通圣方在急性腦梗死血管內介入治療后的應用*

朱慧珊 寧為民 廖 彬 趙 湛

（廣州中醫藥大學東莞醫院，廣東 東莞 523000）

急性腦梗死是目前致中老年人死亡和殘疾的重要疾病，我國總體卒中終生發病風險為39.9%，位居全球首位［1］，其具有高發病率、高致殘率、高死亡率的特點。急性大血管閉塞性腦梗死（AIS-LVO）屬于腦梗死急重癥，梗死面積更大［2］、死亡率更高［3］，急診介入血管內治療是目前治療AIS-LVO 公認有效的治療方法，但由于其血管再通率、血管再通后再灌注損傷等因素，對患者的神經功能恢復和遠期預后等不太理想［4-5］。中醫藥具有多環節、多靶點、多途徑的優勢，在整體干預調節方面有望開辟出新的治療思路。AIS-LVO 屬中醫“中風”之閉證，筆者所在醫院嶺南名醫何炎燊提出三焦與腦脈、腦神關系密切，而三焦壅塞在中風的病理演變中起著重要作用［6］。通圣方以“宣通三焦”為法治療急性腦梗死并廣泛應用于臨床，療效顯著，但針對AIS-LVO 介入術后患者的療效目前尚未明確。本研究通過回顧性研究系統評價通圣方治療急診介入術后AIS-LVO的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：符合西醫診斷為急性腦梗死，且經頭顱CT 或MRI 血管造影（CTA/MRA）或全腦數字減影血管造影（DSA）提示大血管閉塞，具備血管內治療適應證［4］；中醫診斷為中風-閉證，證屬痰熱腑實證；接受血管內治療包括動脈溶栓、血栓抽吸、機械取栓、球囊成形、支架成形及支架植入術并再通（mTICI≥2b級）；年齡18～89歲。2）排除標準：合并重要器官功能衰竭和造血系統等嚴重原發性疾病者；術前出現顱內出血或凝血功能障礙或出血傾向者；合并有嚴重感染者；妊娠、哺乳期婦女及對藥物過敏者；拒絕隨訪或聯系不到者；病歷描述不完整者。本研究經廣州中醫藥大學東莞醫院倫理委員會審核批準（審批號：PJ［2023］22號）。

1.2 臨床資料 選取2021年11月至2023年1月廣州中醫藥大學東莞醫院神經內科收治的急性腦梗死并行血管內介入治療的患者102 例（剔除失訪人群）作為研究對象，通過回顧病歷及既往課題臨床資料，根據是否服用通圣方將患者分為對照組52 例與觀察組50 例。觀察組男性39 例，女性11 例；年齡27～87 歲，平均（61.76±13.53）歲；合并高血壓病30 例，糖尿病10 例，冠心病12例；吸煙史16例，飲酒史9例；前循環梗死38例，后循環梗死12 例；Alberta 卒中項目早期CT 量表（ASPECT）評分（7.94±1.76）分；行機械取栓37 例，球囊擴張29例，支架置入13例。對照組男性42例，女性10例；年齡25～87 歲，平均（61.48±14.60）歲；合并高血壓病25 例，糖尿病14 例，冠心病7 例；吸煙史17 例，飲酒史10 例；前循環梗死42 例，后循環梗死10 例；ASPECT評分（7.75±1.86）分；行機械取栓39 例，球囊擴張32例，支架置入16 例。兩組年齡、性別、既往史、閉塞部位、術式等臨床資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者由同一神經介入團隊按照《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018》，術中均用Seldinger法行血管內介入治療。對照組術后予常規西醫治療：1）一般處理，如吸氧、心電監護、控制血壓、血糖等；2）特異性治療，如抗血小板聚集、抗凝，調脂穩斑，保護血管內皮等；3）神經保護治療，如抗氧自由基、改善側支循環等。觀察組在對照組治療基礎上予鼻飼或口服通圣方中藥湯劑（由東莞市中醫院中藥房煎制）：大黃10 g，防風10 g，梔子15 g，天竺黃10 g，厚樸10 g，赤芍10 g，虎杖15 g，體外培植牛黃0.15 g。每日1次，100 mL溫服。治療7 d為1療程。

1.4 觀察項目 1）美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分：分別在兩組患者術前、術后1 周評估神經功能缺損程度。2）中醫證候積分［7］：分別于術后24 h、術后1周對兩組進行評定。主癥（半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、偏身麻木）按無、輕度、中度、重度劃分，依次計為0 分、2 分、4 分、6 分；次癥（頭暈目眩、頭痛、心煩易怒、肢體強急、頸項強急、肢體麻木、痰多、氣短乏力、自汗、便干便秘、口干口渴）依次計為0 分、1分、2 分、3 分。3）改良Rankin 量表（mRS）評分：評估患者功能結局，范圍0～6 分，0 分表示無癥狀，6 分表示死亡。4）術后不良反應：術后隨訪90 d，記錄血管再狹窄、顱內出血、死亡率等情況。以上評分均由具有主治職稱的神經內科?？漆t生進行評測，保證準確性。同時由另一名醫師核對并記錄在病歷系統及病案資料中，同一患者由同一位?？漆t生跟蹤評分。

1.5 療效標準［4，8］痊愈：NIHSS 評分減少＞90%。顯效：NIHSS 評分減少≤90%且＞45%。有效：NIHSS 評分減少≤45%且＞18%。無效：NIHSS 評分減少≤18%或增加。mRs評分0～2分判定為良好功能結局；3～6分為不良功能結局。

