中風一體化診療模式構建與療效評價研究*

楊雄杰 周守貴 曲玉強 汪劉根 吳洪雷 左扁頭 黃 露 董瑤琪 韓志強

（安徽省蕪湖市中醫醫院，安徽 蕪湖 241000）

中風病又名腦卒中，具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率和醫療費用高等“五高”特點［1］，尤其是缺血性中風，由于腦血管閉塞，中風發生后每延遲治療1 min，會增加190 萬個腦細胞死亡［2］。2006 年5 月蕪湖市中醫醫院承擔國家中醫藥管理局中醫診療模式創新試點項目，歷經2 年，在多學科聯合診療基礎上，建立以“融合中西醫、診療一體化、防治一體化”為特色的中風一體化診療醫療服務模式，在中風病臨床診療中應用。該模式構建特點：1）設立中風病急診獨立診療區，實行“120 院前急救-中風病急救獨立診療區-腦血管病區”一站式快速救治通道，實行“免掛號、先診療、后付費”機制，破解種種原因導致患者看病難和院內延遲救治。2）著重發揮中醫藥救治中風病的特色，創建醫藥、針灸（醒腦開竅針法）、早康復（床旁康復）一體化模式，實行路徑化、標準化方案，定期優化方案。3）融合中西醫分期治療，將中風病分為超急性期、急性期和恢復期，針對不同時期采用中西醫不同組合方案。4）建立中風病長期跟蹤隨訪機制，全程管理，指導家庭康復、藥物干預，提高患者依從性，降低復發率。本研究通過中國卒中中心聯盟我院數據庫收集大量真實樣本數據，從一般指標、療效性指標、衛生經濟學及預后指標多個方面，探討中風病一體化診療模式在急性腦梗死中的應用效果及優缺點，旨在優化該診療模式流程和豐富該診療模式內涵。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）診斷標準：西醫診斷標準參照《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》［4］制定；中醫診斷標準參照《中醫內科常見病診療指南》［3］。2）納入標準：符合西醫急性缺血性腦卒中和中醫中風病的診斷標準；發病1周內入院。3）排除標準：腦出血者；精神障礙者；年齡18 歲以下，80歲以上者；心、肝、腎功能嚴重不全者。

1.2 臨床資料

選擇中國卒中中心聯盟蕪湖市中醫醫院數據庫2016年10月至2022年3月的住院患者399例。以2019年1 月蕪湖市中醫醫院中風病一體化診療模式建成應用為起點，2019年1月以后患者采用中風一體化診療模式診療方案，故納入觀察組。2016年10月至2018年12月的患者接受傳統腦卒中診療方案，故納入對照組。觀察組200 例，男性142 例，女性58 例；年齡38～79 歲，平均（64.86±16.67）歲；主要合并癥腦梗死66例，糖尿病60例，高血壓病139 例，心房顫動8 例。對照組199 例，男性143例，女性56例；年齡35～79歲，平均（65.38±17.84）歲；主要合并癥腦梗死57 例，糖尿病61 例，高血壓病130例，心房顫動10例。兩組性別、年齡、主要合并癥等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方案

1）對照組：執行腦卒中診療規范，包括溶栓、抗栓、予他汀類藥、腦保護、脫水降顱壓等常規診療措施。2）觀察組；接受中風一體化診療醫療模式。（1）啟動急性中風病一站式快速救治通道，實行“免掛號、先診療、后付費”，縮短了院內就診時間，使中風患者得到及時診療。（2）實行分期診療模式：中風超急性期（發病8 h內）依據病情評估，予以阿替普酶（rt-PA）溶栓或（和）介入取栓治療，中醫藥早干預，減少溶栓或取栓后再梗死。急性期、恢復期執行中風病一體化診療模式中、西診療規范化方案，急性期48 h 內啟動床旁早康復治療。（3）實行醫藥、針灸、早期康復（床旁康復）一體化治療，針對病情不同，采用藥物治療、非藥物治療、針灸（醒腦開竅針法）、早起期康復等綜合治療。（4）診療一體化：中風患者從入院、病情評估、治療、早康復、出院后管理、中風預防等全程實施干預，提高患者依從性，減少患者自行停藥而復發中風。

1.4 觀察項目

1.4.1 療效性指標觀察 兩組治療前后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、改良Rankin量表（mRS）評分、洼田飲水試驗分級的變化、治療后NIHSS評分≤1分病例數等療效指標。。

1.4.2 并發癥指標觀察 兩組肺部感染例數、病情惡化例數、癥狀性顱內出血轉化及死亡例數等指標（病情惡化標準：NIHSS評分較入院時增加≥4分為病情惡化）。

1.4.3 質控關鍵指標觀察 靜脈溶栓、康復訓練、≤48 h抗栓、卒中后抑郁干預、卒中教育等病例數和平均住院日等指標。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組治療前后NIHSS 評分、mRS 評分和洼田飲水試驗評分比較

見表1。與治療前比較，觀察組治療后NIHSS 評分、mRS 評分和洼田飲水試驗評分改善明顯（P＜0.01）。對照組治療后NIHSS 評分、mRS 評分和洼田飲水試驗評分有改善，mRS 評分降低明顯（P＜0.01）。治療后兩組NIHSS 評分、mRS 評分和洼田飲水試驗評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組治療前后NIHSS評分、mRS評分、洼田飲水試驗評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后NIHSS評分、mRS評分、洼田飲水試驗評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.01；與對照組治療后比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。下同。

組 別觀察組（n=200）對照組（n=199）時間治療前治療后治療前治療后NIHSS 4.33±3.37 2.30±2.49*△△4.31±4.42 3.50±4.52 mRS 2.47±1.12 1.75±1.12*△△2.61±1.18 2.12±1.25*洼田飲水試驗1.31±0.60 1.20±0.52*△1.52±0.94 1.45±0.87

