益氣活血方對混合痔術后創面愈合的干預作用及對肉芽組織成纖維細胞的影響

謝有強，陳玉妹，葉杰陽，陳賢家*

1.儋州市中醫醫院肛腸科，海南 儋州 571799；2.儋州市中醫醫院肺病科，海南 儋州 571799；3.儋州市中醫醫院脾胃科，海南 儋州 571799

混合痔主要病理改變為內痔和相應部位外痔融合及上下靜脈叢交通吻合，保守治療往往效果不理想[1-2]。 手術可有效改善病情，是Ⅲ、Ⅳ度混合痔首選的治療方案，但術后容易出現疼痛、肛周水腫、肛門狹窄等并發癥，創面愈合質量下降，愈合時間延長[3-5]。中醫藥在促進混合痔術后創面愈合方面具有豐富經驗，但多為中藥熏洗、坐浴、外敷等局部治療，直接刺激創面，且臨床療效不一[6-7]。 肛門位于下焦，易受濕熱之邪侵襲，混合痔即為濕熱之邪下注所致，手術治療雖可清除病變組織，但可損及肌膚脈絡，耗氣傷血，加之濕熱之邪瘀阻經絡，導致術后氣虛血瘀[8]。故促進創面愈合單用局部治療效果往往不理想，尚需要辨證論治，對機體進行整體調理。

益氣活血方由黃芪、黨參、熟地黃、當歸、川芎、茯苓、牛膝等13 味中藥組成，具有健脾益氣、活血化瘀的功效，契合氣虛血瘀之中醫病機。前期將該方應用于肛腸科疾病的術后治療，有利于改善患者疼痛等相關癥狀，促進創面愈合。成纖維細胞是創傷愈合中主要的修復細胞，這類細胞的增殖和向結締組織轉化促進了新生肉芽組織形成和創面愈合[9]。 目前，關于混合痔術后創面愈合的研究多限于表皮生長因子（epidermal growth factor, EGF）、轉化生長因子等指標的變化[10]，對于肉芽組織成纖維細胞數量改變的相關報道不多。 本研究探討益氣活血方對混合痔術后創面愈合的干預作用及對肉芽組織成纖維細胞的影響，為中藥干預痔病術后創面愈合提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇儋州市中醫醫院肛腸科2019 年11 月至2021 年6 月收治的混合痔患者120 例，所有患者均于本院接受外剝內扎手術治療，按照隨機數字法分為治療組和對照組，每組60 例。 治療組男34 例，女26 例，年齡（45.5±9.7）歲；病程（3.5±1.6）年；內痔分度：Ⅲ度28 例，Ⅳ度32 例；外痔類型：靜脈曲張性34 例，結締組織性15 例，混合性11 例。對照組男36例，女24 例，年齡（46.0±9.9）歲；病程（3.8±1.6）年；內痔分級：Ⅲ度31 例，Ⅳ度29 例；外痔類型：靜脈曲張性31 例，結締組織性16 例，混合性13 例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究符合《世界醫學大會赫爾辛基宣言》生物醫學倫理原則，并獲得醫院倫理委員會批準后實施（批件號：2019112301）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 西醫診斷符合《痔臨床診治指南》[11]中混合痔的診斷標準。 內痔：直腸下端黏膜內痔靜脈叢充血、擴張，范圍向下不越過齒狀線；外痔：齒狀線以下靜脈叢擴張，可反復感染，結締組織增生，皮下血栓形成；混合痔：內痔、外痔同時存在，相應部分充血、擴張的靜脈叢跨齒狀線融合。

1.2.2 中醫辨證標準 中醫辨證參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]中氣虛血瘀證的標準。 主證：（1）術前肛門松弛，痔核脫出后需手法復位；（2）血栓形成，觸痛明顯；（3）排便無力；（4）納少、便溏。 次證：（1）神疲乏力、精神萎靡；（2）面白無華，懶言少語；（3）舌質淡或黯紅，有瘀點或瘀斑，舌苔薄白；（4）脈沉澀。 符合主證3 項、次證2 項即可診斷。

1.2.3 納入標準 （1）符合混合痔西醫診斷標準和氣虛血瘀證的中醫辨證標準；（2）內痔分度為Ⅲ度或Ⅳ度；（3）于本院接受外剝內扎手術治療；（4）年齡18～65 歲；（5）自愿接受本研究治療方法，并簽署協議書。

