中醫(yī)藥治療肉芽腫性小葉性乳腺炎研究進(jìn)展

郭潔榮，孫霃平，劉勝

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一種病變于乳腺小葉的、以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理變化的非哺乳期乳房炎癥性疾病，又名肉芽腫性乳腺炎。近年來(lái)，GLM發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，主要發(fā)生于有生育史的育齡期女性。臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)的乳房腫塊，短期內(nèi)出現(xiàn)患處紅腫熱痛，膿腫形成且進(jìn)展迅速，潰破后可能有瘺管、竇道形成，甚至反復(fù)潰爛、流膿，經(jīng)久不愈，有“炎癥中的癌癥”之稱。專家推薦將該病分為腫塊期、膿腫期和潰后期，按期制定治療方案[1-2]。中醫(yī)將本病歸屬于“粉刺性乳癰”范疇，治療上根據(jù)患者不同時(shí)期患側(cè)乳房表現(xiàn)，結(jié)合全身整體情況，通過(guò)內(nèi)外合治，分期辨證施治。本文對(duì)GLM的病因病機(jī)及中醫(yī)治療概況進(jìn)行綜述，以期為臨床治療提供借鑒。

1 病因病機(jī)

1.1 腫塊期

GLM腫塊期以肝氣郁結(jié)、痰凝阻絡(luò)為主要病機(jī)，因情志失調(diào)，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，乳絡(luò)不通，日久痰瘀互結(jié)而形成腫塊[3-4]，故以肝經(jīng)郁熱證和陽(yáng)虛痰凝證為主。如腫塊初起、無(wú)明顯紅腫者屬陰證[3]；如腫塊漫腫不高、邊界不清、不易成膿，屬半陰半陽(yáng)證[5]。若腫塊紅腫熱痛明顯、成膿迅速者屬陽(yáng)毒[6]，治療上可盡早外敷解毒消腫藥膏以促進(jìn)腫塊消散；若腫塊皮色不變、難成膿者屬陰毒，多為陽(yáng)氣不足，瘀、痰阻滯于乳房而成，治療上可外敷溫陽(yáng)散寒、祛瘀化痰之藥膏促進(jìn)腫塊消散；若腫塊微紅，不易成膿者屬半陰半陽(yáng)毒，治療上可交替外用清熱與溫陽(yáng)之藥膏促進(jìn)腫塊消散。

1.2 膿腫期

當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為，GLM膿腫期以熱盛肉腐為主要病機(jī)[7]，屬中醫(yī)外科“陽(yáng)證”瘡瘍范疇，故以熱毒熾盛為主要證型。林毅教授認(rèn)為，膿腫為胃絡(luò)日久郁而化熱，熱盛肉腐而形成膿腫，皮膚灼熱高腫，按之有波動(dòng)感，故以胃熱壅盛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主要病機(jī)[8]。羅君等[9]認(rèn)為，氣血不暢、乳絡(luò)不通為主要病機(jī)，寒熱之邪侵襲，痰濁瘀血阻滯于乳絡(luò)而發(fā)為癰，蒸釀肉腐則成膿。膿毒為氣血化生而成，如膿成緩慢，膿液稀薄，畏寒肢冷，神疲乏力，為氣血虧虛、陽(yáng)虛外寒的表現(xiàn)，一旦化膿，也是陰中之陽(yáng)，治以溫陽(yáng)托毒為主[10]。唐漢鈞教授認(rèn)為，痰凝瘀血久而化熱，熱盛肉腐則膿腫形成，如膿腫日久亦會(huì)損傷機(jī)體正氣和陰液，導(dǎo)致氣陰兩虛，膿毒無(wú)力托出，則膿水淋漓不盡，難以愈合，遷延日久[11]。

