胡陵靜教授應用內外療法綜合防治化療相關性惡心嘔吐經驗*

白 平 郭婷婷△ 楊 麗，2 指導 胡陵靜

（1.重慶市中醫院，重慶 400011；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

化療相關性惡心嘔吐（CINV）是惡性腫瘤化療過程中最常見的不良反應之一，嚴重影響患者的生存質量，干擾治療進程并影響療效。目前，常用的止吐藥物主要通過阻斷介導嘔吐的神經遞質來發揮止吐作用［1］，如5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗藥、多巴胺受體拮抗劑以及糖皮質激素、非典型抗精神藥物、苯二氮類、吩噻嗪類等，指南推薦按照化療藥物致急性嘔吐的風險分級（高、中、低、輕微4 個等級）給予預防用藥［2］。因每類止吐藥物靶點單一、療效有限，通常需要聯合用藥，我國對于CINV 的預防主要采用5-HT3 受體拮抗劑與地塞米松的聯合方案，然而，仍有近30%的患者的惡心嘔吐癥狀未能得到滿意的控制［3］，同時腹脹、便秘、眩暈等多種不良反應相應增加。中醫在CINV 的治療方面積累了豐富的經驗，無論是內服藥物還是外用療法，都取得了良好的療效。中醫治療CINV安全可靠，操作方便，價格也相對較低，因此已經成為治療CINV不可或缺的重要治療手段［4-5］。

胡陵靜教授是重慶市名中醫，全國第三批老中醫藥專家學術經驗繼承人。在三十余載的中醫臨床工作中積累了豐富的臨床經驗。針對腫瘤患者化療后惡心嘔吐，胡教授經多年的理論研究及臨床實踐，總結出中藥內服聯合穴位貼敷、穴位注射，可有效減輕患者惡心嘔吐癥狀，取得了滿意的療效。筆者有幸跟診，受益頗豐，現將胡教授內外法綜合防治化療后惡心嘔吐的經驗總結如下。

1 辨病溯源，明察病機

中醫學中沒有對CINV的相關記載，根據其臨床特點，可歸屬于中醫“嘔吐”“反胃”范疇。《圣濟總錄·嘔吐》記載“嘔吐者，胃氣上而不下也”，嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃內容物從口而出的病證。《景岳全書·雜證謨·嘔吐》言“所謂虛者……必胃虛也”，可以看出“脾胃虛弱”為嘔吐發生的重要原因。胡教授認為CINV 是繼發于腫瘤患者化療后的特殊消化道反應，病因明確即化療藥毒損害，因腫瘤患者特殊的內虛病理基礎，其病機演變較為復雜。化療藥物中醫上可歸為“藥毒”范疇，屬猛藥峻藥之列，藥物毒性大，在抗擊腫瘤的同時也會損傷脾胃之氣，進一步加重機體虛損。脾胃功能受損，氣機升降運動失常，胃氣上逆可發為嘔吐，同時氣機運行失司則影響機體津液輸布，導致痰飲、濕濁、瘀血等病理產物的產生，又反過來阻礙脾胃氣機升降，加重嘔吐發生。腫瘤患者本就正虛邪實，臟腑功能失調，氣血陰陽不足，具有“熱毒”性質的化療藥物可耗傷津液，傷及胃陰，胃失濡養，熱毒亦可煉液成痰，痰阻中焦，均可致胃失和降；或毒邪寒涼傷中，損傷脾陽，致脾胃虛寒，寒飲內停，困遏中陽，脾胃運化失職；或由于腫瘤及化療等治療手段引起的患者焦慮、緊張等因素，導致患者情緒失調，肝失條達，疏泄失暢，橫逆犯胃，或氣郁化火，循經影響胃，使胃氣上逆；或長期疾病導致脾腎功能受損，脾胃損傷，運化失調，痰濕內生，阻礙中焦，胃氣上逆。這種復雜的病理演變導致脾胃受損，運化功能紊亂，升降失常，濁陰不能順利下降，內部受損，寒熱虛實相互交織于中焦，因此脾氣不升胃氣不降，濁陰上逆，引發惡心嘔吐。本病病變臟腑在胃，與脾、肝、腎關系密切。

