老年高血壓患者中醫痰證血流動力學特征

武玉琳，王翠菡，崔亞萌，王東浩*

1.天津醫科大學腫瘤醫院，國家惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060；2.天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060；3.天津市腫瘤防治重點實驗室，天津 300060；4.天津市中西醫結合醫院·南開醫院，天津 300102

高血壓是心腦血管疾病的獨立危險因素，可顯著增加心、腎、腦及外周血管等靶器官損害的風險[1]。從血流動力學角度看，高血壓是以心輸出量、全身血管阻力和動脈順應性異常為主要特征的疾病。目前，臨床醫生多根據血壓水平及發病病因對高血壓進行分類，尚無以血流動力學性能指數作為依據的分類。

高血壓可歸為中醫學“頭痛”“眩暈”等范疇，漢代張仲景于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中創立“痰飲”之名，并提出痰飲是“眩暈”的原因之一，雖無專論，但有“眩”“目?！薄邦^?！薄吧頌檎裾駬u”“振振欲擗地”等描述，與原發性高血壓及其靶器官損害的部分癥狀極為相似[2]。 痰是高血壓重要的病理基礎，朱丹溪有“無痰不作?！敝f。 李梴曰：“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調和則流行不聚，內外感傷則壅逆為患。 ”又曰：“人知氣血為病者多，而不知痰病尤多。 ”強調百病兼痰[3]，故可探討高血壓從痰論治[4-8]。 本研究通過無創血流動力學測試系統對老年原發性高血壓患者進行無創血流動力學指標檢測，探討在血流動力學水平上的高血壓變化特征，將入選老年高血壓患者根據中醫痰證理論進行量化分析，闡明痰在老年高血壓致病中的中醫臨床特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2022 年4 月至2023 年3 月于天津醫科大學腫瘤醫院住院的老年高血壓患者261 例，年齡（70.95±9.46）歲，其中男性155 例、女性106 例；選擇同期體檢中心老年體檢人群58 例為對照組，年齡（69.43±11.91）歲，其中男性37 例、女性21 例。

1.1.1 高血壓診斷標準 根據2018 年歐洲心臟病學會/歐洲高血壓學會動脈高血壓管理指南中關于高血壓的定義[9]：診室收縮壓（systolic blood pressure, SBP）值≥140 mmHg 和/或舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）≥90 mmHg。

1.1.2 入選標準 （1）符合高血壓診斷標準；（2）年齡≥65 歲。

1.1.3 排除標準 （1）正在服用具有血管擴張作用藥物的患者；（2）嚴重糖尿病神經病變、糖尿病足患者；（3）嚴重肝、腎功能或多臟器功能不全者；（4）肺部疾病急性期患者，如哮喘急性發作、嚴重的肺栓塞；（5）心肌梗死急性期、心臟瓣膜病、肥厚性心肌病、先天性心臟病、心內膜炎、心肌炎等患者；（6）重度貧血、妊娠、甲狀腺功能亢進癥、免疫系統疾病、嚴重的出血傾向者；（7）安裝起搏器、主動脈球囊反搏、胸壁外傷、氣胸者；（8）精神異常者；（9）身高≤120 cm或≥230 cm，體質量≤30 kg或≥155 kg。

1.2 一般資料及樣品的收集

（1）采用詢問病史、體格檢查等方式收集入選患者的一般臨床資料，包括年齡、身高、體質量、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓等，計算脈壓（pulse pressure, PP），使用Excel 建立數據庫。

（2）專業護理人員在入選患者禁食8～12 h 后于肘正中采集靜脈血，檢測血清白蛋白（albumin, ALB）、總膽固醇（total cholesterol, TC）、甘油三酯（triglycerides, TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-c）、空腹血糖（fasting blood-glucose, FBG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin, HbA1c）、血肌酐（serum creatinine, Cr）、纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）、動態動脈硬化指數（ambulatory arterial stiffness index, AASI）等指標。

1.3 無創血流動力學參數檢測

1.3.1 主要儀器 無創心輸出量測量系統（法國Manate 生物醫學公司）；一次性使用心電電極（上海朗格醫用電子設備制造有限公司，型號：H-3545）；友利來UPS 移動電源（深圳市友利來電源科技有限公司，鋰電型，型號：UPS-500AD S，輸出功率：額定500 W 峰值1 000，輸出電壓：220 V/50 Hz）；OMRON電子血壓計（歐姆龍大連有限公司，型號：HEM-7117）。

