EGFR突變及靶向治療與ⅠB期肺腺癌術后復發的相關性分析

程銘震 胡偉 劉奎元 董良伊 丁若瀛

ⅠB期肺腺癌以根治性手術切除為最佳治療方式,但據報道仍有約33%患者五年內復發[1]。表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)突變可參與調節腫瘤細胞增殖和遷移[2],然而其對預后的影響仍存在爭議[3-5]。但以往的研究大多沒有排除腫瘤分期、腫瘤病理亞型、靶向治療對預后的影響[6, 7]。多項研究報道,組織學亞型分層對于術后復發的預測具有重要意義[8, 9]。與此同時由于缺乏高級別證據,對于ⅠB期肺腺癌均不推薦輔助化療;已有研究ADAURA表明,基于第7版分期的ⅠB期EGFR突變的患者可推薦術后予奧希替尼作為輔助靶向治療[10]。因此,本研究回顧性分析了EGFR突變包含病理亞型分層的預后價值,以及靶向治療等相關因素對ⅠB期肺腺癌術后復發的影響;以期對高危因素人群進行篩選,達到精準治療。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析了2016年1月-2021年12月在鄭州大學第一附屬醫院胸外科行手術治療,術后行EGFR檢測,根據國際肺癌研究協會/美國胸科學會/第8版腫瘤原發灶-淋巴結-轉移(tumor-node-metastasis,TNM)分期標準分期為ⅠB期的肺腺癌患者。所有患者術前均行常規顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、胸部計算機斷層掃描(computed tomography,CT)和骨放射性核素斷層掃描(emission computed tomography,ECT)等檢查,以排除轉移。通過排除共入選206例患者。排除標準:①術前行放化療、靶向治療、免疫治療等新輔助治療。②術后復發前行放化療、免疫治療。③手術未行肺葉切除或未行淋巴結清掃。④術后病理為多中心灶。⑤合并EGFR少見突變或EGFR突變類型未知。⑥合并其他惡性腫瘤。⑦資料不完善者。⑧失隨訪者或因其他原因死亡者。所有納入研究的患者的人口學和臨床病理數據均來自電子病歷。本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準通過(2023-KY-0466-001)。

二、病理分型

所有術后病理切片均經兩位有經驗的病理學家組織學證實為浸潤性肺腺癌,并將其分為3個級別,脂質型占主導地位的腺癌為低級別,腺泡型占主導地位的腺癌/乳頭型占主導地位的腺癌/浸潤性粘液型腺癌為中級別,微乳頭型占主導地位的腺癌/實性型占主導地位的腺癌為高級別。

三、EGFR基因檢測

納入研究的206例患者基因檢測方法為擴增阻滯突變系統-鏈式聚合酶反應法(amplification refractory mutation system polymerase chain reaction,ARMS-PCR)或二代測序技術(next-generation sequencing,NGS)基因檢測,將其中EGFR外顯子19缺失(Exon19 deletion mutation,E19 del-mutation)或EGFR外顯子21 L858R突變(Exon21 L858R mutation,E21 L858R-mutation)為EGFR突變型(EGFR Mutation type,EGFR-Mt)組,剔除少見EGFR突變,無相關突變的為EGFR野生型(EGFR Wild type,EGFR-Wt)組。

四、隨訪

通過電話或電子病歷收集生存狀況和檢查結果。術后第一年每3個月隨訪一次,此后每6個月隨訪一次。通過胸部CT、腦MRI、骨顯像、超聲和/或腹部CT診斷腫瘤局部復發或遠處轉移。無復發生存期(recurrence-free survival ,RFS)定義為從手術到腫瘤復發或最后一次隨訪的時間長度。21例患者復發前行EGFR酪氨酸激酶抑制劑(EGFR tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKIs)輔助治療(鹽酸埃克替尼,口服,125 mg/次,每天3次,治療周期6—13個月),其中有10例患者為高級別病理亞型。

五、統計學方法

采用SPSS 26.0和RStudio軟件進行數據分析。分類變量采用χ2檢驗。RFS采用Kaplan-Meier方法評估,用Log-rank檢驗確定顯著性;采用Cox比例風險模型進行單因素和多因素生存分析;P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、臨床資料

206例ⅠB期肺腺癌術后病例中,男性88例(42.8%)女性118例(57.2%);年齡36歲～79歲,中位年齡62歲;腫瘤≤3cm,因胸膜侵犯被診斷為ⅠB期48例(23.3%)。術后行一代靶向輔助治療21例(10.1%),治療周期均大于6個月,其中有10例(47.6%)患者為高級別亞型。截止至隨訪日期2023年2月1日,隨訪到50例(24.2%)患者復發。21例接受術后靶向治療的患者中有2例(9.5%)復發,其余患者復發前均未接受任何輔助治療。由于接受術后靶向治療患者大部分為高級別亞型,我們只將其納入了亞組生存分析。

二、EGFR基因突變狀態與臨床特征之間的關系

排除EGFR少見突變后,206例中有87例(42.2%)為EGFR-Wt,119例(57.8%)為EGFR-Mt,其中19位突變62例(52.1%),21位突變57例(47.9%)。本研究發現女性(P<0.001)、不吸煙(P<0.001)、無胸膜侵犯(P=0.043)可能是攜帶EGFR突變的臨床病理特征(見表1)。

