血清肝素結(jié)合蛋白動態(tài)監(jiān)測對指導慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗感染治療的應用價值

章敬玉 周熙琳

細菌感染是AECOPD的常見原因,抗生素是其重要治療手段,合理使用抗生素對減少耐藥、提高療效極為關鍵[1,2]。常規(guī)炎性標志物特異度不高容易造成抗生素濫用,而痰細菌培養(yǎng)耗時長可能延誤治療時機[3]。近年來有研究顯示在細菌感染的AECOPD患者血液中肝素結(jié)合蛋白(heparin-binding protein,HBP)含量顯著升高,可作為判斷細菌感染及其類型的重要指標;也有研究指出HBP對臨床指導合理使用抗生素及早期治療具有重要意義[4]。但通過動態(tài)監(jiān)測HBP指導調(diào)整抗生素使用的相關研究報道仍較少,尤其對肺部感染患者,HBP指導抗生素使用的參考值如何確定,目前尚無權威報道,其臨床應用價值仍有待進一步證實。筆者通過動態(tài)監(jiān)測AECOPD患者HBP變化調(diào)整抗生素使用方案,效果滿意。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2021年10月至2022年5月收治的92例AECOPD患者作為研究對象,均符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD指南(2018版)所制定的 AECOPD診斷標準[5],排除伴有肺炎或呼吸系統(tǒng)其他疾病患者、COPD急性加重病程≥3天者以及因其他原因研究者認為不宜納入研究的病例。將研究對象隨機分為兩組,各46例;對照組男性25例(占54.35%)、女性21例(占45.65%),年齡38～67歲、平均(59.48±8.37)歲,白細胞(8.57±2.13)×109/L,C-反應蛋白(17.93±4.03)mg/L;觀察組男性26例(占56.52%)、女性20例(占43.48%),年齡40～68歲、平均(60.17±7.59)歲,白細胞(8.61±2.09)×109/L,C-反應蛋白(18.15±3.84)mg/L。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過(CMEC-2022-KT-39)。

二、方法

AECOPD的治療原則包括給予正確的抗菌藥物以延緩疾病進展、降低死亡率,同時還應給予解痙止喘化痰等改善通氣,緩解癥狀。本組研究的所有患者在入院后均給予吸氧、祛痰、應用支氣管擴張劑等對癥支持治療。對照組患者由臨床醫(yī)師根據(jù)其常規(guī)檢測指標、癥狀表現(xiàn)以及病情進展情況確定用藥方案。觀察組患者在檢測常規(guī)指標的基礎上,動態(tài)監(jiān)測HBP水平變化,并據(jù)此調(diào)整抗生素的應用方案。參考依據(jù):當血清HBP濃度<10ng/mL時停止使用抗生素;10～30ng/mL時提示細菌感染得到控制但未完全清除,結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他指標確定是否繼續(xù)使用抗生素;>30ng/mL時提示細菌感染較嚴重,應使用抗生素治療[6]。

HBP動態(tài)監(jiān)測方法:分別在入院時、治療第3天、7天、10天采集肘部靜脈血,離心后取血清采用ELISA法測定HBP含量,試劑盒購自上海浦科生物科技有限公司,檢測操作均按說明書嚴格執(zhí)行。

三、觀察指標

比較兩組患者抗生素使用率及使用持續(xù)時間(7～10天、≥10天)、治療14天的臨床療效、住院時長及住院費用。臨床療效標準:①顯效,肺部感染相關癥狀表現(xiàn)和肺部啰音消失,感染相關指標檢查結(jié)果恢復正常水平。②有效,肺部感染相關癥狀表現(xiàn)和肺部啰音明顯減輕,感染相關指標檢查結(jié)果雖未恢復正常、但明顯改善。③無效,肺部感染相關癥狀表現(xiàn)無改善甚至加重,檢查指標無好轉(zhuǎn)?？傆行?顯效+有效。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組患者抗生素使用率及持續(xù)時間比較

觀察組抗生素使用率及使用持續(xù)時間≥10天的患者比例均低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者抗生素使用情況比較[n(%)]

二、兩組患者治療14d的臨床療效情況比較

治療后14d,兩組患者的總有效率差異無統(tǒng)計學意義(93.48%vs86.96%,P>0.05),但觀察組的顯效率顯著高于對照組(58.70%vs36.96%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.356,P=0.037)(見表2)。

表2 兩組患者抗生素使用情況比較[n(%)]

