低鈉血癥對(duì)老年新型冠狀病毒感染患者預(yù)后的影響

朱彤，姜曼

1 山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，山東濟(jì)南 250021；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)南 250021

新型冠狀病毒感染是近年來(lái)全球發(fā)生的重大公共衛(wèi)生事件，對(duì)人民群眾尤其是老年人的生命健康造成重大損害。多項(xiàng)臨床研究和廣泛的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)表明，老年人感染新型冠狀病毒后，其重癥率和病死率均明顯高于青中年［1-2］。因此，有必要開(kāi)展對(duì)老年人新型冠狀病毒感染防治工作的研究。有文獻(xiàn)報(bào)道，電解質(zhì)失衡，尤其是低鈉血癥是新型冠狀病毒感染患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3-9］，亦有個(gè)別研究認(rèn)為，低鈉血癥與住院新型冠狀病毒感染患者病死率無(wú)關(guān)［10］。而結(jié)論大多數(shù)來(lái)源于對(duì)西方國(guó)家2020—2022 年流行的新型冠狀病毒感染的統(tǒng)計(jì)分析，缺乏2022年12月以后在中國(guó)大流行期間的數(shù)據(jù)，且針對(duì)中國(guó)老年人群的專門(mén)研究較少。本研究旨在探討老年新型冠狀病毒感染患者入院時(shí)血鈉水平與預(yù)后的關(guān)系，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為回顧性研究。選取山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院2022 年12 月—2023 年2月收治的151例老年新型冠狀病毒感染患者，其中男113 例、女38 例，年齡（77.07±8.30）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②入院主要診斷為肺部感染、重癥肺炎或新型冠狀病毒感染，出院主要診斷為新型冠狀病毒感染；③住院期間新型冠狀病毒核酸檢測(cè)或抗體陽(yáng)性；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因除呼吸道外其他部位感染導(dǎo)致膿毒血癥；②既往因慢性呼吸道疾病反復(fù)多次住院；③惡性腫瘤終末期。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 老年新型冠狀病毒感染患者預(yù)后影響因素收集和分析 收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、血清白蛋白水平、血鈉水平、病情嚴(yán)重程度、糖尿病、治療情況、預(yù)后等。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：采用NRS2002 量表對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，以評(píng)分≥3 分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［11］。低蛋白血癥判定：血清白蛋白低于35 mmol/L 為低蛋白血癥。低鈉血癥判定：血鈉值處于135～145 mmol/L 為血鈉正常，低于135 mmol/L 為低鈉血癥。根據(jù)患者入院時(shí)血鈉水平分為低鈉血癥和血鈉正常者，比較兩者生存情況。新型冠狀病毒感染嚴(yán)重程度的劃分：以國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》［12］為診斷標(biāo)準(zhǔn)，將151例患者的病情分為輕型、中型和重型。為便于研究，本文將患者分為重型和非重型（包括輕型和中型）。治療情況包括強(qiáng)化氧療和應(yīng)用抗病毒藥物。強(qiáng)化氧療：以住院期間接受過(guò)的最高級(jí)別氧療為準(zhǔn)，從低至高將所有患者氧療類(lèi)型分為4 類(lèi)，分別是低流量吸氧、高流量吸氧、高流量濕化氧療和氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，為便于研究，本文中將后兩者歸為強(qiáng)化氧療，其余為非強(qiáng)化氧療。抗病毒藥物包括奈瑪特韋片/利托那韋等被認(rèn)為對(duì)治療COVID-19有效的抗病毒藥物［13-15］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料分析前用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）描述，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸分析老年新型冠狀病毒感染患者預(yù)后的影響因素。用Kaplan-Meier 進(jìn)行生存分析，比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低鈉血癥和血鈉正常者生存分析比較 151例老年新型冠狀病毒感染患者中，低鈉血癥56 例、血鈉正常95 例。Kaplan-Meier 生存分析結(jié)果顯示，兩者隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，生存率呈下降趨勢(shì)，且低鈉血癥者總體生存低于血鈉正常者（P=0.006）。見(jiàn)圖1。

圖1 低鈉血癥和血鈉正常者Kaplan-Meier生存分析圖

2.2 老年新型冠狀病毒感染患者預(yù)后影響因素的分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、低蛋白血癥、疾病嚴(yán)重程度、低鈉血癥和強(qiáng)化氧療會(huì)影響老年新型冠狀病毒感染患者預(yù)后（P均＜0.05）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，重型、低鈉血癥、強(qiáng)化氧療是預(yù)后影響因素（P均＜0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 不同臨床特征老年新型冠狀病毒感染患者預(yù)后比較

