中西醫結合治療典型Takotsubo心肌病1例*

郭校汕 王崇旭 姜紅菊 朱 靖△

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250013；2.山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東 濟南 250001）

Takotsubo 心肌病（TTC）是一種罕見的急性心臟病，由1991 年首次報道［1］，其臨床表現與急性心肌梗死（AMI）類似，主要表現為胸痛、呼吸困難或暈厥。TTC 主要發生在女性，絕經后女性發病率較高［2］，這可能與雌激素保護作用的喪失有關［3］。由于TTC 與情緒和外界刺激密切相關，因此也稱為“心碎綜合征”。目前，TTC 發病率不斷升高，但缺乏Takotsubo 綜合征指南指導治療。中醫藥在調暢氣機、調理情志等方面具有獨特優勢，柴胡加龍骨牡蠣湯［4］出自《傷寒論》，臨床常用于治療情志性疾病，通過抗抑郁、鎮靜等作用阻止TTC 的進展。目前文獻中很少有關于中西醫結合治療應激性心肌病的報道。在此，筆者報道1 例典型TTC的中西醫結合診斷及治療。

1 病例資料

患某，女性，58 歲，因“持續性胸悶、胸痛伴左肩部放射痛4 h”于2023 年2 月23 日凌晨由當地醫院轉入我院，于當地醫院急診科行心電圖檢查：前間壁ST 段抬高。實驗室檢查肌鈣蛋白I（cTnI）0.78 ng/mL，腦鈉肽（BNP）155 pg/mL，考慮“急性冠脈綜合征”，建議轉入上級醫院行PCI 治療，由救護車轉入我院。患者既往身體狀況良好，否認糖尿病、高血壓病、腦梗死等病史。已絕經2 年，絕經后無陰道不規則出血。體格檢查：體溫（T）36.5 ℃，呼吸（R）20 次/min，心率（P）89次/min，血壓（BP）148/101 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），末梢血氧（SpO2）95%（未吸氧），雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心腹無陽性體征，雙下肢無水腫。轉入我院后開通綠色通道急送導管室行冠狀動脈造影及主動脈造影，結果未見明顯異常，繼行左心室造影可見“章魚壺”樣病變，考慮“應激性心肌病”，返回病房行系統治療。治療上給予低分子肝素抗凝，阿托伐他汀降低血脂，琥珀酸美托洛爾降低心室率，沙庫巴曲纈沙坦鈉降低血壓。

2 月23 日晨間患者仍訴胸悶、胸痛、心悸，并反復詢問自身病情，擔憂不良預后，食欲差，進食后感惡心，睡眠差，大小便未見明顯異常。復查心電圖無明顯ST 段改變，急查B 型鈉尿肽前體測定（NT-proBNP）5 433 pg/mL，cTnI 1.260 ng/mL，肌酸激酶同工酶（CKMB）8.297 ng/mL；血細胞分析：白細胞總數7.62×109/L，中性粒細胞百分比83.8%，淋巴細胞比率10.5%，嗜酸細胞0.0%，中性粒細胞6.38×109/L，淋巴細胞0.80×109/L，嗜酸細胞0.00×109/L。電解質：鉀3.20 mmol/L，鈉130.7 mmol/L，氯98.0 mmol/L。凝血系列、D-二聚體無明顯異常。心臟彩超檢查結果：主動脈瓣鈣化，二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度），肺動脈高壓（輕度），左室收縮功能正常。胸部+上腹部CT 平掃：符合雙肺炎性病變、雙側胸腔積液、左側葉間積液CT 表現；膽囊底部壁增厚，膽囊結石。補充診斷：心力衰竭（NYHAⅡ級），肺部感染。立即給予呋塞米注射液靜推減輕心臟后負荷、哌拉西林靜點抗感染治療并積極糾正電解質紊亂。患者胸痛有明顯壓痛點，呈焦躁不安狀態，予患者胸前區壓痛點處行挑絡治療。結合患者情緒應激病史及胸悶之少陽小柴胡湯見癥，六經辨證為少陽病。方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡12 g，生龍骨9 g，黃芩9 g，清半夏15 g，人參9 g，陳皮30 g，茯苓15 g，蒼術15 g，川芎9 g，桂枝15 g，生牡蠣9 g，炙甘草6 g，生姜3 片，大棗6 枚。7 劑，水煎服，每日1劑，分2 次溫服。

2023 年2 月27 日患者未訴明顯胸悶、胸痛等不適，胃脘部癥狀明顯改善，精神轉好，飲食睡眠可。復查NT-proBNP 1 554 pg/mL，血常規、血生化未見明顯異常。心臟彩超結果示所有室壁運動正常，心電圖示ST 段無明顯異常，胸部CT 炎性病變消失。患者癥狀明顯好轉，準予出院。出院后門診繼予柴胡加龍骨牡蠣湯加減維持治療，西醫方面僅予阿托伐他汀10 mg，每日1 次降脂治療。隨訪2 個月，患者無進一步心臟相關疾病且較發病前精神轉佳、心情愉悅，生活質量提高。