1.2.4 排除標準 （1）合并潰瘍性結腸炎、慢性腹瀉、習慣性便秘、結直腸腫瘤性病變等腸道疾病患者；（2）合并肛周膿腫、尖銳濕疣、肛瘺等肛門部疾病患者；（3）既往有肛門直腸手術史或肛門畸形、功能異常患者；（4）心肝腎嚴重疾病、糖尿病、全身嚴重感染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、精神疾病患者；（5）過敏體質者；（6）妊娠期、哺乳期或月經期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 術后予以抗生素、止血藥靜脈滴注，每天排便后清洗肛門，每天下午應用清熱解毒中藥外洗肛門區域，藥物組成為馬齒莧、苦參、芒硝、魚腥草、黃柏、蒼術，由本院中藥房統一煎煮，將中藥液倒入2 L 的開水中，攪拌均勻，先用蒸騰的熱氣熏蒸創面，溫度適宜后進行坐浴、外洗，使藥液能夠完全沒過創面，持續10 min。 外洗結束應用碘伏消毒肛周皮膚，將壞死組織和分泌物清除，之后用凡士林油紗布置于創面根部將創面貼敷，保持引流通暢，無菌敷料包扎。

1.3.2 治療組 常規治療同對照組，同時予以中藥益氣活血方口服。 藥物組成：黃芪25 g，黨參15 g，熟地黃、川芎、當歸、茯苓、丹參、大棗、肉桂、山藥、牛膝各10 g，白及、甘草各6 g。 上述藥材均由本院中藥房提供，統一制備口服煎劑并真空包裝，每天服用1 劑，早晚分2 次溫服，術后第1 天開始服用，連續服用14 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 創面滲液評分[13]術后第1、7、14 天進行創面滲液評分。0 分，滲液量少，不能滲透1 塊紗布；1 分，滲液滲透1 塊紗布；2 分，滲液滲透2 塊紗布；3 分，滲液滲透紗布數≥3 塊。

1.4.2 創面肉芽組織生長情況評分[13]術后第7、14天進行創面肉芽組織生長情況評估。0 分，肉芽組織生長好，創面愈合；1 分，肉芽組織生長情況旺盛，創面鮮活；2 分，肉芽組織生長情況旺盛，創面呈現淡紅色，但較平整；3 分，肉芽組織生長緩慢，創面顏色灰暗，并向內凹陷。

1.4.3 創面疼痛評分 術后第1、7、14 天進行創面疼痛評分，應用疼痛視覺模擬評分（visual analog score, VAS）[14]評價創面疼痛情況。 將一條筆直的線段均分為10 段，左側標記為0 表示無痛，右側標記為10 分表示最劇烈的疼痛，中間不同數字表示患者的疼痛程度。

1.4.4 創面愈合率[13]術后第7、14 天測量創面面積，換藥時充分暴露并清潔創面，用無菌透明薄膜輕敷于創面上，再將薄膜平鋪于心電圖描記紙上，計算出創面面積，以創面完全上皮化為愈合的評價標準，比較兩組創面愈合時間和術后第7、14 天創面愈合率。 愈合率=[（術后第1 天創面面積-測量當日創面面積）/術后第1 天創面面積]×100%。

1.4.5 創面細菌感染情況 術后第7 天換藥前用無菌拭子擦拭創面中心3 次，之后將拭子放入細菌培養試管，送檢驗科進行細菌培養，判斷是否存在細菌感染。

1.4.6 實驗室檢查 術后第1、14 天采集兩組患者清晨空腹靜脈血6 mL，置于抗凝無菌試管內，以3 000 r/min 離心10 min（半徑為7 cm），室溫下靜置60 min，收集血清超低溫保存（-80 ℃），酶聯免疫法測定血清可溶性細胞間黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1, sICAM-1）、白細胞介素（interleukin, IL）-1β、IL-10 水平（試劑盒批號分別為201910027、201911006、201909165），并應用酶聯免疫法測定創面愈合相關因子血清EGF、成纖維細胞生長因子-1（fibroblast growth factor-1, FGF-1）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）（試劑盒批號分別為201909114、2019110086、201910007），試劑盒均購自深圳晶美生物制品有限公司。

1.4.7 肉芽組織成纖維細胞數量 術后第7 天清潔創面后，取大小約2.5 mm×2.5 mm×2.5 mm 新鮮肉芽組織，于海南金域醫學檢驗中心有限公司制備病理切片（HE 染色），并由病理科醫師讀片，任意選取5 個視野，于高倍視野下（×200）觀察成纖維細胞數目，取均值納入數據分析。

1.5 統計學方法

應用SPSS 23.0 軟件分析統計數據。 計量資料符合正態分布者以“±s”表示，組間、組內比較應用t檢驗；計數資料以“例（%）”表示，組間比較應用χ2檢驗；等級資料組間比較應用Ridit 分析。 均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者創面愈合相關指標比較

