柳寶詒與吳鞠通治療痢疾病案異同研究

張迎泉

泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000

吳鞠通（1757-1841年），名瑭，字配珩，創(chuàng)立“三焦辨證”學(xué)說。先生不僅擅長治療溫病，更是內(nèi)科雜病高手，從其著作《溫病條辨》《吳鞠通醫(yī)案》中可管窺一斑。柳寶詒（1842-1901年），字谷孫，號冠群，江陰縣周莊鄉(xiāng)人[1]。《江陰縣志》記載：“其人和厚好學(xué)，能文工書，尤長于醫(yī)。蘇常一帶，婦孺皆知。著有醫(yī)學(xué)書籍12種，其中以所評《柳選四家醫(yī)案》，人尤稱之。”

本文對《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》與《吳鞠通醫(yī)案》中痢疾相關(guān)醫(yī)案的理法方藥進行分析，比較柳寶詒和吳鞠通對痢疾病機的認(rèn)識和治法異同，探討二者治療痢疾的用藥規(guī)律，以期與同道共饗。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》[2]、《吳鞠通醫(yī)案》[3]中治療痢疾的醫(yī)案，納入有“痢疾”“下痢”“滯下”“下利”“休息痢”“腸澼”等記載的醫(yī)案，排除無處方的醫(yī)案。

1.2 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范化處理

采用Excel2010軟件錄入醫(yī)案數(shù)據(jù)，雙人分別錄入。參考《中藥學(xué)》[4]對中藥名稱、功效分類進行規(guī)范化處理，如“紅曲”規(guī)范為“神曲”、“本山術(shù)”規(guī)范為“蒼術(shù)”、“當(dāng)歸身”規(guī)范為“當(dāng)歸”、“鮮藕”規(guī)范為“藕節(jié)”等。炭類藥物如當(dāng)歸炭、川芎炭、牡丹皮炭等歸入止血藥進行分類。

1.3 研究方法

采用Excel2010軟件統(tǒng)計醫(yī)案中藥物使用頻次及功效分類，分析柳寶詒和吳鞠通對痢疾病機的認(rèn)識和治法異同。

2 結(jié)果

2.1 藥物使用頻次分析

《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》治療痢疾醫(yī)案9則，處方13首，使用中藥66種，其中出現(xiàn)頻次較高的藥物為木香、白術(shù)、枳殼、桔梗、砂仁、荷葉蒂、茯苓、炮姜炭、山楂炭、白芍、厚樸、當(dāng)歸等，見表1。

表1 《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》治療痢疾醫(yī)案單味藥物使用頻次

《吳鞠通醫(yī)案》治療痢疾醫(yī)案9則，處方55首，使用中藥70種，其中出現(xiàn)頻次較高的藥物為黃芩、白芍、木香、黃連、神曲、陳皮、當(dāng)歸等，見表2。

表2 《吳鞠通醫(yī)案》治療痢疾醫(yī)案單味藥物使用頻次

2.2 藥物功效分類分析

《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》治療痢疾的藥物中，以理氣藥（30次）、止血藥（28次）、補氣藥（21次）、利水滲濕藥（16次）為主，其中理氣藥多用木香、枳殼、陳皮等；止血藥以炭類藥物居多，如炮姜炭、山楂炭等；補氣藥多用白術(shù)、炙甘草、西洋參等；利水滲濕藥多用茯苓、通草、豆卷等。見表3。

表3 《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》治療痢疾醫(yī)案藥物功效分類

《吳鞠通醫(yī)案》中出現(xiàn)頻次較高的藥物為清熱藥（89次）、理氣藥（76次）、補血藥（61次）、利水滲濕藥（55次），其中常用的清熱藥有黃芩、黃連等；理氣藥常用木香、陳皮；補血藥常用白芍、當(dāng)歸；利水滲濕藥常用茯苓。見表4。

