從氣機升降探討眩暈的中醫治療*

劉佳緯 符佳美 周亞濱

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040）

眩暈是指患者以頭暈、目眩，視物旋轉或感覺自身旋轉為主要癥狀的疾病，常伴有頭痛、耳鳴、惡心干嘔等表現。現代醫學中眩暈可見于多種疾病［1］，其中高血壓病最常見，且發病率長期居高不下［2］，老年高血壓更是可由于長期的高血壓病史以及藥物的副作用，引發各種器官損害，增加了心腦血管等各種急性損害的風險［3］。因此探求中醫治療有利于患者提高生活質量，平穩控制血壓，降低復發風險。中醫對于眩暈的描述狀最早可見于《黃帝內經》，歷代醫家的論述逐步豐富了對于本病的認識，比如無痰不作眩、無虛不作眩、風火上擾等。一般認為眩暈主要以內傷病因為主，病機主要在于風、火、痰、瘀、虛，交相錯雜。正因本病病機繁多且相互影響，因此在治療上眾說紛紜，如王生義教授治療本病以補益肝腎、清熱平肝息風為主［4］。呂麗佳等則更加強調了痰熱與瘀血在本病的形成與治療皆有較重要的意義［5］。因此臨床上往往需要兼顧的方面較多，難以入手，若能著眼于氣機的升降，從氣機調節的各個“樞紐”入手，猶能化繁為簡，直擊痛處。

1 氣機升降

《靈樞經·決氣》對什么是氣做出了明確的闡述，認為氣是維持生命活動的基本物質之一，其生成與作用與臟腑密不可分，其中根據氣的不同來源、不同作用以及不同分布有多種分類方法，其中一種分類方法為元氣、宗氣和營衛之氣［6］。《靈樞經·營衛生會》中云“血之與氣，異名同類”，《靈樞經·邪客》中云“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，因此氣血津液皆來源于水谷，而且功能類似，可相互轉化，相互資助［7］。《素問·調經論》云“五臟之道皆出于經隧”，《難經·六十六難》中云“三焦者……主通行三氣，經歷于五臟六腑”，氣血津液主要在經脈、三焦中運行，且與五臟相關，而《素問·舉痛論》云“經脈流行不止環周不休”以及《素問·六微旨大論》云“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”，不僅指出了氣機以通暢為順，氣機運行受阻，則氣血津液皆停而不行，或猝然而痛，或百病變生，還指出氣機的運動是以升降出入的形式，進行以上下交互為主的循環，正如四時陰陽氣機升降之變，在春則生、至夏則長、在秋則收、至冬則藏，天人相應，人亦是如此，將五臟與四時一一對應，春應肝木，夏應心火，秋應肺金，冬應腎水，而脾土居中，主四時，以后天之氣生養萬物，故《素問·生氣通天論》云“兩者不和，若春無秋，若冬無夏”，五臟通過氣的升降出入運動，帶動脾胃所化之津血，通過經絡調節輸布，以養五臟氣，因此氣機的運動是氣血津液等生命活動基礎物質發揮作用的基礎［8］。

2 病因病機

《素問·六微旨大論》云“貴常守，反常則災害至矣”，因此氣機升降貴在守常，出入升降協調，陰平陽秘，則病安從來。《素問·刺禁論》云“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，肝肺、心腎、脾胃此三對，一升一降，一散一收，一陰一陽，共主人體氣機的升降出入，則可推動津血，以經脈、三焦為通路，通行于全身上下以濡養臟腑四肢頭面，維持生命活動。《素問·經脈別論》云“生病起于過用”因此臟腑失調，氣之“樞紐”失于常守，升降失宜而病眩暈。而《醫學求是》云“少陽為中氣之樞紐”，又司相火，與氣機升降密不可［9］。而張錫純認為，宗氣聚于胸中，其功能隨其所行之處以助上行下達［10］。因此眩暈病機主要在于氣機升降失調，而風、火、痰、瘀皆為氣機不行、氣血津液失調的病理產物，病位雖在腦竅。但與五臟相關，并以脾胃、肝肺、心腎、少陽4 個“樞紐”調控，又賴于相火溫通與宗氣助養。

