超聲引導(dǎo)針刀聯(lián)合局部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腕管綜合征的臨床療效分析

宋寒冰，陳啟鵬，王飛，梁仕博

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是一種由多種原因造成腕管內(nèi)壓力升高或腕管狹窄，使正中神經(jīng)受到壓迫，從而產(chǎn)生一系列正中神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙疾病。主要癥狀及表現(xiàn)是腕前部疼痛及手部麻木無(wú)力，常見(jiàn)于正中神經(jīng)分布的拇指、示指及中指區(qū)域。腕管綜合征是周?chē)窠?jīng)受卡壓綜合征中比較常見(jiàn)的骨科疾?。?］，多見(jiàn)于手、腕使用頻繁的人群以及中老年女性［2］。治療不當(dāng)或不及時(shí)，易造成大魚(yú)際肌萎縮及無(wú)力，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致手部殘疾，無(wú)法進(jìn)行正常的工作及生活。

針刀松解術(shù)發(fā)揮了中醫(yī)“針”的優(yōu)勢(shì)，還結(jié)合了西醫(yī)“刀”的特點(diǎn)，是一種簡(jiǎn)單有效的治療CTS 的方式［8］。可直達(dá)病灶部位，剝離松解粘連，解除神經(jīng)的卡壓情況，繼而增強(qiáng)周?chē)苎魉俣龋鰪?qiáng)局部組織的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，從而提高局部的新陳代謝，使腕管內(nèi)部環(huán)境得到改善，緩解患者的臨床癥狀［9］。針刀療法還具備方便操作、不易感染、創(chuàng)傷小、痛苦小、時(shí)間短以及患者易于接受等特點(diǎn)［10］。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療CTS可通過(guò)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)從而減輕正中神經(jīng)受到的壓迫，使局部組織血液供應(yīng)得到增強(qiáng)，改善患者手功能［11］。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可充分伸張患者的腕關(guān)節(jié)，從而減輕神經(jīng)的受壓情況?；颊咴谶M(jìn)行手部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的過(guò)程中，既能完成相對(duì)容易的生理性活動(dòng)，又可增強(qiáng)其康復(fù)信心，通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可很好改善患者手部功能，并減輕局部水腫［12］。

精準(zhǔn)微創(chuàng)是醫(yī)學(xué)未來(lái)發(fā)展的方向，針刀聯(lián)合局部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療CTS 相當(dāng)于一個(gè)非直視操作，不利于定位的精準(zhǔn)，無(wú)法達(dá)到最佳的療效及保證其最大安全性。針刀的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在微創(chuàng)方面，但是對(duì)于精準(zhǔn)定位，需要現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的輔助。與其他影像學(xué)技術(shù)相比，超聲能夠動(dòng)態(tài)地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)部和周?chē)那闆r，且無(wú)輻射和禁忌證［13］。肌骨超聲近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外迅速發(fā)展，為可視化針刀療法提供了有力的幫助。

本研究比較超聲引導(dǎo)針刀聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及局部封閉聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療效果，探討超聲引導(dǎo)針刀聯(lián)合局部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腕管綜合征的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月—2022 年12 月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科門(mén)診收治的60 例CTS 患者為研究對(duì)象。簽署知情同意書(shū)后，將60 例CTS 患者根據(jù)Excel 隨機(jī)表格法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30 例。觀察組采用超聲引導(dǎo)針刀聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療方案，對(duì)照組采用局部封閉聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療方案。觀察組中男15 例，女15 例；年齡（42.85 ± 1.47）歲；病程（16.10 ± 10.54）個(gè)月。對(duì)照組中男13 例，女17 例；年齡（43.67 ± 1.18）歲；病程（16.69 ± 10.44）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。本研究經(jīng)過(guò)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批件號(hào)：HZYLLKT202200301）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》［14］中CTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。手部正中神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常，夜間痛；Tinel征（+）、屈伸腕試驗(yàn)（+）、止血帶試驗(yàn)（+）。

電診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［15］。①正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)潛伏期 ＞ 4.2 ms；②正中神經(jīng)感覺(jué)潛期 ＞ 3.5 ms；③正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度 ＜ 45 m/s。以上需滿足至少1項(xiàng)。