表1 包含所有患者的EGFR基因突變狀態與臨床特征的關系

三、ⅠB期肺腺癌術后復發危險因素以及EGFR突變與病理亞型相結合在其中起到的作用

在排除接受術后輔助靶向治療的患者后,對185位患者進行多因素分析顯示年齡>65歲(P=0.036),胸膜侵犯(P=0.001),淋巴管浸潤(P<0.001),高級別亞型(P=0.004)是ⅠB期肺腺癌患者的復發因素(表2),并且EGFR突變沒有統計學意義(P=0.093);同時在這個隊列和中低級別亞組中,EGFR突變型和野生型患者的RFS沒有顯著差異(圖1A-C);然而在高級別亞組中EGFR突變的RFS低于EGFR野生型,差異有統計學意義(P=0.043;圖1D)。

圖1 不包含術后靶向治療的患者中EGFR突變對不同病理亞組無復發生存期的影響

表2 185位未接受術后輔助治療患者無復發生存期的單因素和多因素分析

四、對高級別組患者的亞組分析

在對41例包含術后輔助靶向治療的高級別亞組進行多因素分析后我們發現,淋巴管浸潤是術后復發的危險因素(P=0.009);EGFR突變是高級別亞組的復發危險因素(P=0.034);同時輔助靶向治療是術后復發的保護因素(P=0.015)(表3)。高級別亞組中,EGRF突變患者接受術后EGFR-TKIs治療的RFS優于未接受的,差異有統計學意義(P=0.030;圖2)。

表3 41例包含術后靶向治療的高級別亞組患者無復發生存期的單因素和多因素分析

圖2 21例高級別亞組中EGFR突變患者術后輔助靶向治療對無復發生存期的影響

五、對21例術后靶向治療患者的亞組分析

對所有術后經過靶向治療的患者按照突變類型進行亞組分析后發現,EGFR外顯子19缺失與EGFR外顯子21 L858R突變在接受靶向治療后的RFS沒有差異(P=0.81),這個結果可能是樣本量小導致(見圖3)。

圖3 靶向治療對不同類型突變的無復發生存期影響

討 論

目前對于Ⅰ期肺腺癌術后的輔助治療仍存在爭議,尤其是復發率較高的ⅠB期;有研究顯示在存在高級別病理亞型等相關因素的病例中復發率達到了49%[11];但相關研究顯示術后輔助化療無法使該期患者從中獲益[12];近年來術后靶向治療的地位越來越重要,已有臨床試驗顯示在EGFR突變Ⅱ-ⅢA期NSCLC患者中埃克替尼與化療相比顯著提高了無病生存率[13],EGFR突變作為肺腺癌的主要癌癥驅動遺傳變異和靶向治療的靶點[14, 15],其突變狀態對患者預后和治療均有意義。本研究探討了不同病理分型與EGFR基因突變結合,以及靶向治療對ⅠB期肺腺癌患者預后的影響。

多項研究報道EGFR突變狀態與肺腺癌的多種臨床病理因素密切相關,包括性別、吸煙史、腫瘤大小、腫瘤侵襲狀態和組織學亞型。以前的幾項研究表明,EGFR突變的存在在女性、從不吸煙者和淋巴管浸潤者中明顯頻繁,這與我們目前的研究一致[16]。EGFR突變的預后價值仍存在爭議。然而這些研究大多沒有考慮組織亞型和EGFR-TKIs治療等因素的影響,同時大多將ⅠB期納入Ⅰ期進行整體分析,而沒有對ⅠB期進行單獨研究。最近一項研究顯示在Ⅱ-ⅢA期病例中EGFR突變是復發的危險因素,并且當高級別組織學亞型占主導地位時,EGFR突變同樣是復發的危險因素[17]。本研究在ⅠB期高級別組得出了相似的結果,但在整個隊列中我們發現EGFR并不是復發的相關因素。

本研究以RFS為主要研究終點,并將靶向治療患者納入高級別亞組分析,以此排除其他因素的影響。已有研究結果表明,將肺腺癌按照各個組織學亞型分層后進行研究的重要性[7],并且以此來指導ⅠB期肺腺癌患者術后的輔助治療[11]。在我們的研究中,包含術后EGFR-TKIs治療的高級別亞組的多因素分析顯示,術后靶向治療是保護因素;接受術后EGFR-TKIs治療的患者RFS優于未接受的患者;將來該分組患者可能均適合使用進行輔助治療。Batra等的研究顯示EGFR外顯子19缺失與EGFR外顯子21 L858R突變對靶向藥物的反應存在差異[18],然而可能由于樣本量少,我們并沒有得到類似的結論,需要擴大樣本量驗證;已有報道稱多項前瞻性研究正在進行,將會帶來更充分的證據支持[19]。

另外本研究還發現年齡較大,胸膜侵犯,淋巴管浸潤和病理分級與ⅠB期肺腺癌的復發相關,這與文獻數據研究一致[11, 20, 21]。將來這些分層因素可能用來指導ⅠB期肺腺癌患者的術后治療以達到更多獲益。

同時,本研究還存在很多不足:首先,本研究為單中心的回顧性研究,樣本量小,可能存在選擇性偏差;其次,作為回顧性研究,由于缺乏循證學證據,術后行靶向治療的患者主要集中在高級別亞組,樣本量不足,我們沒有將其納入整體分析。未來還需要更多前瞻性隨機臨床試驗來對結果進行驗證;另外EGFR突變通過不同的方法檢測,這可能導致結果的準確性出現偏差。

綜上所述,EGFR突變是高級別亞組ⅠB期肺腺癌患者術后復發的危險因素,并且高級別亞組患者進行術后靶向治療后獲得了更好的RFS。未來需要更多前瞻性研究對患者進行分層篩選,使患者得到更好的獲益。