本病雖以內傷為主，但在早期多以實證為主，脾胃不調，痰熱內生，若感風火之邪在上在表，易同氣相求，兩陽相劫，不僅可引動肝風，風火相煽，上擾頭目致眩，又可以肝膽火郁，煉津成痰，痰濁不得瀉壅塞上焦。隨著病程延長，可由實致虛，脾胃清陽不升，土不生金，心火郁滯于上，腎陰不得溫而阻滯于下，心氣徒受虛火消耗，心肺氣虛，宗氣虧虛，血行不暢，瘀阻腦絡。

3 治療原則

治療上，應分清虛實寒熱，把握臟腑虛實，協調氣機升降，補不足，損有余，實證宜清熱息風，化痰開郁，以疏通三焦通路，降瀉上逆之氣為主；虛癥則宜健脾升陽，交通心腎，以協調陰陽氣機升降為主，對于反復發作、久病入絡、氣虛血瘀難以治療的眩暈，不僅要注意固護先后天之精，補氣以助升降之息，同時要化瘀通絡，以解除經絡脈隧之滯。

4 分證論治

4.1 息風平肝 《臨證指南》云“升降得宜，則氣機舒展”，肝氣得升而不過，肺氣得降而不陷，肝肺氣機升降相互協調，全身氣機方能歸于權衡。情緒最能影響肝氣升降，《素問·舉痛論》云“怒則氣上”，怒可使肝氣升發太過，易犯克脾土，脾氣一傷，痰濁自生，而肺為儲痰之器，若被痰濁閉阻，肺氣宣降不利，本無力制約肝氣，而皮毛者肺之合，若受風熱陽邪，最易引動亢盛之肝氣化火生風。患者可見眩暈，肢體麻木，急躁易怒，易于汗出、干咳等。

治療可循毛德西教授的息風平肝，辛開苦降之法，以其自擬的天麻鉤藤六葉湯為主［11］，方中以天麻、鉤藤平肝熄風，銀杏葉、絞股藍味苦降肺，桑葉、荷葉、羅布麻葉苦涼同用，瀉肝之熱，杜仲葉補益肝腎，且能以其辛溫之性助肺氣宣發，全方辛苦合用，寒溫共施，補瀉并舉，升降同調，用以治療眩暈肝肺失調，血壓升高，療效顯著。若肝火過亢，頭暈時痛，可加菊花、決明子、石決明、代赭石等苦寒重鎮之品以加重清熱平肝的力度，若此時兼見舌紅少苔者，可酌加生地黃、玄參等甘苦之品以滋陰降火。若有外風侵襲，可予荊芥、防風等疏風之品，而張琪教授在治療眩暈時無論有無外感風邪，都喜加適當風藥［12］，取其味辛質輕，配合大量清熱平肝的苦瀉之劑，不僅有助于肺氣宣發之機，同時可升脾胃清氣，以助陰陽氣機升降的恢復，同時肝臟體陰用陽，風陽之品可助肝氣疏泄的功能，以解三焦氣郁痰阻之滯。

4.2 健脾化痰 脾為陰，胃為陽，脾喜燥，胃喜潤，一陰一陽，燥濕相濟，則清陽升，濁陰降。《素問·太陰陽明論》認為脾能“為胃行其津液”，脾要運化胃所納入的水谷，若肥甘不節，脾胃失運，清濁不化，宿食內停，最易生內濕，濕濁陰氣不降則清陽之氣不升，眩暈乃成。而《源流犀燭·氣郁》云“往往由氣成積，由積成痰，痰甚則氣不得宣而愈郁”。認為痰飲的形成，離不開肝氣郁滯，因其脾土不足，肝木最易乘虛犯克脾土，而肝膽主相火，最易與痰飲搏結成痰熱。

痰飲皆是津液所化，病性屬陰，若痰飲停于中焦，上沖致眩，其人可見心下痞滿，起即頭眩，治宜《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》苓桂術甘湯，方中白術味苦健脾降濁，桂枝、茯苓，味辛，甘淡滲利以溫陽化飲降逆。若痰飲久郁，濁陰結實，陽不入陰，相互搏結而成痰熱，而見納差、惡心欲吐、舌黃苔膩等可加用苦泄之品，酌用黃連溫膽湯或小陷胸湯加減，若痰熱引動肝陽化熱生風，可予半夏白術天麻湯加減以助清熱化痰，清膽和胃［13］。

