二尖瓣瓣環鈣化與心房顫動射頻導管消融術后復發的相關性研究

薛佳 李冰 蔣晨曦 王偉 湯日波 龍德勇 董建增 姚艷

目的：探討二尖瓣瓣環鈣化（MAC）與心房顫動射頻導管消融術后復發的相關性。

方法：納入2019年1月1日至2020年12月31日在首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科行射頻導管消融術的心房顫動患者785例，根據術后有無心房顫動復發分為復發組和未復發組。采用單因素Cox回歸模型分析與心房顫動復發相關的危險因素，采用多因素Cox回歸模型評估MAC對心房顫動復發的影響。

結果：平均隨訪（16±10） 個月，心房顫動射頻導管消融術后復發患者190例（24.2%），未復發患者595例（75.8%）。與未復發組比，復發組患者年齡更大，非陣發性心房顫動的比例更高，超聲心動圖中MAC和中/重度二尖瓣反流的比例更高，左心房前后徑（LAD）更大，CHA2DS2-VASc得分更高（P均＜0.001）。單因素分析表明，MAC與射頻導管消融術后心房顫動復發具有明確的相關性（HR=2.530，95%CI：1.639～3.907，P＜0.001）。在校正年齡和性別后，MAC與射頻導管消融術后心房顫動復發風險增加仍具有顯著相關性（HR=1.52，95%CI：1.14～2.17，P＜0.001）。對年齡、性別、非陣發性心房顫動、高血壓、糖尿病、LAD、中重度二尖瓣反流、CHA2DS2-VASc評分進行多因素校正后，MAC與心房顫動復發風險增加仍有關（HR=1.48，95%CI：1.13～1.95，P=0.001）。

結論：MAC與心房顫動消融術后復發風險增加顯著相關。

二尖瓣瓣環鈣化（MAC）是二尖瓣環的一種慢性、退行性病變，與冠心病、心房顫動、心力衰竭、缺血性腦卒中等心腦血管疾病的發生密切相關[1]。早期Framingham研究顯示，MAC在自然人群中發生率為2.8%，在老年人群中發生率＞10%[2]。近年的一項大樣本橫斷面研究顯示，22.4%的自然人群存在MAC，以60～75歲的男性為主[3]。

MAC和心房顫動發生之間存在顯著相關性，其相關性獨立于傳統危險因素，如年齡、性別、高血壓、糖尿病等[4]。動脈粥樣硬化多種族（MESA）研究發現，MAC能預測心房顫動的發生[5]，隨著MAC嚴重程度進展，心房顫動發生風險也會增加[6]。一項大樣本心房顫動隊列顯示，MAC與心房顫動患者的心血管發病率、心血管死亡率和全因死亡率增加有關[7]。目前，MAC對心房顫動射頻導管消融術后復發的影響尚未闡明。本研究旨在探討射頻導管消融術后心房顫動復發是否與MAC有關。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2019年1月1日至2020年12月31日首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科行射頻導管消融術的陣發性或持續性心房顫動患者875例。納入標準：所有藥物治療無效或希望行射頻導管消融術的心房顫動患者，術前均接受常規的經胸超聲心動圖或經食道超聲心動圖。排除標準：患有甲狀腺功能亢進癥、先天性心臟病、嚴重貧血、風濕性心臟病、既往已行心房顫動導管消融術或外科消融術的患者。排除54例既往行心房顫動射頻導管消融術患者，36例缺乏隨訪數據患者，最終納入785例患者。本研究經首都醫科大學附屬北京安貞醫院醫學倫理委員會批準（批號：2023121X）。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 數據收集

1.2.1 基線資料收集

從醫院數據庫中收集患者基本信息，包括性別、年齡、體重指數、心房顫動類型和持續時間，既往病史（包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發作、吸煙史），術前超聲心動圖參數[包括有無MAC、二尖瓣反流程度、左心房前后徑（LAD）、左心室舒張末期內徑、左心室射血分數]，CHA2DS2-VASc評分，手術時間，透視時間，消融時間，手術術式（包括雙側肺靜脈隔離、雙側肺靜脈隔離+二尖瓣峽部、左心房頂部、三尖瓣峽部線性消融、術中電復律），血生化檢查（包括血肌酐、估算腎小球濾過率、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇），以及用藥信息。

MAC診斷標準：超聲心動圖觀察到二尖瓣瓣環處的強回聲結構，部分累及到二尖瓣前后葉[8]。

1.2.2 術后隨訪資料收集

所有患者出院前均接受常規心電圖檢測，在射頻導管消融術后第1、2、3、6、12、18、24、30個月進行24小時動態心電圖檢測，每3個月電話詢問患者一般情況，觀察有無心房顫動復發等信息。心房顫動復發定義為術后3個月后持續時間大于30 s的房性心動過速、心房撲動和心房顫動[9]。