表2 老年新型冠狀病毒感染患者預(yù)后影響因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

2022 年12 月—2023 年2 月，全國(guó)新型冠狀病毒感染人數(shù)出現(xiàn)井噴式爆發(fā)［16-19］。老年人是新型冠狀病毒感染的高危人群，和青中年人群相比，老年患者更容易出現(xiàn)低鈉血癥等電解質(zhì)失衡的表現(xiàn)［3-4］。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)4 664 例新型冠狀病毒感染患者的臨床研究顯示，人群總體低鈉血癥的發(fā)生率為20.52%［8］；另一項(xiàng)包括8項(xiàng)研究11 493例患者的薈萃分析認(rèn)為，新型冠狀病毒感染患者總體低鈉血癥的發(fā)生率為24%［4］；上述結(jié)果均低于本文統(tǒng)計(jì)的低鈉血癥發(fā)生率（37.09%）。這說(shuō)明在老年新型冠狀病毒感染患者中，發(fā)生低鈉血癥的概率可能高于普通人群?？赡苁怯捎诶夏晷滦凸跔畈《靖腥净颊咴诩膊∵M(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)食欲下降、嘔吐、厭食、腹瀉等攝入不足癥狀而導(dǎo)致患者出現(xiàn)低容量性低鈉血癥。也有文獻(xiàn)報(bào)道低鈉血癥可能是IL-6水平過(guò)高的結(jié)果，IL-6可能通過(guò)誘導(dǎo)抗利尿激素的釋放而引起低鈉血癥［20］。

本文對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的篩選主要依據(jù)兩個(gè)方面，一是已被國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為有意義的指標(biāo)，如性別、年齡、強(qiáng)化氧療、糖尿病等［2，4，8］，二是憑借實(shí)際臨床工作經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為可能導(dǎo)致預(yù)后不良的因素。在單因素分析中，本研究逐一分析了性別、年齡、重型、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、糖尿病、血鈉異常等指標(biāo)和不良預(yù)后的關(guān)系，最后篩選出包括血鈉異常在內(nèi)的可能因素，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示重型、低鈉血癥和強(qiáng)化氧療是影響老年新型冠狀病毒感染患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素。需要說(shuō)明的是，在多因素logistic回歸中，剔除了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。該評(píng)分為包含了年齡和疾病嚴(yán)重程度的綜合評(píng)分，在多因素logistic回歸中會(huì)造成嚴(yán)重的多重共線性，干擾分析結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此該指標(biāo)僅進(jìn)行單因素分析，表示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較高與不良預(yù)后之間存在一定的相關(guān)關(guān)系。病情較重的重型患者一般的低流量吸氧不能滿足機(jī)體需要而且入住監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行高流量吸氧或者機(jī)械通氣等強(qiáng)化氧療的概率較高，預(yù)后也較差。有研究發(fā)現(xiàn)，血鈉水平越低，腦組織腫脹越明顯，可能引起神經(jīng)損傷、癲癇甚至死亡，而快速地糾正這種狀態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)胞萎縮，出現(xiàn)腦橋中央髓鞘溶解等神經(jīng)系統(tǒng)損傷［21］，因此，低鈉血癥者預(yù)后不良發(fā)生率可能較高，與本研究低鈉血癥是不良預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素結(jié)果一致。

本文共搜集了151 例住院新型冠狀病毒感染患者，并非大樣本研究，且住院患者相較普通患者來(lái)說(shuō)病情相對(duì)較重，因此可能存在抽樣誤差。本研究?jī)H納入入院存在低鈉血癥的新型冠狀病毒感染患者，對(duì)臨床存在的高鈉血癥者［22-25］，因其發(fā)病率較低，可獲得的病例數(shù)過(guò)少不滿足統(tǒng)計(jì)需求，在此未做討論。另外，關(guān)于老年新型冠狀病毒病毒感染患者低鈉血癥的發(fā)生機(jī)制，還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，老年新型冠狀病毒感染患者入院時(shí)存在低鈉血癥是不良預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，這對(duì)老年新型冠狀病毒感染患者的臨床救治工作有積極的提示意義，是可參考的預(yù)后判斷依據(jù)。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明朱彤：負(fù)責(zé)實(shí)施研究、收集數(shù)據(jù)及論文初稿撰寫(xiě)；姜曼：負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、論文審閱及修改