《丹溪心法》云“善治痰者，不治痰而治氣”，治療應恢復脾胃升降的功能為主，以《傷寒論》之辛開苦降之法為宜，以辛味藥物助脾發散，如干姜、細辛、半夏等，以苦味藥物助胃降瀉，如黃芩、黃連等，使得清陽得升，濁陰得降，斡旋中焦氣機樞紐，恢復全身氣化，以達平衡。《濕熱論》在使用辛開與苦降藥物治療時，常需觀察舌象變化云“憑驗舌以投劑”，舌苔白，口不渴或渴不多飲者，宜辛開藥物為主，以溫燥助運，調理氣機升降，如厚樸、草果等；舌紅苔白或黃白相兼者，濕漸化熱，寒濕重郁熱輕，宜辛開藥物佐清熱之品，以清熱利濕，導濕熱之邪，從小便而去，給邪以出路，如連翹、滑石等；舌或黃或濁或滑且有根者，為濕熱俱盛，宜苦泄藥物為主，以清熱解毒，如黃連、黃芩、大黃等，若腹堅硬滿痛可加導滯之品，如枳實，若郁熱傷陰可加酸甘之品以甘苦和化堅陰邪熱，如麥冬、生地黃、烏梅等。

4.3 和解少陽 三焦主司一身津液流轉，主通行元氣，而肝膽內寄相火，相火以肝膽為樞，以三焦為通行道路，借肝膽疏泄上輸以行心肺，中布以運脾胃，下注以助腎氣［9］。若少陽樞機不利，三焦之道阻滯，氣滯痰凝，清竅失于濡養，肝膽之火內郁，痰熱化風上擾腦竅，則上下不安，可發為眩。《傷寒論》云“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”，少陽病不可汗、吐、下，當以和法治之。李文文研究認為此種眩暈應緊扣少陽，方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，不僅使用安全，且效果良好［14］，方中黃芩配半夏，辛開苦降，疏通三焦上行下布之氣，可合用五苓散、澤瀉湯等健脾溫化寒飲藥物，幫助疏通水道，柴胡配黃芩，清解少陽郁熱，和解肝膽疏泄之氣機，若有宿食停留，與郁熱相合，腹滿便秘，可重用大黃，少陽火常尋經脈擾心，致使心神不安，除清解郁熱外以龍骨、牡蠣平肝息風重鎮安神［15］。我師周亞濱教授臨診常以此方治療眩暈，若心悸較為突出的患者，可用甘松、苦參、玄參等經驗藥對以開脾胃瀉濕熱，堅陰，常配以茯神、百合、磁石、珍珠母、紫石英等同用，養心重鎮安神定悸。

4.4 交通心腎 《慎齋遺書》云“心腎相交全憑升降”，心主火，位居上，主降；腎主水，位居下，主升，升降相宜，則心火得腎水與心陰之潤以藏神，腎水得心火與腎陽之溫以藏精。《靈樞經·海論》云“髓海不足則腦轉耳鳴”，腎藏精，主骨生髓，腎虛則髓不養，腦為髓之海，則腦海空虛；精不藏，精不藏則無以與后天之精上奉心肺，以助心陰化血［16］，則心火自亢而不降，腎陽不得下降之心陽溫助，則氣化無力，不能上蒸腎陰以助心陰。心腎失交，則水火不濟，水虛不能制火，心火亢，而水不涵木，肝陰不足，肝火亦亢，心肝火旺，肝腎陰虛，易陽亢化風，可見眩暈，手足心熱，多汗，心煩，眼花，腰痛，耳鳴等。

