維持性血液透析患者的癥狀群及網絡分析

翟林君 劉蓉 郭傲寒 武舒燕 高蓉 馮圣雅 鄭潔

(山西醫科大學護理學院,山西 太原 030001)

終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)是指腎臟無法維持體內的液體、電解質和代謝廢物的疾病,是全世界面臨的重大公共衛生挑戰[1]。據報道[2],超過200萬的ESRD患者需要透析才能存活。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)能夠幫助患者延長生命,但往往伴隨著多種癥狀負擔,如疲勞、便秘、睡眠障礙等,平均每例MHD患者存在6～20種癥狀[3-4]。MHD患者高癥狀負擔所帶來的痛苦與晚期惡性腫瘤患者相似,嚴重影響其日常生活,導致健康相關生活質量及社會功能的下降[5]。2個或2個以上的癥狀即可構成癥狀群[6]。癥狀群內的一個癥狀可能會影響其他的癥狀[7]。雖然有研究者[8]對MHD患者的癥狀聚類進行了探索,但形成的癥狀群存在重疊、模糊、缺乏特異性等問題。癥狀群可能在疾病的不同治療階段有所變化,但核心癥狀仍穩定存在[9]。網絡分析是通過可視化視角來展現癥狀網絡中的重要節點及潛在變量間復雜的相互作用,可以識別出核心癥狀[10]。明確MHD患者癥狀群的種類及核心癥狀,可以對癥狀進行分類和集中管理,使干預更有針對性,從而最大程度地減少患者的癥狀負擔。在本文中,通過調查MHD患者的癥狀群,并基于網絡分析的中心化指標識別出癥狀的特征,旨在為構建精準化的MHD患者癥狀管理方案提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取2023年2-7月在山西省2所三級甲等醫院血液凈化中心行MHD治療的患者作為研究對象。納入標準:(1)年齡≥18歲。(2)規律透析3個月以上且每周透析次數≥2次。(3)知情同意且自愿參加。排除標準:(1)準備行腎臟移植或腹膜透析者。(2)合并其他嚴重疾病者。(3)不能正常溝通及聽力障礙者。本研究根據橫斷面調查公式計算樣本量,n=[Za/2(1-P)P]/δ2,α=0.05,容許誤差δ=0.05,預調查結果得出癥狀群最大發生率為65%,P=0.65,考慮20%的失訪率,應納入樣本量214例,本研究實際納入280例MHD患者。

1.2調查工具

1.2.1一般資料調查表 由研究者自行編制,包括性別、年齡、工作狀況、婚姻狀況、居住地、文化程度、家庭人均月收入、透析齡、并發癥等。

1.2.2改編版透析患者癥狀指數量表(dialysis symptom index, DSI) 該量表最初是由美國匹茲堡大學Weisbord等[11]學者于2004年研制,用來評估1周 之內透析患者的癥狀發生情況及困擾程度。量表包含25個軀體癥狀和5個心理癥狀,癥狀的發生情況通過“有”“無”的形式進行記錄,采用Likert 5級評分法對癥狀的困擾程度進行評估。我國學者郝艷華[12]在此基礎上加入了癥狀的發生頻率和嚴重程度2個維度,均采用Likert 4級評分法,本研究的Cronbach′s α系數為0.75。

1.3資料收集方法 調查前對研究小組的2名碩士研究生進行統一培訓,征得醫院及科室負責人同意后,采用規范化的指導用語向研究對象說明本次調查的目的和內容,獲得其知情同意后在透析期間進行一對一詢問,由于透析過程中患者不便填寫,由詢問者根據患者的回答代寫,并真實客觀地記錄,調查完畢后及時檢查。共發放問卷280份,有效回收280份,回收率100%。