A：未來(lái)下跌的態(tài)勢(shì)應(yīng)該是會(huì)達(dá)到一個(gè)平穩(wěn)，沒(méi)有必要太過(guò)于糾結(jié)。從報(bào)紙來(lái)說(shuō)，重要的不是紙，是報(bào)。不管形式怎么變，內(nèi)容生產(chǎn)和傳播的本質(zhì)一直沒(méi)有變，這一點(diǎn)是變里面的不變。傳播技術(shù)發(fā)展、業(yè)態(tài)更新是事物發(fā)展的必然，理解、接受、適應(yīng)、利用才是更合理的做法。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡37～52 歲，性別不限；③配合整個(gè)診療過(guò)程及隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②伴有其他疾病，不適合本方案治療者；③伴有認(rèn)知障礙或表達(dá)障礙者；④對(duì)針刀治療不耐受的患者；⑤腕管內(nèi)占位病變，腕骨骨折、畸形等患者。

1.5 治療方法

1.5.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

①使患者患側(cè)手掌做主動(dòng)的掌屈、背伸動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作做20次，逐漸從無(wú)負(fù)重運(yùn)動(dòng)到負(fù)重運(yùn)動(dòng)；②醫(yī)者一手按于患手疼痛部位，另一只手牽拉患者手指，使其做被動(dòng)的掌屈、背伸動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)30 s左右；③使患者做患手的握拳、伸掌、豎拇指、前后旋臂等動(dòng)作，每次訓(xùn)練時(shí)間為5 min。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練療法每天進(jìn)行3次，7 d為1個(gè)療程。

1.5.2 觀察組

采用超聲引導(dǎo)針刀聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療方案。使用Apilo 900型超聲診斷儀，線陣探頭18-4型，超聲頻率采用4～13 MHz。針刀選用老宗醫(yī)牌0.8 mm× 50 mm一次性針刀?；颊呷∽?，將患側(cè)手腕掌面向上平放于治療臺(tái)上，腕下放置一軟墊，將探頭放置腕部進(jìn)行掃查，觀察腕管內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腕橫韌帶的厚度，尋找正中神經(jīng)受壓的部位。確定進(jìn)針路徑做好標(biāo)記。常規(guī)消毒，將一次性無(wú)菌手套套入涂抹耦合劑后的探頭上，超聲引導(dǎo)下，在標(biāo)記處采用平面內(nèi)進(jìn)針，將2～3 mL 的1%利多卡因注射入皮下及腕橫韌帶表面。探頭位置保持不動(dòng)，平刀刺入針刀，對(duì)腕橫韌帶進(jìn)行鏟剝分離，然后旋轉(zhuǎn)針刀，立刀再對(duì)其進(jìn)行松解，動(dòng)態(tài)觀察整個(gè)針刀松解的過(guò)程，直至韌帶被完全松解開(kāi)，操作過(guò)程中避開(kāi)周?chē)纳窠?jīng)血管。結(jié)束后用無(wú)菌敷料覆蓋術(shù)區(qū)，保持術(shù)區(qū)干燥衛(wèi)生。超聲引導(dǎo)針刀操作每周治療1 次，3 次為1 個(gè)療程，共治療1 個(gè)療程。針刀操作結(jié)束次日配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練1 個(gè)療程，共3 個(gè)療程。

1.5.3 對(duì)照組

采用局部封閉聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療方案。選用0.9%氯化鈉注射液（0.09 g/10 mL，四川科倫藥業(yè)股份有限公司），2%鹽酸利多卡因（0.1 g/5 mL，遂成藥業(yè)股份有限公司），復(fù)方倍他米松注射液（Schering-Plough Labo N.V.Belgium）?；颊唧w位同觀察組，患者患側(cè)手掌握拳并向尺側(cè)偏斜，在肌腱通過(guò)的橈骨莖突處取1～2 點(diǎn)最痛點(diǎn)并做好標(biāo)記。常規(guī)消毒，囑患者外展其拇指，將0.5 mL 復(fù)方倍他米松注射液、0.5 mL 鹽酸利多卡因與1 mL 生理鹽水的混合液在拇長(zhǎng)展與拇短伸肌腱隆起處呈45°注入腱鞘內(nèi)，結(jié)束后用無(wú)菌敷料覆蓋針孔。封閉操作每周治療1 次，3 次為1 個(gè)療程，共治療1 個(gè)療程。封閉操作結(jié)束次日配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練1 個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 超聲評(píng)估

采用高頻彩色多普勒超聲測(cè)量患者治療前與治療2 周后鉤骨水平正中神經(jīng)前后徑、豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積及腕橫韌帶厚度。