治療應交通心腎，息風清肝為主，但《醫宗必讀》云“瀉肝即所以瀉腎”，肝腎乙癸同源，互滋互制，因此運用苦寒清肝同時，不忘固護心腎之陰。喬偉等以天王補心丹和交泰丸治療本證，方中以人參、麥冬、五味子、生地黃、棗仁酸等酸甘合用以養陰安神，丹參、朱砂等清心安神，交泰丸辛溫苦寒同用，降心火，溫腎水以交通心腎［17］。若年老或腎水素虧髓海空虛，治療應以補腎益髓為主，可予杞菊地黃丸地黃、山藥、山茱萸肉酸甘合化，補益肝腎，菊花、牡丹皮、澤瀉清肝瀉火，平抑肝陽，與枸杞合用甘苦和化清熱不傷陰，茯苓寧心安神［18］，腎精虧虛較重者可用左歸丸、地黃飲子等，心肝火亢，可酌加龍膽草、梔子、柴胡、黃芩以仿龍膽瀉肝湯之方義，風陽夾痰上擾，可酌加風藥如天麻、鉤藤、僵蠶等化痰息風［19］。

4.5 活血通絡 宗氣的生產，以腎中先天之氣即元氣的充養為基礎，經由脾胃運化而來的后天之氣，與肺宣發肅降而來的自然界清氣合為宗氣，所到之處，皆受其養，上注心肺以統氣血運行，經歷三焦以助三焦氣化，下至丹田以養先天之氣［10］。《靈樞經·邪客》云“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，若先后天失養，宗氣虧虛，上不能助心肺之氣，心主血，肺朝百脈，心肺之氣不行，則血行不暢，舊血不去，久而成瘀，痹阻腦絡，下不能蓄丹田，腎精虧虛，骨髓不養，心血不生，腦竅失養，可見《靈樞經·口問》云“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，瘀血較重的患者亦可見舌有瘀斑瘀點、頭痛如刺等。

治療上常在清熱平肝息風基礎上，活血與益氣并行，使舊血得去，心血得生。姜德友教授以自擬君絡通加減治療高血壓所導致的眩暈、頭痛，方中以天麻、鉤藤、羅布麻以平肝降壓，杜仲、黃芪配丹參、三七以補益脾腎活血化瘀，以銀杏葉、土鱉蟲加重破血的力量旨在疏通腦絡陳年瘀血阻滯，以郁金辛苦之味，通暢氣機，且味辛能散，以助活血［20］。總之治療時，應著眼于正氣不足，不可見血只知活血。若以宗氣不足為主，心肺之氣大虛，可選養心湯加減治療，方中不僅黃芪、當歸并用，更加人參大補肺脾之氣，棗仁、遠志等養心寧心安神，肉桂溫補下焦元氣，全方不僅補脾益肺納腎，更以辛苦合用調理上下氣機，辛、苦、酸、甘合化，從而益氣養血活血，若瘀血日久，結而不去，有礙新血化生，可酌加丹參、三七、水蛭等活血通絡，攻補兼施。

5 驗案舉例

患某，男性，34 歲，2022 年10 月27 日周亞濱教授門診首診。主訴：頭暈反復發作2 年，加重伴心悸7 d。現見：頭暈，頭重如裹，胸悶脘痞，納差，心悸，時有煩躁，眠差，時有耳鳴，大便尚可，小便略黃，舌暗，苔厚膩，舌尖紅，脈沉。門診血壓測量160/110 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），自述高血脂、高血壓病史2 年。中醫診斷：眩暈。西醫診斷：高血壓病。周亞濱教授以半夏白術天麻湯加減：法半夏、白術、天麻、陳皮、葛根、茯苓、焦梔子、吳茱萸、蓮子心、丹參、川芎、炙甘草各15 g，炒決明子、夏枯草、石決明、珍珠母、焦山楂各30 g，菊花20 g，三七粉5 g，每日1 劑水煎服，7 劑，刮痧治療。二診（2022 年11 月3 日）：服藥后有所緩解，唯心悸緩解不明顯，門診測得血壓為150/98 mmHg，舌尖紅，苔黃厚，原方加黃連15 g，磁石20 g，代赭石30 g。7 劑，用法如前。三診（2022 年11 月10 日）：服藥后頭暈改善明顯，心悸尚存，血壓為146/95 mmHg，舌尖紅，苔略厚，脈滑數。二診方劑的基礎上加苦參、玄參各15 g。7 劑，并囑：服藥期間少食辣味，油膩，控制煙酒。用法如前。后未復診，隨訪得知服三診方月余，病情穩定未犯。