3 討論

3.1 用藥規(guī)律異同比較

通過對《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》與《吳鞠通醫(yī)案》中痢疾相關(guān)醫(yī)案進行用藥規(guī)律分析，發(fā)現(xiàn)二者治療痢疾的共同藥物為理氣藥、利水滲濕藥、補益藥（多為補氣藥、補血藥）。不同的是，吳鞠通應(yīng)用清熱藥較多，而柳寶詒應(yīng)用止血藥較多，這可能與患者痢疾的病性及分期有關(guān)。2位醫(yī)家皆喜用炭類藥物，炭類藥物色黑入血分，“血見黑必止”，常用藥物有山楂炭、牡丹皮炭、炮姜炭、地榆炭、大黃炭等。《本草蒙筌》謂炭類藥物“制藥貴在適中，不及則功效難求，太過則氣味反失”，中藥制炭既不是完全炭化，也不是灰化，而是要存性，即外部炭化，內(nèi)部保存其固有的性能。炭類藥物也可用于收斂止瀉，起到澀腸止瀉作用。炭類藥物還可緩和藥性，如炮姜炭溫?zé)嶂晕礈p，辛散之性降低；枳實炒炭后可消其辛燥之性，有助消導(dǎo)化積。

3.2 病機異同比較

2位醫(yī)家對痢疾的病機認(rèn)識與現(xiàn)代中醫(yī)臨床大致相同，即濕熱之邪，內(nèi)蘊成毒，熏灼腸道，血敗肉腐，發(fā)為下利膿血，日久耗傷氣血則成久痢之虛證。《溫病條辨·中焦篇》云：“濕溫內(nèi)蘊，夾雜飲食停滯，氣不得運，血不得運，遂成滯下，俗名痢疾。”此條可視為吳鞠通辨治痢疾的大綱，雖載于《溫病條辨》，在《吳鞠通醫(yī)案》中亦有明顯體現(xiàn)和重要指導(dǎo)作用。柳寶詒亦有類似的論述，如《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案·痢疾門》中記載史姓案“腸腑中積垢未凈”；朱姓案“濕熱積滯，阻窒氣機”；楊姓案“脾營下陷”；趙姓案“病邪本在陰分，更兼暑熱積滯，蒸蘊營分”；劉姓案“肝脾營氣受傷”，“氣機阻窒于中，滯陷于下，營分中余邪，至今未能盡化”；方姓案“中氣虛寒，由氣分傷及血分”；馬姓案“血痢久而不止，脾氣與胃津俱傷……刻下因積滯”；龐姓案“肝氣乘久痢下虛之隙……暑濕余邪留于腸腑”等；均指出痢疾的發(fā)生與濕熱之邪、氣血等因素密切相關(guān)。

柳寶詒在前輩醫(yī)家的基礎(chǔ)上，提出痢疾的病理因素為“宿垢”。宿，《說文解字》注為“止也”；垢，《說文解字》注為“濁也”，穢濁之邪停滯腸內(nèi)為患。“人之精液氣血，流行輸貫每至其處，即留滯于此，蒸化而為垢”。其中，“傷氣液者化為白垢，傷營血者化為紅垢”是柳寶詒提出的獨特觀點，宿垢這種病理因素和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為炎癥性腸病發(fā)病機制中的免疫因素十分類似。其在《呂文清痢疾論治》中稱休息痢“余邪未盡，余垢留匿于大腸曲折之處”，“凡腸中稍有阻窒，即能致痢”，正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，免疫因素作用于腸道，存在“免疫耐受”缺失的患者對免疫因素發(fā)生調(diào)節(jié)障礙，免疫反應(yīng)不能被正常抑制，最終導(dǎo)致過度激活和難于自限，身體的免疫細(xì)胞和腸道黏膜的非免疫細(xì)胞參與免疫反應(yīng)和炎癥過程，通過相互作用釋放各種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致腸道炎癥的發(fā)生和發(fā)展[5]。“凡經(jīng)年累月，垢下已多，而其中仍不能盡者，即此故也”，“此病由余垢而起，本無純虛證”正是痢疾易反復(fù)、難以治愈的原因，“余垢”即與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫因素在炎癥性腸病中發(fā)揮的作用相似。