2 辨證論治，內外聯合

《治法機要》指出“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。《醫宗必讀》中論述“積之成也，正氣不足”。可見內虛為腫瘤形成的重要原因。“虛則補之”是中醫治病的基本法則。胡教授指出，化療相關性惡心嘔吐究其根本是因虛致實，因實又復受藥邪損害，致機體脾胃機能失常，故主張以扶正止嘔為主兼以祛邪為治療CINV 的基本原則。因患者病情不同，體質有異，病機有別，治療時必須強調辨證施治，臨床上以補虛健脾、和胃止嘔為主要治療原則，根據氣血陰陽不足治以益氣、養血、溫陽、養陰，兼以理氣、化濕、祛痰、化瘀、清熱等。因CINV以正虛為根本，常多兼痰、濕、瘀、毒，故辨證分型時多表現為虛實夾雜。無論何種證型，由于本病虛實夾雜的特點，治療時應注意綜合運用攻補兩種治療方法，以促進正氣恢復為目標，同時輔以祛除邪氣的方法來幫助抗癌。

CINV 作為一種多途徑、多靶點疾病，機制復雜，單一的治療手段效果往往欠佳，且化療期間口服給藥具有一定困難，而中醫外治法對因化療所致嚴重惡心嘔吐的患者尤為適合。中藥穴位敷貼療法將臟腑經絡學說與中藥作用相結合，藥物由表入里的滲透吸收，中藥和經絡相結合后療效可得到疊加和放大，可對人體臟腑、經絡、氣血進行整體調節［6-7］。胡教授根據多年臨床經驗，自制止吐貼穴位敷貼治療CINV，臨床療效較為顯著。止吐貼由《金匱要略》小半夏湯合《證因脈治》丁香柿蒂湯加減組成，以半夏、生姜、丁香、柿蒂、黨參、白術、蘇梗等為主要成分，其中半夏、丁香溫中降逆止嘔，柿蒂專止呃逆，共為君藥，生姜溫胃散寒止嘔，與君藥相合，增強溫胃降逆之功，為臣藥；佐以黨參甘溫，益氣補虛，白術健脾，蘇梗理氣寬中，共同達到胃氣降呃逆自止。現代藥理研究顯示，半夏的有效成分半夏生物堿可阻斷回腸上的5-HT3 受體與NK-1 受體發揮止吐功效，也能通過損傷腫瘤細胞DNA 明顯抑制A549細胞的增殖，發揮抗腫瘤功效［8］；丁香有效成分為丁香酚、乙烯丁香酚及黃酮衍生物等，動物實驗發現，丁香對動物離體腸管收縮活動有明顯的抑制作用，為丁香的降逆作用提供了理論依據。也有研究發現丁香可明顯抑制胃排空，對胃酸和胃蛋白酶分泌也有一定的刺激作用，故可發揮減輕腹脹、改善胃腸功能障礙的作用［9］。生姜中的姜烯酮和生姜酮是其主要成分，可以透過皮膚作用于交感神經和副交感神經系統；通過活絡作用能夠促進人體神經和體液的調節作用，從而減慢胃腸道的蠕動。此外，生姜還具有強大的末梢性鎮吐作用［10］。

胡教授在穴位敷貼治療CINV時往往選擇中脘、神闕、內關、足三里、三陰交等穴。所謂“腧穴所在，主治所在”，是穴位近治作用的體現。中脘為胃之募穴、腑之會穴，有和胃調中、調節臟腑功能之效。神闕為先天之本源，后天之根蒂，具有培元固本，和胃理腸之效。內關為八脈交會穴、心包經的絡穴，是心包經別走三焦經之絡穴，通陰維脈而主一身之陰絡，可峻疏三焦之氣血，使中焦脾胃之氣機“升降相宜”，有和胃降逆之功；足三里為足陽明胃經合穴，專司胃腑病癥，能調氣機，助運化，降逆止嘔等，是扶正固本之要穴。三陰交屬足太陰脾經，為足三陰經肝、脾、腎的交會穴，具有健脾和胃、調補肝腎之功；結合臨床辨證，多穴合用，共奏理氣和胃、降逆止嘔之功。

穴位注射指向穴位直接注入小劑量胃復安，與中藥穴位貼敷一樣均通過刺激腧穴與藥物作用雙重發揮療效。胃五行屬土，為后天之根本，足陽明胃經的合穴也同樣屬土，故足陽明胃經上的合穴足三里系土中之真土，為后天精華的根本。《靈樞經·邪氣臟腑病形》有言“合治內腑”，足三里穴是用于治療腑病的要穴之一。足三里穴功效繁多，既善疏導胃氣之樞機，理氣消脹，又擅長調補脾胃和調理腸腑，從而較好地滋養機體的后天生化之源。因此針刺足三里可降逆和胃、扶正祛邪，達到標本兼治的目的。穴位注射是對穴位的直接刺激，強度較大，且西藥胃復安止吐作用明確，故止吐效果見效快，但作用時間短。而穴位貼敷對穴位刺激強度較小，藥物透皮吸收也需要一定時間，故起效慢，但療效維持時間稍長。因此胡教授主張將二者結合，以求維持更好更長的治療效果，并提出內外療法并重的綜合治療模式，將中藥、中藥穴位貼敷、穴位注射三者結合發揮聯合增效的作用。臨床辨證需謹守病機，標本兼顧。