術后第1 天，兩組患者創面滲液、肉芽組織生長情況和創面疼痛評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后第7 天、第14 天，兩組患者上述各項評分均較術后第1 天降低（P＜0.01），且治療組各項評分均低于對照組（P＜0.01）。 詳見表1。

表1 兩組患者術后第1、7、14 天創面滲液、肉芽組織生長情況和創面疼痛評分比較（n=60，±s，分）

注：與術后第1 天比較，**P＜0.01。

組別創面滲液術后第1 天 術后第7 天術后第14 天肉芽組織生長情況術后第1 天 術后第7 天術后第14 天創面疼痛術后第1 天 術后第7 天術后第14 天對照組治療組t 值P 值1.42±0.38 1.46±0.34 0.608 0.545 0.63±0.22**0.34±0.10**9.295 0.000 0.35±0.09**0.17±0.04**14.157 0.000 2.34±0.50 2.38±0.48 0.522 0.603 1.24±0.35**0.89±0.26**6.218 0.000 1.01±0.32**0.61±0.18**8.439 0.000 5.73±0.83 5.80±0.85 0.456 0.649 3.34±0.78**2.77±0.65**4.386 0.000 1.80±0.36**1.28±0.29**8.713 0.000

2.2 兩組患者創面愈合率比較

術后第7 天，兩組患者創面愈合率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第14 天，兩組患者創面愈合率均優于術后第7 天（P＜0.01），且治療組創面愈合率優于對照組（P＜0.05）。 詳見表2。

表2 兩組患者術后第7、14 天創面愈合率比較[n=60，例]

2.3 兩組患者細菌感染率比較

術后第7 天，治療組9 例（15.00%）細菌感染，對照組22 例（36.67%）細菌感染，治療組細菌感染率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.351，P=0.007）。

2.4 兩組患者血清sICAM-1、IL-1β、IL-10 水平比較

術后第1 天，兩組患者血清sICAM-1、IL-1β、IL-10 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第14 天，兩組患者血清sICAM-1、IL-1β 水平較術后第1 天降低（P＜0.01），IL-10 水平較術后第1 天升高（P＜0.01）；治療組血清sICAM-1、IL-1β 水平低于對照組（P＜0.01），IL-10 水平高于對照組（P＜0.01）。 詳見表3。

表3 兩組患者術后第1、14 天血清sICAM-1、IL-1β、IL-10 水平比較（n=60，±s）

表3 兩組患者術后第1、14 天血清sICAM-1、IL-1β、IL-10 水平比較（n=60，±s）

組別sICAM-1/（μg/L）術后第1 天術后第14 天t 值P 值對照組治療組t 值P 值IL-1β/（ng/L）術后第1 天 術后第14 天 t 值P 值IL-10/（pg/mL）術后第1 天 術后第14 天 t 值P 值373.28±42.64 378.77±41.62 0.714 0.466 204.35±26.89 165.43±22.91 8.534 0.000 25.957 34.784 0.000 0.000 43.64±9.76 45.38±9.66 0.982 0.328 32.45±7.24 24.71±6.27 6.260 0.000 7.133 13.903 0.000 0.000 24.32±5.81 23.76±6.33 0.505 0.615 45.50±9.41 56.31±9.17 6.373 0.000 14.835 22.628 0.000 0.000

2.5 兩組患者創面愈合相關因子比較

術后第1 天，兩組患者血清EGF、FGF-1、VEGF水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后第14天，兩組患者血清EGF、FGF-1、VEGF 水平均高于術后第1 天（P<0.01），且治療組血清EGF、FGF-1、VEGF 水平高于對照組（P<0.01）。 詳見表4。

表4 兩組患者術后第1、14 天血清EGF、FGF-1、VEGF 水平比較（n=60，±s）

表4 兩組患者術后第1、14 天血清EGF、FGF-1、VEGF 水平比較（n=60，±s）

組別EGF/（μg/L）術后第1 天術后第14 天t 值P 值對照組治療組t 值P 值FGF-1/（ng/L）術后第1 天 術后第14 天 t 值P 值VEGF/（ng/L）術后第1 天 術后第14 天 t 值P 值0.21±0.05 0.20±0.04 1.210 0.229 0.59±0.13 0.76±0.18 5.931 0.000 21.133 23.534 0.000 0.000 36.33±7.65 37.59±7.74 0.897 0.372 71.04±9.78 86.25±10.65 8.148 0.000 21.654 28.629 0.000 0.000 92.08±10.32 91.69±9.95 0.211 0.834 106.11±13.76 128.96±15.30 8.602 0.000 6.318 15.818 0.000 0.000

2.6 兩組患者肉芽組織成纖維細胞數目比較

術后第7 天，兩組患者肉芽組織成纖維細胞數多于術后第3 天（P<0.01）；術后第3、7 天，治療組肉芽組織成纖維細胞數均多于對照組（P<0.01）。 詳見表5、圖1。