按語：患者有常年的吸煙飲酒史，且嗜食肥甘厚味，形體頗豐，脾胃難以運化，胃中苦濁，痰飲內生，啟初僅有頭暈時作，自以為是休息不好，從不關注血壓，遷延數年，近期頻繁眩暈，時覺頭重如裹，心悸眠差，因而情緒抑郁，所幸檢查后并無大礙，遂來門診。患者舌苔厚膩，頭重，脘悶皆由中焦脾胃失運，濁氣不降，上蒙清竅，飲凝成痰，又逢心肝相火熏灼，而生煩躁，且易動風耳鳴，痰熱內結日久，氣機不利，血亦不行，脾胃虧虛，肺氣亦不足，宗氣虧虛，不能助心行血，血隨風火痰熱上行于腦，痹阻腦絡。周師以半夏白術天麻湯健脾祛風化痰，兼清心肝火熱，重鎮平肝安神，蓮子心清心火，梔子、夏枯草清肝瀉火，丹參、川芎、三七粉活血通絡，以半夏、焦梔子、吳茱萸、夏枯草辛開苦降，疏解脾胃、肝膽升降之機，以解中焦肝脾痰熱之阻滯；葛根、菊花、決明子、石決明、珍珠母以清肝息風安神，最后加一味山楂，可以開胃消食、行氣散瘀以化濁降脂，其味酸不僅可以與甘草相配酸甘化陰以固護胃陰，防辛、苦之品化燥傷陰且入肝以益火之母，同時可以收斂氣機，辛酸合用，一散一收，使肺氣宣降得宜，郁滯得開，加以苦味降瀉，使得氣機通暢。此外對于高血壓患者，周師常處以刮痧治療，以活血行氣，疏通經脈。二診，雖仍心悸，但其氣機痰火見消，郁滯已開，唯降瀉力度不夠，故加黃連味苦入心清熱燥濕，磁石安神定悸，代赭石降瀉平肝。三診，明顯見效，但痰熱尚存，加苦參、玄參不僅加重苦瀉力度，且能隨咸味入腎堅陰，以瀉心補腎，是周師治療心悸的經驗藥對。

6 結 語

眩暈雖是常見病、多發病，但嚴重眩暈常伴隨其他風險，且反復發作影響生活質量，病位在腦竅，主要病機在于脾胃、肝、腎等臟腑或少陽經絡失常，所引起的氣機升降出入異常。

脾胃虧虛，水谷不運，釀痰生濕，濁氣不降，清氣無以上升；脾氣虧虛，肺亦不足，無氣以降，津停于肺，凝集成痰，氣機停滯，肝亦不升，郁滯不行，痰氣交阻；肝腎陰虧，相火妄動，心火亢盛，心神不安，寒溫不濟，上下失交；少陽經樞不利，肝膽相火郁滯，易引動風陽，上擾清竅；先后天失養，肺氣虧虛，宗氣不生，不能上升以助心行血，助肺朝百脈而血行不暢，瘀阻腦絡，下不能歸于丹田，資助元氣，腎精不藏，腦竅失養。治法應以恢復氣機運轉為要，從臟腑失調入手用藥，巧用寒熱溫涼，辛苦開泄并舉。脾虛痰盛可與半夏白術天麻湯祛風化痰，配以辛開苦降恢復脾胃樞機；肺脾氣虛，應以脾胃為主，培土生金，同時兼顧外邪如防風通圣散等；心腎不交則以補腎填精為主，輔以清心瀉肝，可與交泰丸、枸菊地黃丸等；病在少陽，當以少陽和法，如柴胡加龍骨牡蠣湯；臟腑虧虛宗氣不足應在調理臟腑的同時，運用益氣活血通絡之品，以祛除腦絡瘀血痰結，如自擬君絡通等。然臨床情況復雜多變，臨證時應靈活多變，統籌五臟陰陽虛實，兼顧氣滯風火痰瘀為宜。