提取癥狀群后,將納入的癥狀進行網絡分析,遵循網絡分析方法的標準指南,癥狀的偏相關網絡均使用qgraph 1.94的R程序包進行估計,并基于相關矩陣構建癥狀網絡圖。網絡的節點代表每個癥狀,節點之間的線為網絡的邊,網絡邊緣可以理解為偏相關系數,邊越粗,代表2種癥狀相關性越強。采用強度(strength)、緊密中心性(closeness)、中介中心性(betweenness)3個常用的中心性度量指標來量化節點的特征。強度是指癥狀之間直接連接的總和,表示癥狀的重要性;緊密中心性是指癥狀之間距離的倒數,用來評估癥狀在網絡中的核心位置;中介中心性是指任意2個癥狀之間的最短路徑經過另一個癥狀的次數。橋梁強度(bridge strength)是識別節點最佳的橋梁中心性指標[13],故本研究采用橋梁強度來代表橋梁癥狀。網絡的穩定性可以用相關性穩定系數(correlation stablility coefficient)來表示,相關穩定系數至少為0.25,最好>0.5[14]。通過自舉邊緣權重的95%置信區間(confidence interval,CI)估計網絡邊緣的精確性。

2 結果

2.1一般資料 本研究的280例MHD患者中,男性居多,為184例(65.7%);女性96例(34.3%);絕大多數是中年患者,平均年齡為(53.14±13.70)歲;工作狀況大多為退休及無職業者,其中在職58例(20.7%),退休102例(36.4%),無職業120例(46.9%);婚姻狀況多為已婚,共221例(78.9%);居住地主要以城市為主,有217例(77.5%);文化程度普遍較低,高中以下186例(66.4%);家庭人均月收入在3 000元以下者居多,共184例(65.7%);透析齡<1年的有71例(25.4%);“1～5年組”的有131例(46.8%);“≥5～10年組”的有53例(18.9%);“≥10年組”的有25例(8.9%);合并腎性貧血100例(35.7%);合并腎性骨病58例(20.7%);合并糖尿病110例(39.3%);合并心臟病76例(27.1%);合并高血壓253例(90.4%)。

2.2癥狀發生情況及癥狀群的提取 本研究癥狀發生率排前5位的分別是疲勞或乏力(62.86%)、入睡困難(57.5%)、瘙癢(53.21%)、易醒(49.29%)、口干(45.71%);癥狀嚴重程度前5位的分別是入睡困難(1.91)、疲勞或乏力(1.88)、易醒(1.67)、瘙癢(1.63)、皮膚干燥(1.53)。為保證臨床意義,選取發生率>20%的癥狀[15],用嚴重程度得分來提取癥狀群。結果得出KMO值為0.728,Bartlett球形檢驗P<0.001,適合進行因子分析。共提取出5個癥狀群,對方差的累計貢獻率為54.736%。根據癥狀特點命名,分別是水電解質癥狀群、胃腸道癥狀群、情感癥狀群、尿毒癥一般癥狀群、睡眠障礙癥狀群,見表1。癥狀群得分最高的是睡眠障礙癥狀群(1.79±1.48)分,得分最低的是水電解質癥狀群(0.79±0.91)分,癥狀群得分情況得分及Cronbach′s α系數,見表2。

表2 癥狀群平均得分及Cronbach′s α系數

2.3MHD患者癥狀網絡分析 MHD患者的癥狀網絡,見圖1;癥狀網絡節點的中心性指標及橋梁強度,見圖2。根據圖1癥狀網絡中線的粗細及網絡分析結果可以得出,3個最強的癥狀對分別是皮膚干燥和瘙癢(r=0.522)、焦慮與憂慮(r=0.518)、入睡困難和易醒(r=0.462)。根據圖2網絡節點的中心性指標顯示,強度最大的是焦慮(rs=1.8),即最重要的癥狀;疲勞的中介中心性(rb=2.78)、緊密中心性(rc=2.32)和橋梁強度最高(rbs=1.77),即癥狀網絡中最核心的癥狀及橋梁癥狀。本研究中強度、緊密中心性、中介中心性、橋梁強度的相關穩定系數分別為0.361、0.361、0.129、0.518,見圖3(掃后文二維碼獲取)。邊緣權重95%CI(灰色面積)較小,表明良好的網絡精確性,見圖4,掃二維碼獲取圖3和圖4。

圖1 MHD患者的癥狀網絡

注:E28=焦慮;U21=瘙癢;U12=疲勞或乏力;W13=咳嗽;E22=憂慮;U20=皮膚干燥;S24=入睡困難;W6=肌肉痙攣;E27=傷心;G2=惡心;G5=食欲下降;W8=呼吸短促;S25=易醒;G1=便秘;W15=骨或關節痛;W7=下肢腫脹;G3=嘔吐;U14=口干。圖2 癥狀網絡節點的中心性指標及橋梁強度