1.3 潰后期

《外科正宗》云：“外科乃破漏之病，最能走泄真氣。”GLM潰后期患者大多膿出正虛，或出現(xiàn)膿液稀薄，瘡面久而不能愈合，或難以作膿，乃殘留部分邪毒尚未排出所致[12]，故以脾虛濕盛和正虛邪戀為主要證型。其中劉楊等[7]認(rèn)為，此期患者以氣血虧虛或陽(yáng)氣虧虛為主，治療上以益氣扶正養(yǎng)血為主，祛腐生肌，加快瘡面愈合。司徒紅林等[13]認(rèn)為，瘡面破潰后可進(jìn)行陰陽(yáng)辨證治療，如瘡面平整堅(jiān)實(shí)，肉芽新鮮紅潤(rùn)者，屬陽(yáng)證；瘡面胬肉突出或下陷，色黯或蒼白者，屬陰證。楊瑞等[14]認(rèn)為，膿潰透出后患者多正氣虧虛，可出現(xiàn)氣血虧虛、脾胃虛弱、肝腎陰虛、腎陽(yáng)不足等各種虛證表現(xiàn)，治療上應(yīng)及時(shí)祛除未盡余毒，兼顧扶助正氣，但需把握時(shí)機(jī)，切不可過(guò)早補(bǔ)益，以防助長(zhǎng)邪氣。劉德果等[15]認(rèn)為，潰后期往往會(huì)形成竇道和瘺管，與乳腺導(dǎo)管相通，因此容易反復(fù)出現(xiàn)乳房腫塊及成膿，導(dǎo)致病情遷延不愈。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 腫塊期

2.1.1 肝經(jīng)郁熱證

GLM腫塊期伴紅腫熱痛者多屬肝經(jīng)郁熱證，以疏肝清熱為主要治則。燕京外科流派醫(yī)家選用柴胡、白芍、赤芍、蒲公英、連翹、絲瓜絡(luò)等進(jìn)行治療，在疏肝清熱的同時(shí)兼顧脾胃[16]。吳珊珊等[17]觀察疏肝消癰湯（冬瓜子、蒲公英、茯苓、薏苡仁、紅景天、連翹、麥芽、菝葜、藤梨根、赤芍、紫草、夏枯草、醋柴胡、郁金、浙貝母、白芷、升麻、甘草）加減治療30例GLM患者的臨床療效，結(jié)果顯示，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，腫塊明顯消散；王月等[18]采用自擬方疏肝理氣、化瘀通絡(luò)湯（柴胡、金銀花、連翹、桔梗、枳殼、天花粉、僵蠶、瓜蔞、浙貝母、虎杖、當(dāng)歸、川芎、赤芍、白芍、夏枯草、甘草）聯(lián)合激素治療腫塊期GLM，總有效率及乳房疼痛、皮膚狀況等評(píng)分明顯優(yōu)于單純激素治療。王海霞等[19]采用仙方活命飲治療GLM術(shù)后患者50例，結(jié)果表明，加用仙方活命飲后患者手術(shù)傷口愈合加快，術(shù)后半年復(fù)發(fā)率明顯降低。

2.1.2 陽(yáng)虛痰凝證

GLM腫塊期伴皮色不紅且不易成膿者多屬陽(yáng)虛痰凝證，以溫陽(yáng)化痰為主要治則。舒國(guó)發(fā)等[20]認(rèn)為，GLM亞急性期僵塊者為伏痰與寒邪相合結(jié)聚乳絡(luò)而成，治療上以溫陽(yáng)通絡(luò)化痰為主，方選陽(yáng)和二陳湯加減，以陽(yáng)和湯溫陽(yáng)散寒、二陳湯燥濕化痰，共達(dá)溫陽(yáng)化痰、消癰祛邪之功。劉麗輝等[21]采用加味陽(yáng)和湯口服聯(lián)合消化散外敷治療腫塊期GLM，通過(guò)內(nèi)治外治相結(jié)合，達(dá)到了溫中散寒、消腫止痛的作用，患者乳房各項(xiàng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，臨床療效可靠。曾一教授總結(jié)臨床案例認(rèn)為GLM患者素體陽(yáng)虛，加之寒邪侵襲，寒痰凝滯于乳絡(luò)而成，選用陽(yáng)和湯方加減，既有溫陽(yáng)養(yǎng)血、散寒通滯之功，又可達(dá)散寒而不傷正之效[22]。韋富中等[23]采用溫陽(yáng)散結(jié)方（桂枝、甲珠、芥子、皂角刺、姜半夏、薏苡仁、赤小豆）聯(lián)合強(qiáng)的松及針吸抽膿治療GLM，總有效率達(dá)95.56%，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，臨床安全有效。