1.2.3 電生理檢查和心房顫動射頻導管消融術

所有患者入院行心臟電生理檢查及三維電解剖標測系統指導下心房顫動射頻導管消融術。局麻后穿刺雙側股靜脈置入鞘管，經右側股靜脈置入SOUNDSTAR超聲導管于右心房，三維超聲心動圖下重建卵圓窩、左心房、左右肺靜脈等結構，多角度探查左心耳未見血栓，心包未見積液。在X線引導下，經左股靜脈置入一根10極診斷導管于冠狀竇內，將右側短鞘更換為長鞘，在三維超聲心動圖結合X線指導下穿刺房間隔，成功后將長鞘置于左心房。通過長鞘將標測導管放置于左心房對左心房及雙肺靜脈建模，消融導管對陣發性心房顫動行雙側環肺靜脈消融，對持續性心房顫動患者，根據術中表現決定是否加做左心房頂部線、底部線、二尖瓣峽部、三尖瓣峽部消融等。消融導管在35 W的功率下（灌注流速17 ml/min）行環肺靜脈消融。手術過程中，激活全血凝固時間維持在300～350 s。手術終點定義為恢復竇性心律和環肺靜脈電隔離，起搏標測驗證達雙向阻滯。對術中未恢復竇性心律的患者，酌情行電復律術。

若無禁忌證，術后常規服用抗心律失常藥物（胺碘酮或普羅帕酮），若術后3 個月空白期無心房顫動復發，停用抗心律失常藥。根據CHA2DS2-VASc評分評估術后3個月是否繼續應用口服抗凝藥。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0進行統計學分析。符合正態分布的連續性變量以均值±標準差表示，采用t檢驗；分類變量以頻數（%）表示，采用卡方檢驗。采用單因素Cox回歸模型分析與心房顫動復發相關的危險因素，采用多因素Cox回歸模型評估MAC對心房顫動復發的影響。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 射頻導管消融術后心房顫動復發組與未復發組的基線資料比較（表1）

表1 射頻導管消融術后心房顫動復發組與未復發組的基線資料比較（±s）

表1 射頻導管消融術后心房顫動復發組與未復發組的基線資料比較（±s）

注：MAC：二尖瓣瓣環鈣化；LAD：左心房前后徑；LVEDD：左心室舒張末期內徑；LVEF：左心室射血分數；eGFR：估算腎小球濾過率；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。

年齡 (歲)64±862±870±9＜0.001女性[例 (%)]282 (35.9)206 (34.6)76 (40.0)0.179體重指數 (kg/m2)27±627±528±60.078陣發性心房顫動[例 (%)]451 (57.5)351 (59.0)100 (52.6)0.132持續性心房顫動[例 (%)]259 (33.0)204 (34.3)55 (28.9)0.013長程持續性心房顫動[例 (%)]75 (9.6)40 (6.7)35 (18.4)＜0.001心房顫動病史持續時間 (月)42±2442±2043±300.083入院時服用Ⅰ/Ⅲ類抗心律失常藥[例 (%)]198 (25.2)146 (24.5)52 (27.4)0.445既往史[例 (%)]高血壓424 (54.0)325 (54.6)99 (52.1)0.216糖尿病165 (21.0)123 (20.7)42 (22.1)0.673冠心病251 (32.0)186 (31.3)65 (34.2)0.448慢性心力衰竭126 (16.1)94 (15.8)32 (16.8)0.691缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發作80 (10.2)60 (10.1)20 (10.5)0.861吸煙220 (28.0)163 (27.4)57 (30.0)0.486超聲心動圖參數MAC[例 (%)]102 (13.0)60 (10.1)42 (22.1)＜0.001中/重度二尖瓣反流[例 (%)]80 (10.2)49 (8.2)31 (16.3)0.001 LAD (mm) 39±638±543±7＜0.001 LVEDD (mm) 49±949±1048±90.306 LVEF (%) 60±1060±1061±110.257手術時間 (min)157±40155±39162±410.387透視時間 (min)29±927±933±100.385消融時間 (min)95±2494±2299±250.493雙側肺靜脈隔離[例 (%)]451 (57.5)351 (59.0)100 (52.6)0.132雙側肺靜脈隔離+二尖瓣峽部、左心房頂部、三尖瓣峽部線性消融[例 (%)]334 (42.5)244 (41.0)90 (47.4)0.274術中電復律[例 (%)]71 (9.0)50 (8.4)21 (11.1)0.256 CHA2DS2-VASc評分 (分) 2.3±1.42.2±1.42.8±1.6＜0.001血肌酐 (μmol/L)75±1275±1274±110.087 eGFR[ml/ (min·1.73 m2)]76±1376±1378±140.061總膽固醇 (mmol/L) 4.1±0.74.1±0.74.2±0.80.356 LDL-C (mmol/L) 2.6±0.62.6±0.62.5±0.60.074出院時服用Ⅰ/Ⅲ類抗心律失常藥[例 (%)]644 (82.0)484 (81.3)160 (84.2)0.388