3 討論

3.1MHD患者癥狀群的現狀 本研究共提取出MHD患者的5大癥狀群,分別是水電解質癥狀群、胃腸道癥狀群、情感癥狀群、尿毒癥一般癥狀群及睡眠障礙癥狀群。癥狀群整體的嚴重程度得分明顯低于國內其他學者的研究[16-17],可能與目前我國更先進的透析儀器和醫療技術的進步有關。其中睡眠障礙癥狀群得分最高(1.79±1.48)分,是最嚴重的癥狀群。大多數學者將入睡困難、易醒這2個癥狀納入尿毒癥一般癥狀群或活力癥狀群中[18-19];但除了乏力以及尿毒癥毒素積累外,睡眠障礙還受到阻塞性睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征、疼痛及透析方式等因素的影響[20]。睡眠障礙的發生機制尚不清楚,可能與晝夜改變、睡眠結構的改變和夜間褪黑激素峰值的衰減有關[21-22]。目前,超過一半的MHD患者存在睡眠障礙,且與較差的生活質量和較高的死亡率有關[23]。本研究提取的睡眠障礙癥狀群獨立于其他癥狀群,且得分較高;這提示醫務人員應當重視MHD患者的睡眠狀況,定期評估,根據個體化差異采取適合的方法(如加強鍛煉、認知行為療法等),幫助患者減輕睡眠障礙,提高睡眠質量,從而改善患者整體的健康狀況。MHD患者的水電解質癥狀群嚴重程度得分最低(0.79±0.91)分,原因可能是該研究人群的透析時間較長,而穩定規律的透析后,水電解質癥狀的發生率會減少。情感癥狀群與胃腸道癥狀群的內部構成與其他研究差異性較小,是大多數學者都普遍得出的癥狀群[19,24]。在本研究中,2個癥狀群的發生率大致相同,但情感癥狀群的嚴重程度較高于胃腸道癥狀群,可能與該人群較重的經濟負擔及較低的文化程度有關,應重點關注這些人群的情感變化。尿毒癥一般癥狀群與郝艷華[12]研究結果及命名相似。該癥狀群的群內差異最大且命名方式各不相同,可能與評估工具的不同、該癥狀群的復雜程度及內在機制尚不清楚等有關,提示研究人員今后應該繼續深入研究該癥狀群的作用機制,找出最關鍵的治療靶點。

3.2焦慮是癥狀網絡中最重要的癥狀 從圖2可以看出,焦慮的強度最大(rs=1.8),說明焦慮是MHD患者最重要的癥狀,它與憂慮和傷心都有很強的相關性,共同構成了患者的情感癥狀群。癌癥患者癥狀網絡分析得出最重要的癥狀是悲傷感[25],與其結果相似,都表明情感的重要性;其原因可能是癌癥患者和透析患者都是慢性疾病,同樣周期性治療帶來的經濟負擔給他們造成嚴重的心理壓力。焦慮是血液透析患者中最常見的心理健康問題之一,它的患病率為12%～52%[26]。焦慮和抑郁一般同時發生,且他們之間存在中等程度的重疊,但焦慮的重要性往往被忽視。有研究[27]表明,焦慮是生活質量的預測指標,而抑郁不是。焦慮會對MHD患者的生活質量產生負面影響,增加無效應對策略(如酗酒或吸毒),并改變認知和身體功能,還可以增加心血管疾病的嚴重程度和死亡率[28]。因此,焦慮是醫護人員關注的重點。焦慮與許多因素相關,包括性別、年齡、自我效能、瘙癢、BMI等[29];肌酐水平、疲勞水平、MHD持續時間(以月為單位)和每周透析次數可以預測焦慮的發生[30],臨床醫護人員應識別這些具有高危因素的患者,并作為焦慮篩查的重點對象,從而預防焦慮的發生。對大多數MHD患者來說,焦慮可能是他們認為“正常”的狀態。因此,對于MHD患者是否存在焦慮的評估也是至關重要的,需要心理學家、精神科高級執業護士等多學科團隊合作的評估。關于MHD患者焦慮治療方式的研究仍匱乏,需要高質量的證據,學者們應該繼續深入探究焦慮的有效治療方法,可以通過隨機對照試驗來評估篩查和治療MHD患者群體焦慮的影響和后果。