1.3.2 無創血流動力學參數測定 （1）患者準備：囑患者仰臥位，平靜呼吸，檢查前避免劇烈活動，避免飲用咖啡、吸煙、飲酒等刺激性行為，無肌肉緊張，無膀胱充盈，無噪聲和講話等因素，處于自然通風、溫度適宜的環境，保持患者情緒穩定；（2）連接設備：無創心輸出量測量系統安裝電池后，通過藍牙與電腦軟件連接，連接成功后進行電極片的貼放；（3）輸入基本信息：在軟件界面輸入患者基本信息：年齡、出生年月、身高、體質量和性別，選擇“自然通風狀態”和“靜態測試”，進行下一步操作；（4）參數采集：在進行數據采集之前，確認信號的重復性、穩定性，且信號質量較高（無偽差和噪聲干擾）時，進行數據采集，同時進行上臂血壓的測量；（5）血壓的測量操作規范：參照《中國血壓測量指南》[10]和《中國老年高血壓管理指南2019》[11]中關于血壓測量的規定：使用上臂式電子血壓計，患者臥位超過3 min，血壓計氣囊與右心房保持水平同高，袖帶氣囊中部放置于上臂肱動脈的上方，袖帶邊緣勿卷起以免袖帶起止血帶的作用，袖帶的下緣在肘窩的上方2～3 cm，使用全自動電子血壓計測量3 次，間隔時間＞30 s，取3 次測量的平均值；（6）參數選擇：在收集30 個有效心動周期后，完成所有參數的采集，通過菜單欄選取研究所需要的參數：心搏出量（systolic volume, SV）、心搏出量指數（systolic volume index, SVI）、心率（heart rate, HR）、心室射血時間（ventricular ejection time,VET）、舒張早期功能比（early diastolic function ratio, EDFR）、心輸出量（cardiac output, CO）、心臟指數（cardiac index, CI）、外周血管阻力（systemic vascular resistance, SVR）、外周血管阻力指數（systemic vascular resistance index, SVRI）、左心做功指數（left cardiac work index, LCWI）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction, LVEF）、舒張末期容積（end diastolic volume, EDV）；（7）數據讀取及保存：將上述結果導出，使用Excel 建立無創血流動力學參數數據庫。

1.4 中醫痰證證候學積分評估

采用中醫痰證證候學積分量表[12]，并建立數據庫。 主癥：苔膩（3 分）、頭身困重（3 分）、體質量指數＞28（3 分）；次癥：脈滑（2 分）、咳痰（2 分）、鼻鼾（1分）、胸腹滿悶（1 分）、頭昏（1 分）、TC＞5.72 mmol/L或TG＞1.70 mmol/L 或LDL＞3.64 mmol/L（1 分）。 診斷條件：出現1 個主癥+1 個次癥或積分≥4 分即可診斷為痰證。

1.5 臨床分組

中醫痰證證候積分≥4 分者為痰證高血壓組，積分＜4 分者為非痰證高血壓組；根據高血壓組主要脈象（弦脈和滑脈）將高血壓組分為弦脈高血壓組、滑脈高血壓組。

1.6 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。 符合正態分布的計量資料以“±s”表示，兩組間比較采用t 檢驗，采用最小顯著差異法進行多重比較。不符合正態分布的計量資料以“M（P25,P75）”表示，組間比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗。計數資料以“例（%）”表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高血壓組與對照組的一般資料比較

嚴格按照納排標準，入選高血壓患者261 例，年齡（69.43±11.91）歲，男性155 例（59.39%），吸煙人數為79 人（30.27%），飲酒人數為53 人（20.31%）。對照組共入選患者58 人，年齡（70.95±9.46）歲，男性37 人（63.79%），吸煙人數為21 人（36.21%），飲酒人數為9 人（15.52%）。 高血壓組體質量、體質量指數、PP、AASI、FBG 明顯高于對照組（P＜0.05，P＜0.01）；高血壓組HDL-c 低于對照組（P＜0.05）。 詳見表1。

表1 一般資料比較

2.2 高血壓組與對照組的無創血流動力學參數比較

高血壓組SVR、SVRI、EDV 均高于對照組（P＜0.01）；高血壓組CI 低于對照組（P＜0.05）；兩組SV、CO、SVI、VET、EDFR、LCWI、LVEF 差異均無統計學意義（P＞0.05）。 詳見表2。