1.6 統計學處理 應用SPSS25.0 統計軟件。計量資料以（±s）或M（P25，P75）表示，采用參數檢驗，如不符合正態分布采用非參數檢驗。計數資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療1 周后，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組NIHSS 評分及中醫證候評分比較 見表2。兩組治療后NIHSS 評分、中醫證候評分與術前比較均下降（均P＜0.05），且觀察組兩項評分均低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后NIHSS及中醫證候積分評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS及中醫證候積分評分比較（分，±s）

注：與本組術前/術后24 h 比較，*P ＜0.05；與對照組術后1 周比較，△P ＜0.05。

組 別觀察組（n=50）對照組（n=52）中醫證候積分19.10±5.96 5.00±4.52*△19.23±7.18 9.69±5.91*時間術前/術后24 h術后1周術前/術后24 h術后1周NIHSS評分10.48±7.25 2.96±4.01*△10.13±7.02 6.71±5.69*

2.3 兩組術后90 d mRS 評分及功能結局比較 見表3、表4。兩組治療后mRS 評分均較治療前降低（P＜0.01），且觀察組mRS 評分較對照組下降明顯（P＜0.05）。觀察組90 d 良好功能結局率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后mRS評分比較［分，M（P25，P75）］

表4 兩組治療前后功能結局情況比較［n（%）］

2.4 兩組90 d 不良事件發生率和死亡率的比較 見表5。觀察組90 d 的不良事件發生率低于對照組（P＜0.05）。觀察組90 d 的死亡率與對照組比較，差別不大（P＞0.05）。

表5 兩組不良反應發生率比較（n）

3 討 論

急診介入血管內治療是目前治療AIS-LVO 公認最有效的方法，但介入術后仍有較大比例患者無法達到理想功能結局，90 d mRS 0～2分的比率僅為47.5%［9］。目前認為血流恢復引起腦缺血再灌注損傷（CIRI）是影響介入術后患者臨床結局的關鍵因素。

中醫藥具有多環節、多靶點、多途徑、整體干預的特點，在中風治療方面具有獨特優勢。AIS-LVO 屬中醫學“中風”等范疇，歷代醫家治療中風病由來已久。中風病因病機復雜，常見風火痰瘀等病理因素，各因素之間也可相互影響，難以用一個病機解釋概括。我院全國著名中醫何炎燊提出“三焦壅塞”的中風病機，認為中風重癥多為邪實，無論何種病理因素，最終都會導致三焦氣化不利、壅塞不通，發為中風閉證［6］，因此中風急性期當以辨病為主。何老認為三焦壅塞，上閉清竅，致耳目不明，中閉胃腸，致水谷不入，下閉二陰，致穢濁不出，其病位遍及周身三焦，禍及整體［10］，符合AIS-LVO 的臨床特征?，F代醫學急診介入血管內治療直達閉塞血管，只能解決局部血管閉塞問題，為強力“祛邪”之法［11-12］。雖然腦中有形瘀血已取出，但無形之風火痰瘀等去而未盡，加之手術應激、再灌注損傷等導致腦絡受損，絡損血瘀則可進一步擾亂氣機、加重血瘀［12］，若患者內閉至極不及時撥亂反正，極易轉化為內閉外脫甚者見陽脫于外。因此，AIS-LVO 介入術后患者仍處于三焦壅塞的病理狀態，影響患者功能恢復。

基于中風“三焦壅塞”的病機理論，何炎燊教授把治療重點著眼于三焦，以“宣通三焦”為法是何老治療中風的最大特點。通圣方為“宣通三焦法”代表方，方中君藥防風、梔子、大黃，宣通上、中、下三焦以宣肺祛風、通利小便、通腑祛濁；臣藥人工牛黃、天竺黃，清熱化痰開竅；佐使藥虎杖清熱解毒、化瘀祛痰、通腑瀉熱，加強清風痰火瘀之功；厚樸下氣通腑、燥濕化痰；赤芍清熱活血化瘀。全方共奏宣通三焦、通腑化痰開竅之功，汗之而不傷表，下之而不傷里，氣血兼顧，使三焦暢利，水谷精微得以輸布，腦神得養，從而改善中風癥狀，因此臨床上對于痰熱腑實證中風患者療效更為顯著。前期臨床研究證實，通圣方能有效改善急性期中風患者的GCS 評分、NIHSS 評分，同時對卒中相關便秘、肺炎、神昏等癥狀改善明顯［13-16］。動物實驗發現，通圣方可以減輕腦缺血再灌注模型大鼠神經損傷，其機制可能與氧化應激、細胞凋亡等相關［17］。目前通圣方廣泛用于急性腦卒中臨床治療，療效顯著，2020 年獲國家專利授權，2022 年科技成果鑒定達到國內領先水平。

本回顧性研究旨在評價通圣方對急診介入術后AIS-LVO 患者臨床療效。研究結果示，通圣方觀察組總有效率高于對照組，術后1 周的NIHSS 評分、中醫證候評分、90 d mRS評分低于對照組，良好功能結局率亦高于對照組，不良事件發生率較低。

綜上所述，通圣方對介入術后AIS-LVO 患者有較好的臨床療效，其可改善急性期神經功能缺損和導向較好功能結局，遠期不良事件發生率較少。本研究為通圣方治療急性腦卒中急重癥提供了臨床依據，對進一步探討中西醫結合治療腦卒中急重癥具有積極意義。