3.3 治法異同比較

從歷史傳承上講，吳鞠通治療痢疾的思路、方法及用藥均受葉天士先生的影響，一般痢疾初起，祛邪為先，宜解表、宜清化、宜分利、宜辛苦、宜甘苦，多禁忌固澀法，可根據(jù)具體情況分別施用；久痢虛證多見，兼挾邪氣，宜攻補兼施，固護正氣為要，其中補虛法有護胃救陰、升陽舉陷、溫補脾腎、溫補奇經(jīng)八脈、陰陽雙補等法；固澀有截斷陽明、溫攝下焦、養(yǎng)陰固澀法，根據(jù)實際情況應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，《吳鞠通醫(yī)案》中治療痢疾初起的醫(yī)案居多，用藥偏重清熱解毒利濕、行氣止痛和血，藥物如黃芩、黃連、白芍、木香、陳皮、當(dāng)歸。正如吳鞠通云：“以風(fēng)藥之辛，佐以苦味入腸，芳香涼淡也。蓋辛能勝濕而升脾陽，苦能滲濕清熱，芳香悅脾而燥濕，涼能清熱，淡能滲濕也，俾濕熱去而脾陽升，痢自止矣。”代表性方劑為加減芩芍湯、斷下滲濕湯和加減瀉心湯。時振聲教授[6]認(rèn)為，吳鞠通不僅是溫病大家，而且是內(nèi)科雜病圣手，《溫病條辨》是對多種急性熱病進行辨證論治的專著，其中有關(guān)痢疾的條文，共有中焦、下焦二篇共29條，絕大多數(shù)出自葉天士《臨證指南醫(yī)案》。

柳寶詒所處年代，正是傷寒、溫病之爭盛行和溫病學(xué)說自成體系而有分歧的時期，柳氏自身亦是溫病名家，并著述《溫?zé)岱暝础芬徊浚⒉秽笥谝患抑裕瑢畬W(xué)說、溫病各家學(xué)說，各取其長，融匯變化，為我所用。如陳氏案，“由瘧轉(zhuǎn)痢，經(jīng)腑交病，所下垢膩如痰者甚多。神倦肢清，脈弱舌滑，苔色白燥，脾陽與胃陰兩受重傷，而痰氣尚阻而未暢。擬仿理中法加味”。由此看出，柳寶詒并不一味強調(diào)清熱之法，而是處處顧及素體和胃氣的學(xué)術(shù)思想，善于從整體識證，治病求本，標(biāo)本同治，執(zhí)簡馭繁，用藥獨具一格。柳寶詒提出的宿垢理論，為現(xiàn)代治療痢疾提供了思路，并提供了相應(yīng)的治法，原文如用“鴉膽子、龍眼肉一包錢服”，“俟宿垢一凈，即用培補之品以善其后”，可稱為專藥專用法，他還提出“疏化”的方法，包括溫補疏通、疏濁清營、溫中疏邪、溫脾疏濕、芳香疏化、和營疏邪、疏肝運脾、溫營暢氣、疏肝寬暢調(diào)氣等。從這些具體治法來看，疏化法主要用于調(diào)節(jié)氣機、調(diào)節(jié)升降，解除“腸中稍有阻窒”，恢復(fù)腸道的運動功能，使得留置于腸道的“精液氣血”重新“流行輸貫”，避免生成“余垢”。柳寶詒在治療痢疾時，以理氣藥、止血藥、補氣藥居多，常用方劑如平胃散、四逆散、順氣散等，加用炭類藥物，史姓、陳姓患者應(yīng)用理中丸加補氣藥、止血藥。在《柳選四家醫(yī)案》按語中，柳寶詒多提及應(yīng)用理中湯、黃土湯合治之法，亦有黃土湯加清化濕熱藥香連丸的記載[7]。