值，目標值[10]=現況值+（1-現況值）×改善重點×圈能力=44.6%+（1-44.6%）×74.4%×80.1%=77.6%。擬將本院出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性由44.6%提升至77.6%。霧化吸入用藥依從性改善幅度=（改善后-改善前）/改善前=（77.6%-44.6%）/44.6%=68.9%。

1.2.6 要因分析全體圈員采用頭腦風暴法對本院出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性低的原因進行分析討論。其中，針對使用霧化吸入存在困難進行分析，得出10項要因，見魚骨圖3。針對自行停藥進行分析，最終得出了9項要因，見魚骨圖4。

圖3 使用霧化存在困難要因分析魚骨圖

圖4 自行停用霧化用藥要因分析魚骨圖

1.2.7 真因驗證對現狀把握階段調取的29例用藥依從性差的患兒及家長進行回訪，以確定是否是魚骨圖中的因素所致。對回訪數據進行匯總，真因驗證查檢表見表1，并繪制真因驗證柏拉圖，見圖5。根據“二八法則”[11]，采用柏拉圖進行真因驗證，最終確定4項真因，分別是：對霧化操作無指導（占29.79%）、對哮喘或藥物知識缺乏（占23.40%）、患兒治療不配合（占19.15%）、家中無霧化器（占12.77%），累計占比為85.11%，為哮喘患兒霧化吸入用藥依從性低的原因。

表1 霧化吸入用藥依從性低的真因查檢

圖5 真因驗證柏拉圖

1.2.8 對策擬定與實施所有圈員針對4項真因進行分析討論，共計擬定15條對策[7]，全體圈員就每一評價項目，依照可行性、經濟性、圈能力等進行對策選定，評分方式：優5分、可3分、差1分[12]。圈員共8名，總分120分，依據“二八法則”，96分以上為實行對策，共有12條可實行對策。通過對策整合，最終確定3條對策，具體如下。

1）規范制度流程：改善前哮喘患兒霧化吸入用藥制度流程并不完善。對策內容：臨床藥師根據最新診療規范協助醫護人員修改哮喘診療流程并制定長期治療方案，完善氧氣驅動霧化吸入操作流程并定期進行規范化培訓和考核。2）拓寬藥學服務：改善前患兒及家長對吸入裝置掌握程度不夠，知識了解少，用藥依從性較差。對策內容：患兒入院后及出院前，由?？婆R床藥師采用模型與演示相結合的方式進行個體化用藥教育；通過哮喘門診，為患兒建立哮喘檔案并制定監護計劃，提升家長對藥學服務的接受度；聯合學校和社區，定期組織哮喘知識宣講，提升公眾對哮喘及ICS的認知。3）深化用藥宣教：改善前科室未給哮喘患兒及家長發放相關的健康教育資料，且健康教育方式以口頭講解為主。對策內容：在病區投放哮喘教育宣傳冊，臨床藥師定期進行哮喘知識宣講并播放示教片；建立哮喘患兒微信群，不定期在群內推送通俗易懂的哮喘知識或視頻，與患兒家長建立指導合作關系，為患兒提供個體化藥學服務；設計簡易的哮喘日記并指導家長填寫，方便醫師及時根據患兒病情變化調整治療方案。

2 結果

2.1 有形成果

2020年6-7月兒科共出院哮喘患兒46例，成功隨訪39例，其中6分及以上者共31例。經計算，改善后本院出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性為79.5%。改善后柏拉圖見圖6。目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100% =（79.5%-44.6%）/（77.6%-44.6%）×100%=105.8%。目標進步率=（改善后-改善前）/改善前=（79.5%-44.6%）/44.6%×100%=78.3%。

圖6 改善后柏拉圖

2.2 無形成果

通過開展品管圈活動，全體圈成員的品管手法運用、自信心、溝通能力等均得到顯著提升，見圖7。

圖7 無形成果雷達圖

通過與患兒家長的積極互動，充分拉近了藥師與患兒及家長的距離，使藥師能更清楚地了解患兒及家長的訴求，無形中改善了醫患關系，提升了患兒及家長對藥師的信任度，藥學服務的滿意度也得到顯著提升。

2.3 標準化

品管圈活動開展后，本院出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性由44.6%上升至79.5%。為維持此次活動所取得的成效，對活動中采取的有效實施對策進行標準化，修訂得到“小兒氧氣驅動霧化吸入操作流程”“兒童哮喘管理流程”“長期維持期管理治療方案”。借鑒此次醫-藥-護三方協作取得的成果，進一步安排專職臨床藥師入駐兒科，參與兒童哮喘治療方案制定、霧化吸入用藥教育、不良反應監測以及出院隨訪工作，不斷提升藥師的臨床地位。

2.4 檢討與改進

本次品管圈活動仍存在待改進之處，如計劃擬定階段，要充分挖掘圈員的個人潛力，合理安排時間，充分調動圈員的積極性；在解析階段，要加強對品管工具的使用和學習，不斷提高圈員的觀察力和分析能力；在標準化階段，要有針對性地靈活運用新的工作流程，不斷完善各項標準，以便在臨床推廣。此次品管圈活動的目標人群僅局限于本院就診的哮喘患兒，覆蓋面不全，未來可聯合藥聯體藥師，進一步擴大藥學服務群體。

3 討論

目前，我國兒童哮喘防治已取得較大進展，但仍有超過20%的兒童哮喘未能得到有效控制[13]。用藥依從性差是我國兒童哮喘控制不佳的最主要原因[14]。研究表明，除專職醫護工作者外，藥師參與哮喘兒童管理計劃亦能讓哮喘患兒獲益[13,15]。因此，如何加強對患兒及家長的用藥教育，采用何種措施易于讓患兒接受均是臨床藥師需要考慮的問題。此次以“提高出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性”為主題的品管圈活動過程中，全體圈員通力合作，群策群力，明確了出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性低的主要原因，并進行真因驗證。通過擬定實施相應的對策，患兒家長對哮喘的認識從陌生到熟悉，對霧化吸入用藥由拒絕到接受，不僅提高了出院哮喘患兒霧化吸入用藥的依從性，提升了患兒家長對醫院、藥師及醫護人員的滿意度，也促進了藥師與臨床的密切合作，有利于藥品“零差價”背景下藥師自我價值的實現[16]。后期的工作中，將聯合藥聯體藥師，進一步擴大品管圈活動范圍，使藥學服務更有效地服務于哮喘患兒。