2.2 兩組治療后神經功能恢復正常（NIHSS≤1）病例比較

見表2。觀察組治療后有70 例（35.00%），恢復至NIHSS≤1 分，對照組有34 例（17.09%）恢復至NIHSS≤1分，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 兩組治療后神經功能復常（NIHSS≤1分）病例比較（n）

2.3 兩組主要并發癥病例比較

見表3。觀察組病情惡化（NIHSS 較入院時增加≥4分）1例，對照組有9例，差異有統計學意義（P＜0.01）。觀察組肺部感染12 例，明顯少于對照組18 例，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組主要并發癥病例比較（n）

2.4 兩組質控關鍵指標比較

見表4。觀察組靜脈溶栓、康復訓練和卒中后抑郁干預等指標優于對照組（P＜0.01 或P＜0.05）。觀察組平均住院日為12 d，明顯少于對照組的14 d（P＜0.01）。

表4 兩組質控關鍵指標比較

3 討 論

中風是我國居民高死亡率疾病，約占我國居民死亡人數的23%［5］，其中82%為缺血性中風［6］，第一年病死率15%，致死和致殘率高達33%，且逐年上升趨勢，中國已成為中風終生風險較高和疾病負擔較重的國家［1，7，11］。中風有效治療方式是靜脈溶栓和血管內介入，但我國中風患者接受溶栓僅有18%［9］，接受血管內介入更低。主要原因與居民對中風防治知曉率低、院內救治延遲等有關［1，10］。中風一體化診療模式可有效解決這一關鍵難點。

NIHSS是神經功能損害程度量化指標，NIHSS≤3為非致殘性中風，患者日常生活能力不受影響，NIHSS≤1表示患者臨床痊愈，無殘疾［11］。本研究發現兩組治療前NIHSS 評分均在4.30 以上，提示大部分患者神經功能損害嚴重，治療后兩組NIHSS均下降，觀察組降幅顯著，與對照組比較差異存在統計學意義。觀察組治療后70例患者恢復至NIHSS≤1分，對照組治療后34例患者恢復至NIHSS≤1分；兩組比較差異存在統計學意義，提示中風一體化診療模式更能改善患者神經功能，提高治愈率。mRS 可評估中風功能殘疾程度，mRS 評分≥2 提示患者難以工作［12］。兩組基線mRS評分提示兩組大部分患者殘疾較為嚴重。兩組治療后與治療前比較均有改善，觀察組mRS評分改善更明顯，提示觀察組治療后非殘疾患者比例更高，更多患者能恢復工作能力。洼田飲水試驗用于評價患者吞咽功能障礙程度［13］。兩組治療后洼田飲水試驗評分均較治療前下降，觀察組更顯著，提示中風一體化診療模式對患者吞咽功能恢復優于傳統療法。吞咽障礙不僅影響患者正常飲水、攝食，也增加卒中后肺部感染、營養不良的發生率，對預后產生負面影響，可延長住院日，增加死亡風險［14-16］。

本研究發現觀察組肺部感染12 例，明顯少于對照組的18例，但差異無統計學意義，考慮與研究僅納入需要抗感染治療的病例，導致樣本量偏少有關。從病情惡化（NIHSS 評分較入院時增加≥4 分為病情惡化）分析，對照組199 例患者中有9 例病情惡化，觀察組200 例中僅有1 例，差異存在統計學意義，提示中風一體化診療模式能減少肺部感染和患者病情惡化。研究認為大血管粥樣硬化、后循環梗死和肺部感染是中風病情惡化主要原因［17］。肺部感染會使中風不良預后率上升10%，如果合并下肢靜脈血栓形成，則其不良預后率將增至70%。糖尿病、肢體癱瘓和侵入性醫療操作是肺部感染的誘因［18-19］。溶栓能減少殘疾和死亡，促進患者恢復，良好預后率為94%［12，20］，但受限于時間窗、院前和院內延遲等因素，故改善救治流程才能提高溶栓率［10］。本研究也驗證了這點，觀察組200例患者中，有31例成功獲得溶栓，對照組199例中僅有8例獲得溶栓，兩組比較差異明顯，考慮與中風病一體化診療模式構建“院前急救-中風病急救獨立診療區-腦血管病區”一站式服務模式，優化流程和診療方案，縮短救治時間有關。有研究顯示溶栓后出血轉化明顯高于不溶栓患者，包括癥狀性顱內出血，嚴重出血會導致患者死亡［21-22］，但本研究顯示兩組癥狀性顱內出血和死亡無明顯差異。分析原因，一是中風一體化診療模式可縮短入院至實施溶栓時間（DNT 時間），縮短DNT 時間能降低癥狀性顱內出血發生率和死亡率［23］。二是中風一體化診療模式融合中醫、西醫技術，形成規范化、路徑化的診療方案，確保療效均質化。兩組康復訓練、48h內給予抗栓藥物和卒中教育等使用率均在90%以上，且觀察組均高于對照組，但僅有康復訓練兩組比較存在統計學差異性。觀察組有17例患者予以卒中后抑郁干預，明顯高于對照組的4例，兩組比較存在統計學意義。觀察組平均住院日12 d，與對照組平均住院日14 d比較減少2 d，存在統計學差異。卒中后抑郁會影響神經功能恢復，增加肺部感染，延遲住院時間［24］。重視卒中后抑郁干預，有利于促進神經功能恢復，改善預后［25］。

綜上所述，中風一體化診療模式明顯縮短中風救治時間，減少患者院內延遲，降低并發癥，促進神經功能恢復，縮短住院時間，減少家庭或社會負擔，具有較好的經濟效益和社會效益，為中風病診療提供一種新模式、新路徑。