3.3疲勞是癥狀網絡中最核心的癥狀及橋梁癥狀 疲勞的癥狀發生率最高,嚴重程度僅次于入睡困難。從圖2看出,它的緊密中心性(rc=2.32)、中介中心性(rb=2.78)及橋梁強度最高(rbs=1.77);這說明疲勞不僅是核心癥狀還是橋梁癥狀,與其他癥狀及癥狀群密切相關。這與HIV感染者的核心癥狀結果一致[31]。疲勞的發生可能與長期營養不良以及持續的炎癥狀態導致MHD患者的骨骼肌消耗增加,身體活動適應性降低有關[32]。疲勞的患者需要更多的努力來進行活動以及完成日常工作,導致焦慮的增加,患者也會因焦慮而感到疲勞,它們相互影響。疲勞與睡眠障礙也密切相關,可能都與潛在的共同生物學通路有關,如IL-18、IL-6、IL-1α、TNF-α等炎性細胞因子[33-36]。疲勞作為MHD患者的橋梁癥狀,在整個癥狀網絡中起到傳播作用。肌肉痙攣、頭痛、胸悶、全身疼痛等水電解質癥狀群是MHD患者疲勞的危險因素[37]。高磷血癥和低鈣血癥導致骨質疏松癥和佝僂病,使身體無法承受高強度的運動負荷,出現關節和肌肉疼痛,這種疼痛會進一步加重患者的疲勞癥狀,而疲勞又會導致患者入睡困難,睡眠質量嚴重下降。此外,它在情感癥狀群與睡眠障礙癥狀群之間也起到橋接作用。疲勞在MHD患者的癥狀網絡中扮演著重要的角色,是癥狀管理干預的重要節點,干預核心癥狀會對整個網絡的影響最大;干預橋梁癥狀會阻止癥狀的傳播。但它作為一種主觀癥狀,很難客觀地衡量,因此也最容易被患者和醫護人員忽視。疲勞會對患者造成直接的健康風險,如高死亡率、低生活質量以及抑郁風險的增加[38-39]。盡管疲勞對患者的影響越來越大,但目前鮮見疲勞的診斷和有效的治療方法。未來應該研制出適合我國國情的疲勞評估工具以及有效緩解疲勞的方法。可以在實際透析的過程中,設置專門的疲勞癥狀管理顧問,定期評估并引導患者積極匯報疲勞水平的變化,當作常規護理,進行常態化管理。此外,還應該加強疲勞機制的研究,從根本上解決患者的疲勞問題。

3.4研究的局限性 本文僅采用橫斷面的方法,未能探索出MHD患者癥狀群及核心癥狀隨時間的變化趨勢,未來可采用縱向研究,探索癥狀出現的先后順序,深入剖析它們的因果關聯。其次,本研究只在山西省2所三級甲等醫院進行,癥狀網絡的一些指標穩定性較差,所得出的結果可能有所差異,未來學者們應該進行多中心,大樣本的研究。不同維度構建的網絡會有所不同[40],本文只從癥狀嚴重程度一個角度構建網絡,未來的學者應積極探索MHD患者更多維度的癥狀特點,深入挖掘癥狀之間的內部機制,從根本上解決問題,為MHD患者的癥狀管理提供理論依據。

4 小結

本研究探索了MHD患者癥狀群的現狀,得出睡眠障礙癥狀群是最嚴重的癥狀群,通過癥狀網絡分析得出焦慮是MHD患者最重要的癥狀,疲勞是核心癥狀及橋梁癥狀。這提示醫護人員應該重點關注MHD患者的睡眠狀況及情緒的變化,并加強對疲勞的早期干預。目前單一的癥狀管理不能從多個癥狀內部機制方面解決問題;一線醫護人員的缺少,使得這種較多癥狀的管理一直是臨床的一個主要問題。而癥狀網絡能夠提供除發生頻率及嚴重程度等以外的信息,可以識別出核心癥狀和橋梁癥狀等。根據癥狀的特征進行干預,能夠最快速地幫助患者減輕癥狀負擔,最大限度地節約醫護人員進行癥狀干預的時間,大大提高干預效率,具有重要的意義。