表2 無創血流動力學指標比較

2.3 高血壓組中醫痰證血流動力學特征

2.3.1 痰證高血壓組與非痰證高血壓組的無創血流動力學指標比較 痰證高血壓組137 人，非痰證高血壓組124 人，痰證高血壓組與非痰證高血壓組比例為1.1:1，痰證高血壓組占高血壓總體患者的52.49%。痰證高血壓組的年齡較非痰證高血壓組更?。≒＜0.05），痰證高血壓組體質量指數、AASI、TC、TG、LDL-c、FBG 較非痰證高血壓組更大（P＜0.01）。兩組SVI、CI、EDFR、LCWI、SVR、SVRI 差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 痰證高血壓組與非痰證高血壓組的指標比較

2.3.2 痰證高血壓組與非痰證高血壓組在脈象上的分布 在非痰證高血壓組中，脈象以弦、數、細為主，分別有42、20、18 例，占比33.87%、16.13%、14.52%；在痰證高血壓組中，滑脈最多，共有60 例，占比43.80%，其次為濡脈，共有31 例，占比22.63%。 詳見表4。

表4 高血壓組的脈象分布

2.3.3 高血壓組弦脈與滑脈的外周血管阻力比較 非痰證高血壓組脈象表現以弦脈為主；痰證高血壓組脈象表現以滑脈居多。 故將高血壓組的主要脈象作為分組依據進行血流動力學參數比較，發現弦脈高血壓組AASI、中醫痰證證候學積分均明顯低于滑脈高血壓組（P＜0.05，P＜0.01），弦脈高血壓組SVR 高于滑脈高血壓組（P＜0.05），兩組SVRI 差異無統計學意義（P＞0.05）。 詳見表5。

表5 高血壓組弦脈與滑脈的外周血管阻力比較

3 討論

高血壓的本質是血流動力學的異常，故被定義為血流動力學疾病[13]，被認為是一氧化碳的增加和（或）SVR 增加導致的[14]。從心輸出量、外周血管阻力認識高血壓病理生理學機制是最基礎、最本原的角度。 高血壓作為現代病名，中醫古籍未有記載，但根據其癥狀可歸為“眩暈”“頭痛”等范疇，風、火、痰、瘀是其病理因素。而痰和瘀是高血壓重要的致病因素。陳笑音等[15]探討了高血壓中醫病性證素分布規律，發現149 名高血壓患者病性證素的出現頻率由高到低依次為痰、陰虛、濕、陽亢等，也證實了痰是高血壓發病的重要病理因素。本研究結果顯示，痰證高血壓患者高脂血癥明顯，這可能是影響痰證組血流動力學的重要因素。 中醫學認為，痰證為脾胃中氣運化失司，體內代謝失衡，使水濕停聚外周，代謝廢物停留血脈所致；而現代醫學認為，血脂代謝障礙是動脈粥樣硬化的病變基礎。 水濕停聚血脈所致痰證的發病機制同血脂代謝障礙誘發動脈粥樣硬化的病變機制相似。 大量文獻及研究表明，通過化痰散結的方法可以明顯改善動脈粥樣硬化及高脂血癥[16-19]。 本研究中痰證高血壓患者和非痰證高血壓患者比較，未出現明顯血流動力學差異，這可能與痰證屬于早期病理因素相關。 需進一步增加觀察時間，明確“無形之痰”是否進一步演化為痰飲、痰瘀等“有形實痰”，以致出現相關指標的改變。此外，按照高血壓患者的脈象進行分組，本研究發現，弦脈高血壓組外周血管阻力明顯高于滑脈高血壓組。 張葉青[20]研究表明，弦脈是原發性高血壓患者的主脈，且具有高外周阻力的血流動力學特點。 痰證患者脾胃運化水濕能力不足，而血脂異常和肥胖是動脈粥樣硬化的危險因素[21]。

此外，本研究還關注了高血壓的血管重構。 血管重構主要表現為管壁/管腔比值的增大，血管張力增高和管壁增厚，血管壁剪切力的增大，細胞外基質的合成增多、降解減少[22]。 而增厚的管壁、變窄的管腔正是剪切力增大及外周血管阻力明顯增加的原因。同時，增大的外周血管阻力又進一步使動脈血壓升高，加重對動脈血管的損害，形成惡性循環，可促進血管動脈粥樣硬化的形成與發展。 本研究發現，老年高血壓患者外周血管阻力水平明顯高于對照組，提示外周血管已經發生一定的血管重構。

綜上所述，老年高血壓患者呈現出一定的血管重構及外周血管阻力增加的表現，從痰論治高血壓有理有據。 未來的研究中應適當擴大研究人群，聚焦病程對外周血管阻力和痰證的影響。