2.1 胃陰虧虛 癥見嘔吐反復發作或干嘔頻作、口咽干燥、饑不欲食、胃脘嘈雜，舌紅少津、少苔、脈多細數。治以養陰清熱、降逆止呃。方選益胃湯合橘皮竹茹湯加減，用藥多以甘涼補益為主。可隨癥加味如石斛、蘆根、枇杷葉、黃芩、黃連等養陰清熱，川貝母、半夏等燥濕化痰。在口服中藥的基礎上，對嘔吐發作者給予足三里注射小劑量胃復安，聯合中藥穴位貼敷：中脘、神闕、內關、足三里、三陰交、天樞、胃俞、梁門等穴位增強養陰和胃、降逆止吐之效。

2.2 脾胃虛寒 癥見頻繁嘔吐涎沫或干嘔、頭痛、胃脘隱痛、面色白、遇冷加重、四肢不溫、疲倦乏力、大便稀溏，舌淡、苔白膩，脈濡弱。治以溫中和胃、降逆止嘔，方用理中丸加減，用藥多以溫補脾胃類為主，隨癥可加味如吳茱萸、桂枝、附子等溫陽化飲，半夏、砂仁、茯苓等行氣化濕、健脾和胃，在口服中藥的基礎上，對嘔吐發作者給予足三里注射小劑量胃復安，聯合中藥穴位貼敷：中脘、神闕、內關、足三里、三陰交、太溪、氣海、豐隆、陰陵泉等穴位增強溫陽和胃、降逆止吐之效。

2.3 肝氣犯胃 癥見發熱、呃逆或嘔吐黃水、嘈雜反酸、口干口苦、心煩失眠、胸脅脹痛、噯氣、太息、遇情志變化時發作或加重，舌紅、苔黃、脈弦數等。治宜疏肝理氣、和胃降逆。方用柴胡疏肝散加減化裁，用藥多以疏肝理氣類為主，隨癥可加味如蘇梗、柿蒂、吳茱萸等理氣和胃，黃連、黃芩、連翹等瀉肝清胃。在口服中藥的基礎上，對嘔吐發作者給予足三里注射小劑量胃復安，聯合中藥穴位貼敷：中脘、神闕、內關、足三里、三陰交、天樞、肝俞、脾俞、梁門等穴位增強理氣和胃、降逆止嘔之效。

2.4 脾腎兩虛 癥見嘔吐清稀，腰膝酸軟、倦怠乏力，脘悶不食，頭暈心悸，腹瀉腹脹，發脫，舌質淡，苔滑膩，脈濡弱，治宜溫腎化痰、健脾和胃，方用真武湯加減化裁，用藥多以溫陽補腎、化濕祛痰類，可隨證加味如山茱萸、肉桂、熟地等溫補腎陽、益腎精，陳皮、半夏、砂仁、豆蔻等化濕消痞、降逆止嘔。在口服中藥的基礎上，對嘔吐發作者給予足三里注射小劑量胃復安，聯合中藥穴位貼敷：中脘、神闕、內關、足三里、三陰交、氣海、命門、太溪、陰陵泉等穴位增強補腎健脾、降逆止嘔之效。

2.5 痰飲停胃 癥見嘔吐清水痰涎或胃部如囊裹水，納谷不佳，脘痞滿悶，心悸，頭眩，舌苔白膩而滑，脈沉弦滑等。治以溫化痰飲、和胃降逆。方選小半夏湯合苓桂術甘湯加減化裁，用藥多以辛溫祛痰化飲類為主，可隨證加味如蒼術、厚樸、枳實燥濕化痰理氣，白蔻仁、砂仁化濁開胃。在口服中藥的基礎上，對嘔吐發作者給予足三里注射小劑量胃復安，聯合中藥穴位貼敷：中脘、神闕、內關、足三里、三陰交、豐隆、陰陵泉、肺俞、脾俞等穴位增強溫化痰飲、降逆止嘔之效。