785例患者中，女性282例（35.9%），714例（91.0%）患者在術中恢復竇性心律，71例（9.0%）患者通過加做同步電復律恢復竇性心律。術后平均隨訪（16±10）個月期間，190例（24.2%）復發心房顫動，595例（75.8%）未復發。復發組MAC患病率為22.1%，未復發組MAC患病率為10.1%。與未復發組比，心房顫動復發患者年齡更大，長程持續性心房顫動的發生率更高，超聲心動圖參數中MAC和中/重度二尖瓣反流的發生率更高，LAD更大，CHA2DS2-VASc得分更高（P均＜0.01）。

2.2 射頻導管消融術后心房顫動復發危險因素的單因素Cox回歸分析（表2）

表2 射頻導管消融術后心房顫動復發危險因素的單因素Cox回歸分析（n=785）

單因素Cox回歸分析顯示，年齡、非陣發性心房顫動、LAD、MAC、中/重度二尖瓣反流、CHA2DS2-VASc評分與心房顫動患者射頻導管消融術后復發相關（P均＜0.05）。

2.3 MAC與心房顫動復發相關性的多因素Cox回歸分析（表3）

表3 MAC與心房顫動復發相關性的多因素Cox回歸分析（n=785）

多因素Cox回歸分析顯示，在校正年齡和性別后，MAC與心房顫動復發顯著相關（HR=1.52，95%CI：1.14～2.17，P＜0.001）。在對年齡、性別、非陣發性心房顫動、LAD進行校正后，MAC與心房顫動復發仍具有顯著相關性（HR=1.43，95%CI：1.09～1.87，P=0.008）。同時對年齡、性別、非陣發性心房顫動、高血壓、糖尿病、LAD、中/重度二尖瓣反流、CHA2DS2-VASc評分進行多因素校正后的Cox回歸分析中，MAC與心房顫動復發風險增加仍有關（HR=1.48，95%CI：1.13～1.95，P=0.001）。

3 討論

本研究發現，MAC與心房顫動患者射頻導管消融術后復發風險增加有關，且獨立于年齡、性別、非陣發性心房顫動、高血壓、糖尿病、LAD、中/重度二尖瓣反流、CHA2DS2-VASc評分等傳統心房顫動發生的危險因素。

心房顫動射頻導管消融術已成為有癥狀的、藥物無效的陣發性或持續性心房顫動患者的一線治療方案。盡管射頻導管消融術的治療效果明確，但術后心房顫動復發仍是巨大挑戰。射頻導管消融術后心房顫動復發已被證實受多因素影響，包括年齡、心房顫動的病程、左心房大小等[10]，發現新的可靠的心房顫動復發預測因子具有重要的臨床意義[11]。

流行病學研究發現MAC是心房顫動發生的預測因子。Framingham研究發現，存在MAC的研究對象比無MAC的研究對象更有可能發生心房顫動，在校正了混雜因素后兩者仍具有強相關性[4]。MESA研究發現，合并MAC的患者其心房顫動發病率幾乎是未合并MAC者的4倍[5]。通過測量MAC每年的變化程度進一步發現，MAC進展患者的心房顫動風險增加了50%，證明了MAC嚴重程度的進展與心房顫動發生具有相關性[6]。本研究發現，MAC與心房顫動射頻導管消融術后結局相關，為臨床預測心房顫動復發提供了參考。

MAC與心房顫動射頻導管消融術后復發之間可能存在多種病理生理機制。二尖瓣的鈣化可能沉積在靠近希氏束及其分支的室間隔膜部，從而延緩心房內和心房間的電傳導，構成折返性心房顫動發生的機制[12]。MAC多伴有更大的LAD，MAC合并的中/重度二尖瓣反流可能導致左心房增大，進而導致心房顫動發生[8]。在Framingham研究中，校正了心房顫動的傳統危險因素、急性心肌梗死和慢性心力衰竭后MAC和心房顫動仍具有顯著相關性，而對基線LAD進行校正后，兩者的相關性不具有統計學意義。因此推測MAC可能通過引起左心房擴大，從而導致心房顫動的發生風險增加[4]。此外，炎癥反應也可能在MAC中發揮作用。炎癥介質參與心房結構和電重構，包括心房纖維化、縫隙連接異常和細胞內鈣處理異常，導致心房顫動發生[13]。

因此，MAC與射頻導管消融術后心房顫動復發具有顯著相關性，有望進一步對心房顫動射頻導管消融術后復發進行危險分層。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突