2.2 膿腫期

GLM膿腫期多屬熱毒熾盛證，以透膿托毒為主要治則。柳佳璐等[12]認(rèn)為膿腫期以“托”為主，使用透膿、托毒的藥物促使膿毒順利排出，防止毒邪擴(kuò)散或內(nèi)陷，其中，正虛邪盛者當(dāng)以補(bǔ)托為主，常用托里消毒散加減，方中使用大劑量黃芪，輔以當(dāng)歸等補(bǔ)氣生血藥，通過(guò)補(bǔ)益機(jī)體正氣托毒外出；邪盛而正未衰者以透托為主，常用透膿散加減，選用皂角刺、穿山甲等通絡(luò)走竄之藥。林毅教授以“提膿去腐”為治療原則，內(nèi)治選用消癰潰堅(jiān)湯加減以清熱托毒、消癰透膿，外治采用藥捻引流、中藥貼敷等以提膿祛腐，使膿腐盡出[8]。解茂陽(yáng)等[24]采用透膿散（黃芪、皂角刺、炮山甲、當(dāng)歸尾、甘草）加減治療GLM，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明透膿散可減輕疼痛等癥狀，有效控制炎癥，改善患者生活質(zhì)量，提高臨床療效。查青山等[25]認(rèn)為此階段患者應(yīng)重在清熱解毒透膿，選用四妙勇安湯合透膿散加減，重用蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒藥物，預(yù)知子、穿山甲等解毒通絡(luò)藥可促進(jìn)膿毒排出，川芎、當(dāng)歸等活血藥可活血化瘀。石傳科等[26]采用透膿散加味（黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、升麻、皂角刺、白芷、青皮、金銀花、天花粉、炙甘草）聯(lián)合微創(chuàng)旋切術(shù)治療成膿期GLM 36例，結(jié)果顯示，加用透膿散者術(shù)后切口愈合時(shí)間縮短，對(duì)乳房外形具有一定的保護(hù)作用，表明中醫(yī)透托法托毒透膿臨床療效顯著。

2.3 潰后期

2.3.1 脾虛濕盛證

《景岳全書》云：“潰而不斂或膿清者，宜大補(bǔ)脾胃氣血為主。”潰后期伴膿水清稀者多屬脾虛濕盛證，以健脾祛濕為主要治則。臨床常選用參苓白術(shù)散加減治療膿腫破潰后出現(xiàn)膿水稀薄、食少便溏等脾虛濕困癥狀，益氣健脾、托毒外出，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[27]。潘志欣等[28]采用健脾利濕法（四君子湯加減）聯(lián)合中醫(yī)外治治療GLM 35例，結(jié)果顯示治療組總有效率為97.14%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者乳房疤痕面積縮小，對(duì)外形具有一定保護(hù)作用，乳房疼痛減輕，生活質(zhì)量有所提高。由此可見(jiàn)，可通過(guò)健脾祛濕使人體正氣充足，祛盡余毒，促進(jìn)疾病痊愈，降低復(fù)發(fā)率。胡金輝教授運(yùn)用益氣健脾法（參苓白術(shù)散加減）聯(lián)合雙歧三聯(lián)活菌膠囊治療GLM，通過(guò)健脾益氣，同時(shí)調(diào)節(jié)腸道菌群，使機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，臨床療效顯著[29]。

2.3.2 正虛邪滯證

潰后期伴創(chuàng)面久不收口者多屬正虛邪滯證，以扶正祛邪為主。久病必虛，潰后期患者常出現(xiàn)正氣不足，余毒無(wú)力托出，腐肉難祛、新肉不生。劉麗芳教授認(rèn)為，GLM因氣血化生無(wú)力，殘奶淤積而成，瘀阻日久則新血不生，造成血虛等癥狀，采用八珍湯加減補(bǔ)虛養(yǎng)血取得滿意療效[30]。龔敏敏等[31]認(rèn)為，GLM膿潰后淋漓不盡，久而不收口或時(shí)發(fā)時(shí)斂者，屬本虛標(biāo)實(shí)、余毒未清證，方用托里消毒散，使人體正氣恢復(fù)，托毒外出，同時(shí)配合外用生肌收口，促進(jìn)瘡面愈合。張曉清等[3]認(rèn)為，GLM患者潰后正氣不足，無(wú)力托毒，在治療上應(yīng)以補(bǔ)為宜，用歸脾湯補(bǔ)益氣血，助肉新生。