3 驗案舉隅

患某，女性，68 歲，2022 年6 月6 日就診于重慶市中醫院腫瘤科，主訴：反復咳嗽咯痰2 個月。現病史：2022 年4 月因反復咳嗽咯痰，痰中帶血于外院CT 檢查發現左肺上葉下舌段占位，大小約4.2 cm×3.3 cm，左肺門及縱隔多發淋巴結腫大，考慮轉移。纖維支氣管鏡下病理活檢提示腺癌。外周血基因檢測未見異常突變。2022 年5 月16 日于我院行第1 周期全身化療（培美曲塞750 mg D1+順鉑40 mg D1～D2，30 mg D3+替雷利珠單抗200 mg D3），同時予以帕洛諾司瓊、地塞米松預防惡心嘔吐，患者化療第3 天出現頻繁惡心嘔吐，先后給予胃復安肌肉注射，靜脈推注格雷司瓊，癥狀有所減輕，但出院后仍持續數日有惡心嘔吐、納差等癥。第1 周期化療后患者咯血緩解，少許干咳，納差乏力，為行下周期化療于6月6日再次入院。6月7日給予原方案第2 周期化療，予以帕洛諾司瓊、地塞米松預防惡心嘔吐，同時每日中藥穴位貼敷：中脘、神闕、內關、三陰交、天樞、胃俞、梁門。化療第3 日患者出現頻繁惡心嘔吐，口干，饑不欲食，干咳，神疲乏力，舌紅，苔少，脈細數。西醫診斷：左上肺腺癌cT2bN3M0 Ⅲb 期。中醫診斷：肺癌；辨證：氣陰兩虛、胃失和降，治以益氣養陰、和胃降逆。方選益胃湯合橘皮竹茹湯加減，藥物組成：南沙參30 g，黃芪30 g，陳皮15 g，竹茹15 g，生姜10 g，麥冬15 g，牛蒡子15 g，黃芩15 g，川貝母5 g，蜜枇杷葉15 g，款冬花15 g，杏仁15 g，前胡15 g，百部15 g，法半夏15 g，炒酸棗仁15 g，焦六神曲15 g，桔梗15 g，柿蒂15 g，甘草6 g。水煎服，每日1 劑，服7 劑。嘔吐時臨時給予1 次雙側足三里各注射胃復安5mg。治療后患者惡心嘔吐明顯減輕，食欲增加，順利完成化療，出院后未發生延遲性嘔吐。

按：本例患者為中老年女性，中晚期肺癌行一線化療聯合免疫治療。患者久受射線、煙土等毒物侵害，內傷肺陰，煉液成痰，痰濕瘀毒停聚于肺，而成癌腫；受化療等熱毒攻伐，更傷真陰。肺陰不足，肺氣上逆，則干咳氣短；陰虛內熱，熱邪灼傷脈絡，則見咯血；傷及胃陰，胃失濡養，熱毒煉液成痰，痰阻中焦，化療藥物則進一步耗傷津液，終致胃失和降，則見惡心干嘔、饑不欲食；陰虛失于濡養，則口干咽干。舌紅，苔少，脈細數為陰虛內熱之舌脈。故予以陳皮行氣和胃、竹茹清熱安胃共為君藥以止呃；臣以黃芪益氣扶正，南沙參、麥冬養陰生津，行中有補；生姜和胃止嘔，清中有溫；佐以黃芩、牛蒡子清熱解毒，川貝母、前胡清熱化痰散結，百部、杏仁、枇杷葉、款冬花潤肺化痰平喘，半夏降逆止嘔，與黃芩同用，共為燥濕化痰；六神曲開胃消食；桔梗宣肺降逆化痰；柿蒂降逆止嘔；酸棗仁寧心安神；使以甘草調和諸藥；全方共奏益氣養陰，清熱解毒，和胃降逆之效，標本兼顧。再配合穴位注射、止吐貼穴位貼敷刺激穴位、調節脾胃之效，在中脘、神闕、內關、三陰交常規選穴基礎上，所增加的天樞穴為手陽明大腸之募穴，有疏通腸腑、理氣行滯之功；胃俞屬足太陽膀胱經，具有健脾益氣、和胃降逆、祛濕化痰等功效。梁門穴屬足陽明胃經，具有消積滯、健脾胃之效。諸穴配合共奏健脾和胃、降逆止嘔之效。

4 結 語

雖然目前防治CINV的西醫藥物種類繁多，但并不能完全緩解癥狀，且不良反應較多。胡教授認為CINV常多證相兼，以虛為主虛實夾雜，辨證論治為其關鍵，中藥治療上應注重以補虛扶正、降逆止嘔為主，同時兼顧祛邪。同時胡教授強調內外療法并重的原則，通過多年探索將中藥內服與穴位注射劑、穴位貼敷等聯合用于CINV，相互協同提高了止吐效果，充分發揮了中醫療法多元化的特色，在減輕患者惡心嘔吐，提高化療依從性等方面取得顯著療效，為臨床治療CINV提供了新的思路。