圖1 兩組患者術后第3、7 天成纖維細胞數（HE，×200）

表5 兩組患者術后第3、7 天肉芽組織成纖維細胞數比較（n=60，±s）

表5 兩組患者術后第3、7 天肉芽組織成纖維細胞數比較（n=60，±s）

組別對照組治療組t 值P 值術后第3 天15.85±4.32 19.48±4.29 4.618 0.000術后第7 天38.07±7.59 51.67±8.15 9.459 0.000 t 值P 值19.708 27.073 0.000 0.000

3 討論

混合痔往往病程較長，久病耗氣傷血，患者多氣血虧虛；手術治療損及肌膚脈絡，使筋脈弛張，加重氣血虧虛，同時氣機不利，氣血運行不暢，加之濕熱之邪瘀阻經絡，久之瘀血內生，形成氣虛血瘀之證，脾運化無力，氣血生化無源，皮肉失于濡養，新肉不能順利生成，導致創面愈合延遲[15]。故氣虛血瘀為混合痔術后患者主要的中醫證候，治以健脾益氣、活血化瘀為主。益氣活血方由黃芪、黨參、熟地黃、當歸等13 味中藥組成。 黃芪、黨參可健脾益氣、托毒生肌，補氣以助生肌，共為君藥；熟地黃可滋陰生血，肉桂可益氣溫陽、溫補氣虛，二藥相合可化生氣血、溫補陽氣，共為臣藥；茯苓可健脾燥濕，山藥可健脾益胃，丹參、川芎活血祛瘀、通絡止痛，當歸養血活血，牛膝活血通經、引藥下行，白及可斂瘡止血、消腫生肌，上述7 味藥共為佐藥；大棗健脾和胃、益氣生津，甘草健脾和中、調和諸藥，共為使藥。全方配伍益氣、活血兼顧，有利于術后肌膚濡養，促進創面愈合[16]。 本研究也發現，在常規治療基礎上應用中藥益氣活血方內服，可減少液體滲出，促進肉芽組織生長，緩解疼痛，加速創面愈合。

創面修復是一個復雜的生物學過程，多種細胞因子在肉芽組織生長、血管新生、細胞增殖等生理過程中發揮重要作用[17]。EGF 是一種耐熱低分子多肽，由53 個氨基酸殘基組成，可通過與靶細胞的相應受體特異性結合促進靶細胞有絲分裂，可介導成纖維細胞的分化、增殖，促進肉芽組織形成、生長和術后創面修復[18]。 FGF-1 是成纖維細胞因子家族重要組成部分，在成纖維細胞、血管內皮細胞中均有FGF-1表達，具有明確的血管生成和組織修復作用[19]。 VEGF是強效促血管生成因子，可促進血管內皮細胞的增殖，提高小血管通透性，促進肉芽組織血管形成，增加營養供應[20]。 成纖維細胞參與肉芽組織的形成和生長，是創面修復促進因素[21]。 本研究發現，中藥益氣活血方可調節EGF、FGF-1、VEGF 含量，促進成纖維細胞增生，有利于其向纖維細胞分化，促進創面愈合。

手術對組織產生的創傷會伴隨炎癥反應，受損的組織會趨化或激活抗體、補體、免疫細胞向創面聚集，以清除細菌、激活機體的免疫應答，促進組織修復[8]。 sICAM-1 是一種細胞間黏附分子，由糖蛋白脫落后形成，參與機體的免疫反應，可介導細胞間、細胞間基質的信號傳遞，促進白細胞-內皮細胞脫黏附，參與創面炎癥的發生、發展[22]。 IL-1β 是由活化單核細胞分泌的促炎因子，可促進sICAM-1 的合成、分泌，可促進T 細胞分化、增殖及炎癥反應的發生、發展[23]。 IL-10 是一種具有多種生理功能的細胞因子，除了調節細胞生長、分化外，還可參與機體的免疫抑制和炎癥反應，對促炎因子的釋放具有抑制作用，減輕機體的炎癥反應[24]。 本研究發現，術后第14 天， 治療組血清sICAM-1、IL-1β 含量降低更明顯，而血清IL-10 水平升高更顯著，且術后第7 天細菌感染率也低于對照組，表明混合痔術后應用中藥益氣活血方內服有利于減輕機體炎癥反應，抑制創面感染，這可能也是該方促進創面愈合的重要機制。

綜上所述，益氣活血方可調節創面愈合相關因子含量，促進成纖維細胞增生，減輕機體炎癥反應，抑制創面感染，加速混合痔術后創面愈合，為中醫藥干預痔病術后相關治療提供了新的思路和方法。