三、兩組患者總住院時長和住院費用情況比較

觀察組患者的總住院時長和總住院費用均顯著低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者總住院時長和住院費用情況比較

討 論

急性加重是導致COPD患者再次入院治療和死亡的主要因素,也是這類疾病患者醫(yī)療費用負擔的主要原因。導致COPD急性加重的多種誘因中,細菌感染最為重要,早期采取有效措施是減輕患者負擔和降低死亡率的關鍵,而在感染性疾病的治療中,使用抗生素是重要手段。在COPD全球倡議GOLD指南和中國專家共識中均有對AECOPD抗菌藥物使用的相關闡述,通過監(jiān)測生物學指標對臨床合理應用抗生素具有重要意義[1,5]。目前在臨床應用較為廣泛的生物學指標包括PCT、CRP、血沉、白細胞計數(shù)以及中性粒細胞比值等,這些指標對AECOPD的管理和治療發(fā)揮了重要作用,但臨床實踐也發(fā)現(xiàn)這些指標存在著敏感度和特異度不高等不足,臨床亟需新型的生物學指標來提高對感染程度判斷的敏感度和準確性[7]。

近年來諸多研究報道顯示,肝素結(jié)合蛋白(HBP)作為一種可以早期判斷感染的標志物已得到廣泛認可,其早期診斷感染的效能高于傳統(tǒng)感染指標[8]。HBP在正常人體的血清中含量很低,主要存儲于嗜中性粒細胞的嗜天青顆粒中,屬于胰蛋白酶樣絲氨酸蛋白酶家族,具有殺菌活性和趨化性,增加血管內(nèi)皮細胞通透性等作用,因此當機體發(fā)生感染時,在炎癥刺激作用下,中性粒細胞的嗜天青顆粒可釋放大量HBP,使血液中的含量迅速升高,且與感染程度呈正相關,已有研究證實HBP對嚴重感染和膿毒癥具有較高的敏感度和特異度,可作為早期感染的良好指標,且在預后判斷中也具有重要價值[9]。HBP在AECOPD患者中也明顯升高,且細菌感染的AECOPD患者HBP含量明顯高于非感染者[4];鮑洪杰等[10]研究還指出在痰培養(yǎng)陰性的AECOPD患者中,在指導抗生素應用方面,HBP可能比PCT的應用價值更高。關于HBP在AECOPD患者血清中表達水平明顯升高的相關研究還有很多,其對AECOPD患者細菌感染的診斷效能已基本得到認可[11,12],但在指導抗生素的應用中,相關的研究報道尚不多。雖然鮑洪杰等[10]研究發(fā)現(xiàn)不管是痰培養(yǎng)陽性還是陰性的AECOPD患者經(jīng)抗生素治療后,血清HBP水平均顯著下降。但HBP下降至什么程度時可以停止使用抗生素,尤其是在肺部感染患者中,HBP指導抗生素使用的參考值如何確定,目前尚無相關的專家共識或權威報道,仍然有待進一步研究。

在本研究中,筆者經(jīng)查閱大量相關文獻后,進行了探索性研究,將血清中HBP>30ng/mL作為抗生素的應用指征,10～30ng/mL則綜合考慮患者表現(xiàn)及其他指標情況選擇是否應用抗生素。研究結(jié)果顯示,與對照組比較,觀察組抗生素使用率及使用持續(xù)時間≥10天的患者比例均降低,提示通過動態(tài)監(jiān)測血清HBP變化情況來調(diào)整抗生素的使用方案,減少了抗生素的使用率和使用時間,這有助于避免抗生素濫用,提高抗生素使用的準確性。治療后14天觀察組的顯效率顯著高于對照組,且觀察組患者的總住院時長和總住院費用均少于對照組,這提示根據(jù)HBP變化情況調(diào)整抗生素使用方案后,使用藥更具針對性,提高了臨床用藥效果,有助于促進患者康復速度,從而縮短患者的住院時長,減輕醫(yī)療負擔。兩組患者的總有效率差異無統(tǒng)計學意義,說明HBP指導抗生素應用是安全的。

綜上所述,動態(tài)監(jiān)測AECOPD患者的血清HBP水平,有助于指導臨床合理應用抗生素,可縮短住院時長、減輕患者醫(yī)療負擔,效果確切且安全,值得臨床推廣應用。下一步將對如何確定HBP指導抗生素使用的參考值及監(jiān)測頻率進行深入研究。