3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)藥分期外治GLM亦具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，腫塊期通過(guò)外敷箍圍，消腫止痛，縮小腫塊范圍；膿腫期選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行切開(kāi)引流，配合藥捻、丹藥，促進(jìn)膿液排出；潰后期通過(guò)拖線或墊棉，并加壓空腔處，使膿腐盡除，腔壁粘合，促進(jìn)瘡面愈合。王西躍等[32]采用活血化瘀方（桃仁、紅花、熟地黃、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、法半夏、浙貝母、金銀花、蒲公英、甘草等）外敷聯(lián)合激素治療腫塊型GLM30例，治療8周后發(fā)現(xiàn)活血化瘀方外敷具有安全性及有效性，病灶范圍顯著縮小。柳佳璐等[33]以“護(hù)場(chǎng)”思想為基礎(chǔ)，應(yīng)用箍圍法治療不同時(shí)期GLM患者，腫塊期秉承“以消為貴”的原則，將藥物（如納米乳調(diào)如意金黃散、陽(yáng)和膏等）外敷于腫塊周圍而留頂部，使邪有所出，促進(jìn)腫塊消散或成膿；膿腫期堅(jiān)持“祛腐引流，防止閉門留寇”的原則，選擇合適的時(shí)機(jī)切開(kāi)引流，協(xié)助膿液順利排出，防止邪毒內(nèi)陷；潰后期秉承“散者收之”的原則，將藥物（如托里消毒散調(diào)糊）敷于瘡面周圍，托毒外出，促進(jìn)瘡面愈合。陳翰翰等[34]采用開(kāi)放手術(shù)聯(lián)合復(fù)方黃柏液沖洗治療GLM 30例，結(jié)果總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明復(fù)方黃柏液具有清熱解毒、消腫止痛之功，能明顯緩解乳房疼痛癥狀，有效抑制細(xì)菌，乳房腫塊縮小效果更佳，臨床療效顯著。周笛等[6]將GLM分為陽(yáng)毒、陰毒、半陰半陽(yáng)毒，以《外科十法》為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證施治，陽(yáng)毒者膿成之前盡早予遠(yuǎn)志膏外敷腫塊，成膿后予切開(kāi)引流配合墊棉法加壓包扎。陰毒者予萬(wàn)全膏完全外敷整個(gè)腫塊。半陰半陽(yáng)毒者膿成之前交替外敷遠(yuǎn)志膏和萬(wàn)全膏，同時(shí)可配合艾灸促進(jìn)膿腫成熟，成膿后予切開(kāi)引流使膿液順暢排出，瘡面色黯愈合困難者可使用海浮散促進(jìn)新生肉芽形成。

4 小結(jié)與展望

GLM患者治療周期普遍較長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率較高，對(duì)乳房外形損傷及患者身心影響較大，目前在臨床治療上仍具有較大挑戰(zhàn)。而GLM尚無(wú)規(guī)范化的治療方案，中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)明顯，療效顯著。中醫(yī)根據(jù)腫塊期、膿腫期、潰后期3個(gè)不同時(shí)期病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，內(nèi)外結(jié)合，辨證施治。腫塊期紅腫熱痛明顯者，以肝經(jīng)郁熱為主，治以疏肝清熱、消腫止痛；皮色不紅且不易成膿者，以陽(yáng)虛痰凝為主，治以溫陽(yáng)散寒、化痰消腫。膿腫期以熱毒熾盛為主，治以清熱解毒、透膿消癰。潰后期膿水清稀者，以脾虛濕盛為主，治以健脾利濕；久潰不斂者，以正虛邪滯為主，治以扶正托毒。中醫(yī)外治可采用外敷、藥捻引流、墊棉等方法，亦具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)內(nèi)外合治在保護(hù)乳房外形、促進(jìn)瘡面愈合、縮短病程、減輕患者痛苦、降低復(fù)發(fā)率等方面都取得了良好臨床效果。但中醫(yī)藥治療GLM仍存在不足之處，如缺乏統(tǒng)一的臨床證候分型標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)藥治療的規(guī)范化及穩(wěn)定性難以較好的掌握、對(duì)臨床療效難以進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，有待進(jìn)一步研究及完善。