1.6.2 波士頓腕管綜合征調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分

采用波士頓腕管綜合征調(diào)查問(wèn)卷（BCTQ）［16］對(duì)患者治療前與治療3 周后的癥狀及功能進(jìn)行評(píng)估，共19個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題1～5分，得分越高代表病情越重。

1.6.3 感覺(jué)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)潛伏期監(jiān)測(cè)

運(yùn)用肌電圖診斷儀檢測(cè)患者治療前與治療3 周后正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）與運(yùn)動(dòng)電位潛伏期（DML）。SCV、DML 異常表明腕管內(nèi)的正中神經(jīng)可能受到卡壓。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療2 周后，采用Kelly 標(biāo)準(zhǔn)［17］評(píng)價(jià)臨床療效，根據(jù)患者恢復(fù)情況分為優(yōu)、良、一般、差，計(jì)算優(yōu)良率。優(yōu)：癥狀消失，手部功能恢復(fù)正常；良：癥狀改善明顯，手部功能部分正常；一般：癥狀有一定的改善，但仍然存在，手部功能僅恢復(fù)一部分；差：癥狀無(wú)改善，手部功能未恢復(fù)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲結(jié)果比較

治療后，兩組患者鉤骨水平正中神經(jīng)前后徑均明顯長(zhǎng)于治療前（P＜ 0.05），豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積與腕橫韌帶厚度均明顯小于治療前（P＜ 0.05）。兩組患者治療后上述指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后超聲結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者治療前后超聲結(jié)果比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05。

組別觀察組腕橫韌帶厚度/cm 0.30 ± 0.05 0.25 ± 0.04*0.30 ± 0.05 0.25 ± 0.04*例數(shù)30對(duì)照組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后鉤骨水平正中神經(jīng)前后徑/cm 0.23 ± 0.03 0.27 ± 0.06*0.23 ± 0.04 0.28 ± 0.04*豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積/cm2 0.19 ± 0.01 0.11 ± 0.02*0.19 ± 0.02 0.10 ± 0.03*

2.2 兩組患者治療前后BCTQ評(píng)分比較

治療后，兩組患者BCTQ 評(píng)分較治療前有明顯改善 （P＜ 0.05），觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后BCTQ評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后BCTQ評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P ＜0.05。

治療后24.50 ± 3.62*#33.75 ± 5.58*組別觀察組對(duì)照組例數(shù)30 30治療前44.78 ± 5.89 43.10 ± 5.25

2.3 兩組患者SCV、DML比較

治療后，兩組患者SCV 均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜ 0.05）；兩組患者DML 均較治療前明顯降低（P＜ 0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后SCV、DML比較（±s）

表3 兩組患者治療前后SCV、DML比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P ＜0.05。

DML/ms 5.74 ± 0.51 4.09 ± 0.25*#5.56 ± 0.44 4.50 ± 0.35*組別觀察組例數(shù)30對(duì)照組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后SCV/（m/s）31.64 ± 4.37 40.09 ± 3.05*#31.03 ± 4.24 34.90 ± 3.80*

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組的優(yōu)良率為96.67%，對(duì)照組的優(yōu)良率為83.33%，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.5 兩組患者隨訪復(fù)發(fā)率比較

兩組患者均于治療后8 周進(jìn)行電話追蹤隨訪，其中觀察組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為3.33%；對(duì)照組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為20%。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

