血清胱抑素C、B型利鈉肽、老年營養風險指數對慢性肺心病預后預測價值分析

俞祥洲 程文 張正國

慢性肺心病(chronic pulmonary heart disease, CPHD)是中國中老年人呼吸系統的常見病[1]。臨床研究表明在各種器質性心臟病患者中,約20%～40%為肺源性心臟病,且隨著患者病情的進展,很可能誘發多種并發癥,對患者的生活質量和生命安全造成嚴重的不良影響[2]。CPHD臨床表現主要為咳嗽氣喘、氣短、心慌、發紺、水腫。其病理機制主要是慢性缺氧狀態,血管介質如一氧化氮和內皮抑素-1的分泌,血小板衍生生長因子A和B的減少,導致血管平滑肌細胞松弛和損傷,逐漸引起肺動脈壓升高,進而引起右心室肥厚,最后導致心力衰竭[3,4]。因此對CPHD患者進行療效預測顯得尤為重要,但目前缺乏有效的預測指標。B型利鈉肽(B type natriuretic peptide,BNP)被證明可有效的反映左心功能變化[5],近年來也有研究發現血清胱抑素C(Cystatin C, CysC)和老年營養風險指數(geriatric nutritional risk index,GNRI)對心力衰竭患者可有效評估患者病情及預后[6,7]。因此,本研究旨在分析BNP聯合CysC及GNRI對CPHD預后價值的預測。

資料與方法

一、臨床資料

共納入2017年6月-2021年1月間在我院住院的163例慢性肺心病患者進行分析,所有患者均依據《慢性肺源性心臟病基層診療指南(2018年)》進行診斷[8]。排除標準:(1)先天性心臟病和風濕性心臟病患者;(2)慢性肺心病急性發作患者;(3)妊娠期婦女;(4)惡性腫瘤患者;(5)其他原因不愿意參與研究者。其中男性患者116名,占71.76%,女性患者47名,占28.24%,平均年齡(71.18±6.05)歲,其中32例患者在隨訪期間死亡,占19.63%,本研究通過我院倫理委員會批準(2022-C-016)。

二、數據收集

從醫院病歷系統中收集患者的一般人口學資料,如年齡、性別、病程、既往病史、吸煙與飲酒史、身高、體重等。實驗室檢查包括空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、肌酐、CysC、BNP。GNRI計算采用改進GNRI計算公式,GNRI=1.489× 血清蛋白(g/L)+41.7×(實際BMI/22 kg/m2)[9]。肺功能指標包括二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)等。

三、隨訪及研究終點

對所有符合入排標準的CPHD患者進行電話隨訪,出院后隨訪1年。主要研究終點為因CPHD導致的死亡,隨訪時間為出院時間至死亡或隨訪截止時間。

四、統計學方法

采用SPSS 18.0進行數據分析,計量資料采用均數±標準差表示,計數資料采用n(%)表示。生存組與死亡組間計量資料比較采用t檢驗分析,計數資料比較采用方差分析,采用多因素Logistic回歸分析導致患者死亡的危險因素,采用受試者工作特征曲線(ROC)分析BNP、CysC、GNRI對CPHD患者預后的預測分析,P<0.05認為差異具有統計學意義。

結 果

一、兩組患者一般人口學資料及實驗室檢查數據比較

生存組與死亡組患者在性別、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、尿素氮、飲酒史、病程的比較中,差異均無統計學意義。而年齡、PaCO2、PaO2、吸煙史、BNP、CysC、GNRI水平的比較差異具有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 生存組與死亡組一般人口學特征和實驗室檢查比較

二、影響CPHD患者預后的多因素Logistic回歸分析

以是否存活作為因變量(賦值:死亡=1,存活=0),將年齡(賦值:實際值)、吸煙史(賦值:是=1,否=0)、BNP(賦值:測量值)、CysC(賦值:測量值)、GNRI(賦值:測量值)、PaCO2(賦值:>45 mmHg =1,≤45 mmHg =0)、PaO2(賦值:>60 mmHg =1,≤60 mmHg =0)作為自變量納入多因素Logistic回歸分析(逐步向后法),結果顯示BNP(OR:1.015, 95%CI:1.006～1.025)、CysC(OR:11.209, 95%CI:3.395～31.797)均是導致CPHD患者死亡的危險因素(P<0.05),而GNRI(OR:0.961, 95%CI:0.927～0.995)是導致CPHD患者死亡的保護因素(P<0.05)(見表2)。