圖1 冠狀動脈造影結果顯示冠狀動脈無明顯狹窄，主動脈無夾層，血流通暢。

圖2 左心室造影結果示左室收縮功能障礙

圖3 心電圖圖像。經治療，ST段逐漸回落，T波倒置。

2 討 論

TTC 源于1991 年日本學者報道［1］，來源于日語單詞“章魚簍”。既往文獻中出現了許多命名，如“心碎綜合征”“應激性心肌病”和“心尖球樣綜合征”等，為了紀念最初描述這種疾病的日本內科醫生，“Takotsubo”這一術語被廣泛應用。30多年來，國內外對此病的報道不斷增加。在所有疑似ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，TTC 約占1%～3%，而在疑似STEMI 的女性患者中，TTC 可占5%～6%［5］。其病理生理機制目前尚不完全清楚，然而，已有的研究［6-10］提出了許多不同的機制導致兒茶酚胺過量引起的直接和間接心肌損傷，但未有一項研究做出全面的解釋。綜合不同的假設我們認為交感神經系統的激活，刺激腎上腺釋放腎上腺素，導致冠狀血管痙攣、微血管功能障礙、急性心肌功能障礙和炎癥是TTC 的病理生理機制。目前，已有的診斷標準為梅奧診斷標準［11］和InterTAK 診斷標準［12］。歐洲心臟病學會（ESC）發布的《2018 Takotsubo 綜合征國際專家共識》［13］中指出可以通過心電圖的改變或心臟標志物的突然升高而診斷。對于ST 段抬高的疑診心肌梗死患者應行急診冠狀動脈造影（CAG）和左心室造影以排除AMI。對于非ST 段抬高型心肌梗死患者，可以考慮行Inter TAK 評分。目前沒有臨床隨機對照研究支持TTC 的具體治療，所有發表的有關治療建議都是基于專家共識。因此，住院治療的主要目標應該是支持性治療，以維持生命，并盡量減少康復期間的并發癥。初始治療包括吸氧、靜脈注射肝素、阿司匹林和β受體阻滯劑［14］。排除CAD，進一步確認TTC 后，可以停用阿司匹林。在TTC 中，由于可能存在高兒茶酚胺狀態，使用β受體阻滯劑是合理的。然而，當首次出現疑似冠狀動脈痙攣時，應避免使用本品［14］。此外，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）也可作為局部室壁運動異常（RWMA）管理的一部分。即使在確診TTC 后，抗凝治療仍應繼續。這種療法有助于預防左心室心尖血栓形成和可能的栓塞事件［14］。值得一提的是，盡管TTC 的治療指南尚未確定，但在該主題的一項最新研究中，大多數患者接受了長達12 個月的抗血栓和心力衰竭藥物治療。左心室功能和心肌水腫在前兩個月內迅速恢復，結果分析顯示出血率低，短期存活率高。因此，抗血栓和心力衰竭治療可能給TTC 管理帶來顯著益處［15］。根據該患者的臨床表現及誘發因素，本病可歸屬中醫學“卒心痛”“胸痹心痛”“郁證”［16］等范疇。TTC 發病的誘發因素為情緒刺激，致樞機不利，邪毒留內，致患者出現胸痛、胸悶、心悸、焦慮不眠、不思飲食等表現。基于TTC目前治療的主要原則是解除病因，遂本文提出“寧心解郁，和解少陽”，選用經方柴胡加龍骨牡蠣湯加減獲得良好效果。該方出自《傷寒論》，是中醫治療情志病的有效方劑。“今胸滿而煩……故煩且驚；濕郁于外，則身盡重而不可轉側，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”［17］。由此可見，本方重在疏泄少陽郁熱、調暢氣機，有寧心安神之效。在應激性心肌病的研究中，有研究者將柴胡加龍骨牡蠣湯聯合凍干重組人腦利鈉肽作為實驗組，結果顯示該組患者心功能指標及焦慮狀態得到明顯改善［18］。方中柴胡善達少陽之木氣，和解少陽氣郁，黃芩苦寒，清少陽膽腑郁火，二藥相合火郁得發，氣郁得解，樞機調達通利；龍骨、牡蠣寧心安神；桂枝通陽達邪以利三焦，川芎行氣活血化瘀，二者合用，氣血通調；半夏、蒼術燥濕化痰又可助柴胡疏通氣郁；惡心欲吐，胃脘不適重用陳皮理氣；人參、大棗補益中焦，強健脾胃樞紐，茯苓健脾利水滲濕，兼有寧心安神之功。柴胡加龍骨牡蠣湯加減在原方基礎上去鉛丹減毒。病因得去病自愈。挑絡療法［19］是我院陳守強教授在挑刺療法的基礎上研發的一種中醫外治特色療法，是指在一定穴位或部位，用特制針具挑斷疾病體表反應點皮下白色纖維組織以治療疾病的一種方法，基于“絡病學說、經絡辨證”等理論，可以快速緩解疼痛。臨床上對于疼痛類疾病廣泛運用并取得顯著效果［20-22］。

綜上所述，TTC 是一種短暫可逆的心肌病，預后良好。由于其與急性心肌梗死有類似的特點，所以臨床上需要仔細的診斷和嚴格的管理。TC 的危險因素包括雌激素缺乏、情緒應激和身體壓力以及遺傳因素。中醫藥在改善這些危險因素方面具有獨特的優勢，柴胡加龍骨牡蠣湯為醫圣張仲景所創，被現代醫家在治療神經精神疾病時廣泛使用，收效顯著。中西醫結合治療可以為患者帶來更多的獲益，希望未來能開發出新的中醫藥臨床證據來指導臨床決策，改善TS 患者的生活質量和預后。