3 討論

腕管綜合征按其病位可歸為“傷筋”范疇，其病機(jī)為氣血虧虛，長(zhǎng)期勞損，外加風(fēng)寒濕等邪氣侵襲，造成脈絡(luò)阻塞，局部氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛［18］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腕管是一個(gè)骨性纖維管道，由腕骨和腕橫韌帶構(gòu)成，內(nèi)有正中神經(jīng)與多條肌腱通過(guò)。正中神經(jīng)位置較表淺且位于腕橫韌帶下方，易受到外力壓迫，從而導(dǎo)致腕管內(nèi)部病變，壓力增高，最終使其受到卡壓［19］。CTS 的發(fā)病初期伴有手指麻木、疼痛等表現(xiàn)，夜間或勞累后可加重［20］，休息后減輕，臨床診療中易誤診頸椎病而被忽視。病程長(zhǎng)者會(huì)出現(xiàn)肌力的明顯下降甚至機(jī)體廢用，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作［21］。CTS 的治療方式有多種類(lèi)型，如手術(shù)、非手術(shù)治療以及中、西醫(yī)治療等［22］。目前，腕管開(kāi)放松解術(shù)已優(yōu)化成為微型開(kāi)放松解術(shù)，例如安全角引導(dǎo)小切口掌腱膜下腕橫韌帶切開(kāi)治療CTS同樣可達(dá)到減壓及解除神經(jīng)卡壓的治療要求［23］，內(nèi)窺鏡腕管松解術(shù)在近年來(lái)成為手外科手術(shù)的熱點(diǎn)［24］。但手術(shù)相對(duì)存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，且患者有較重的心理負(fù)擔(dān)，不易被接受。因此更需要一種療效好、風(fēng)險(xiǎn)小的治療方法。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練屬于保守型治療方法，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可減輕局部的炎癥滲出，加快局部血流速度，改善缺氧并減輕其水腫［25］，從而改善正中神經(jīng)功能。還可使腕部肌群的肌力增強(qiáng)，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［26］。腕管內(nèi)壓力增加會(huì)損害正中神經(jīng)并導(dǎo)致其功能障礙［27］。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是通過(guò)拔伸、旋轉(zhuǎn)患者的腕關(guān)節(jié)，使其在每個(gè)方向保持最大限度的伸展位對(duì)腕部進(jìn)行充分的分離，同時(shí)還可使前臂屈肌得到牽伸，從而可降低腕管內(nèi)壓力，緩解神經(jīng)的受壓情況并改善其功能。達(dá)梅英［28］研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)妊娠期腕管綜合征的治療臨床效果顯著，可有效緩解患者癥狀，促進(jìn)其恢復(fù)，具有較高的臨床價(jià)值。

針刀療法是中醫(yī)的“針”和西醫(yī)的“刀”二者的結(jié)合，可使病變的組織得到有效松解，促進(jìn)局部微循環(huán)，從而恢復(fù)局部的動(dòng)態(tài)平衡，達(dá)到治療的目的［29］。針刀治療CTS 是通過(guò)對(duì)腕管周?chē)慕钅そM織進(jìn)行松解剝離，從而解除正中神經(jīng)的卡壓，使癥狀得到緩解，且針刀療法對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，耗費(fèi)時(shí)間少，痛苦相對(duì)小。廖安庭等［30］認(rèn)為，針刀可明顯緩解CTS的癥狀，臨床療效明顯優(yōu)于針灸、封閉或藥物療法。叢曉迪［31］研究表明，針刀聯(lián)合局部康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療CTS 可使軸漿運(yùn)輸傳遞速率提高、恢復(fù)髓鞘的結(jié)構(gòu)、緩解神經(jīng)的受壓情況、松解組織之間的粘連等，可有效減輕CTS患者的臨床癥狀。由此可見(jiàn)，針刀聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)CTS 具有確切的療效。但腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，盲試狀態(tài)下操作具有很大的不確定性，不能很好保證其安全性，使醫(yī)者在操作過(guò)程中受限，導(dǎo)致療效不理想甚至出現(xiàn)并發(fā)癥和不良事件［32］。配合使用超聲治療CTS，可直觀察看到正中神經(jīng)所在的位置，并且還能夠清晰地觀測(cè)到針刀與周?chē)M織的位置關(guān)系，相比于傳統(tǒng)針刀的操作，超聲引導(dǎo)針刀可很大程度上降低正中神經(jīng)受到損傷的風(fēng)險(xiǎn)。另外，超聲能夠精準(zhǔn)定位需要松解的部位及范圍，實(shí)時(shí)觀測(cè)針刀松解的整個(gè)過(guò)程，避免了傳統(tǒng)針刀在操作時(shí)松解不到位或松解太過(guò)的情況發(fā)生，極大提高了CTS治療的療效及安全性。沈素紅等［33］認(rèn)為，超聲引導(dǎo)針刀聯(lián)合正中神經(jīng)阻滯對(duì)輕中度CTS療效顯著且更加精準(zhǔn)、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組鉤骨水平正中神經(jīng)前后徑較治療前明顯變長(zhǎng)，豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積與腕橫韌帶的厚度較治療前均明顯變小，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者BCTQ 評(píng)分、SCV、DML 較治療前明顯改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。治療后，觀察組的臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 結(jié)論

超聲引導(dǎo)針刀治療CTS 具有顯著的療效，可有效緩解正中神經(jīng)的卡壓狀況且更能保證其安全性，與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合可有效緩解CTS 的臨床癥狀及改善腕部功能。