表2 CPHD患者死亡的多因素Logistic回歸分析

三、 BNP、CysC、GNRI對CPHD預后分析

對BNP、CysC、GNRI指標進行ROC曲線分析,研究結果顯示BNP、CysC、GNRI曲線下面積分別為0.819、0.874與0.773。將三指標進行聯合診斷顯示AUC為0.965,顯示出良好的診斷效能(見表3、圖1)。

圖1 各指標診斷CPHD患者預后的ROC曲線

討 論

近年來,隨著人們生活方式的改變和環境的惡化,肺心病發病率逐年增加。肺心病多由慢性阻塞性肺疾病引起,是一個緩慢發生發展的過程[10]。如果病情得不到及時控制,可能引發右心衰最終導致患者死亡,1年內的病死率高達15.38%[11]。目前針對患者肺心功能下降僅可緩解,尚無特效治療方式,因此尋找CPHD患者預后影響因素具有重要臨床意義。本研究結果顯示CysC、BNP、GNRI是影響CPHD預后的獨立因素。通過分析CysC、BNP、GNRI對CPHD患者預后的預測價值顯示,CysC、BNP、GNRI均對CPHD患者預后具有良好的預測能力,三者聯合指標預測能力優于單一指標。CysC、BNP、GNRI均可作為預測CPHD患者死亡的獨立預測因子。

CysC是半胱氨酸蛋白酶家族的一員,參與多種炎癥反應,是反映腎小球濾過率的有效指標[12]。研究報道,腎動脈硬化與冠狀動脈粥樣硬化具有相關性[13]。在冠狀動脈粥樣硬化中,CysC及其抑制劑的平衡被破壞,導致冠狀動脈內彈性膜和細胞外基質降解加劇,單核細胞和巨噬細胞進入血管內膜,導致冠狀動脈斑塊形成[14]。本研究結果發現死亡組CysC水平高于生存組水平,CysC水平有助于評估CPHD患者的病情,與鄭蘭江等[15]研究結果一致。CysC引起心力衰竭的獨立危險因素[16],而CPHD患者通常會出現右心肥大最終導致心力衰竭,因此CysC可能與CPHD的發生發展相關。但CysC與CPHD不良預后之間的機制尚不清楚,可能是以下兩種原因導致:(1)心室重塑:既往研究顯示心臟的結構變化包括心肌細胞的破壞和損傷以及心肌細胞外基質的改變。心肌膠原生成障礙是心肌細胞外基質重構的根本原因之一。CysC可選擇性抑制胱氨酸蛋白酶活性,減少心肌細胞彈性纖維降解,增加心肌膠原纖維的破壞,導致心臟結構和功能的改變[17,18]。(2)氧化應激: CysC水平與體內氧化應激指數呈正相關,推測CysC在體內也參與氧化應激反應,促進心肌細胞損傷和自噬[19,20]。

BNP是一種含有32個氨基酸的多肽,其作為充血性心力衰竭患者的診斷和預后的生物標志物已經得到廣泛運用。BNP主要由心室肌細胞合成,由左心室分泌。心室壁張力、壓力過載、心肌缺血、壞死和損傷均可刺激BNP的合成和釋放。目前主要用于左室功能不全的診斷和預后評價[21],BNP同樣也是心臟衰竭重要的生物標志物。本研究結果提示BNP是CPHD的獨立危險因素,可有效評估CPHD患者預后,與既往研究結果一致[22]。我國約有10%的CHPD患者會合并營養不良,營養不良能減弱CPHD患者呼吸肌強度,降低呼吸肌耐力,影響肺部的防御和免疫功能,進而導致呼吸衰竭。既往多項研究[23,24]報道加強CPHD患者的營養支持,改善患者的營養狀態可有效遏制心衰病情的發展,改善患者的預后,因此對于CPHD患者評估其營養狀況顯得尤為重要。GNRI是一種評估老年人口營養狀況的工具,GNRI越低,表示其營養狀況越差。GNRI已被證明對胰腺導管腺癌、肝癌、社區獲得性肺炎等疾病預后具有良好的預測價值[25,26],本研究顯示GNRI為CPHD患者死亡的獨立保護因素,可有效預測CPHD患者的預后價值,既往研究報道同樣顯示GNRI在預測老年心衰患者不良預后具有預測作用[7,27]。有Meta分析提示GNRI可獨立預測老年心力衰竭患者的全因死亡率和主要心血管事件[28]。

本研究存在一定的局限性,回顧性分析研究樣本量有限,仍需大樣本研究進行驗證;且入組患者均來自于同一地區,可能存在地域差異。

綜述所述,CysC、BNP、GNRI是影響CPHD患者預后的獨立影響因素,CysC、BNP、GNRI的檢測可用于對CPHD患者預后情況的預測,且三者聯合指標的預測效果更好。