圍透析期患者疲勞發展軌跡及其影響因素的縱向研究

李蕊 宋紅 吳越 鄭曉峰 馬路 沈芳

(徐州醫科大學第二附屬醫院1.護理部2.神經外科3.透析中心4.腎內科,江蘇 徐州 221000)

調查[1]顯示,2018-2019年我國共有8 200萬成年人患有慢性腎臟病。截至2021年底,我國透析總人數近88萬[2]。圍透析期是指患者從估算腎小球濾過率從小于15 mL/(min·1.73m2)起,到透析開始后3個月的這一時間段。研究顯示,透析患者疲勞發生率高達60%～97%[3],2/3～3/4的透析患者感到顯著疲勞[4];疲勞不僅帶來生活質量的下降[5],還與透析患者心血管疾病、自傷自殺風險密切相關[6]。既往研究[7-8]發現,透析患者的疲勞負擔高,但疲勞治療率較低,多由醫務人員對透析患者的疲勞管理重視不足引起。患者年齡、性別、透析相關變量、運動、營養狀況均可能影響透析患者的疲勞感[9]。識別疲勞軌跡有助于臨床工作人員進行疲勞管理,疲勞管理不僅有利于減輕圍透析期患者的身心負擔、更可以有效降低透析患者的住院率和死亡率,對延長透析患者生命、提高其生活質量水平有積極意義。基于此,本研究追蹤調查圍透析期患者從確診到規律透析3月的過程中的疲勞水平,運用潛類別增長模型(latent class growth model,LCGM)識別潛在的疲勞軌跡,并分析癥狀負擔、睡眠質量和疲勞的相關關系,以期指導臨床護理人員根據圍透析期患者疲勞的相關因素及影響因素,積極改善可控因素,最大程度地緩解圍透析期患者疲勞。

1 對象與方法

1.2研究工具

1.2.1一般資料問卷 由本研究團隊自行設計問卷,內容包括患者性別、年齡、婚姻狀況、居住地、文化程度、家庭人均月收入、慢性病數量、BMI指數(營養狀況)、貧血狀況、ADL評分、NYHA心功能分級等。

1.2.2中文版FACIT疲勞量表(functional assessment of chronic illness therapy-fatigue scale,FACIT -Fatigue) 該量表最早由Yellen等[12]編制并完成驗證,王思遠等[13]在透析患者中對該量表的信度和效度進行了檢驗。量表包含13個項目,每個項目均采用Likert 5級計分,總分為0～52分,分數越高,表明患者的疲乏程度越輕,生活質量越高,≤43分表示存在疲勞,中文版FACIT疲勞量表的Cronbach′s α系數為0.929,重測信度為0.965。

1.2.3透析癥狀量表(the dialysis symptom index,DSI) 該量表由Weisbord等[14]研發,共30個條目,采用Likert5級評分評判在過去1周內是否出現該癥狀的困擾程度。無困擾至極重度困擾計1～5分,總分30～120分,得分越高說明癥狀困擾越嚴重。該量表平均內容效度為0.900,重測信度為0.920,Cronbach′s α系數為0.872,信效度良好[15]。

1.2.4匹茲堡睡眠質量指數量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI) 該量表是1989年由Buysse等[16]提出,路桃影等[17]對該量表的信度和效度進行了檢驗。該量表包含7個維度,18個條目,每個維度0～3分,總分0～21分,分值越高表明睡眠質量越差。PSQI的重測信度為0.994,分半信度系數為0.824,總體Cronbach′s α系數0.845。

1.3問卷回收和質量控制 本研究屬于前瞻性隊列研究,一般資料問卷在患者首次確診診斷終末期腎病時獲取,其余問卷調查的時間節點選取為:首次診斷(T1)、初次透析(T2)、透析1月(T3)、透析2月(T4)、透析3月(T5)。所有問卷在各個時間節點均由透析中心護士發放并回收(腹膜透析患者由腹透護士家訪獲取),患者自愿參與本研究并如實填寫。本研究共發放問卷217例,其中有45例因患者意外死亡、腎移植等原因透析中斷、拒絕回答問題或答非所問、問卷缺失>1次等原因而出組,共回收有效問卷172份,有效問卷回收率79.26%。問卷回收后由課題組1名研究者經培訓合格后完成資料收集并錄入在Excel中,由另外1名研究者對資料進行核查,確保數據錄入的準確。填寫問卷時間:血液透析一般定在患者透析結束后半小時內在會議室進行;腹膜透析一般定在家訪時腹膜透析結束、換管后立即進行。問卷作答時間約20min。

2 結果

2.1研究對象一般資料、各個時間節點各量表得分及其相關性 本研究研究對象為172例,其中,男性99人,占比57.56%,女性73人,占比42.44%;年齡27～79歲,平均年齡(54.23±8.36)歲;單身(包括未婚、離異、喪偶)19人,占比11.05%,已婚153人,占比88.95%;文化程度初中及以下25人,占比14.53%,高中高職中專54人,占比31.40%,大專57人,占比33.14%,本科及以上36人,占比20.93%;104人居住地城市(含鄉鎮),占比60.47%,68人居住地農村,占比39.53%。回收的172份有效問卷中,5個時間節點的各量表得分,見表1。采用Pearson相關分析的方法分析各個時間節點透析癥狀、睡眠質量與疲勞間的相關性,結果顯示:每個時間節點透析癥狀量表得分與疲勞得分間均呈負相關(P<0.05),相關系數r為-0.602～-0.494;睡眠質量得分與疲勞得分間呈負相關(P<0.05),相關系數r為-0.510～-0.413。

表1 圍透析期患者各個時間節點特征(分,

2.2圍透析期患者疲勞發展軌跡類型的確定 本研究共抽取了1～5個模型,從單一類型的初始模型開始,依次增加1個類型數目進行LCGM,尋找擬合數據最佳的模型。隨著類型數目的不斷增加,AIC、aBIC在不斷地減小,同時在保留3個類型時,BIC最小,Entropy的值最大,保留5個或者4個類型時,LRT的值無統計學意義(P>0.05)。綜上分析,保留3個軌跡類型,見表2。

表2 圍透析期患者疲勞發展軌跡類型分析指標比較(n=172)

2.3圍透析期患者疲勞軌跡3個類型的平均歸屬率 每個類型的圍透析期患者歸屬于各個軌跡類型的平均概率分別為0.868、0.954、0.932,表明了含3個軌跡類型的模型是可靠的。見表3。

表3 圍透析期患者疲勞軌跡3個類型的平均歸屬率(n=172)

2.4圍透析期患者疲勞軌跡3個類型的命名 根據LCGM模型,結合圍透析期患者疲勞變化軌跡特點,將圍透析期患者疲勞分為3個亞組。在C1組中,該組包含27例,占總體的15.7%,疲勞起始處于中等水平,隨時間推移,疲勞情況得到改善,因此將C1組命名為“疲勞緩解組”;在C2組中,該組包含107例,占總體的62.2%,患者疲勞起始處于中低水平,隨時間推移,其疲勞水平并未緩解且隨著時間疲勞逐漸上升,因此將C2組命名為“輕中度疲勞遞增組”;在C3組中,該組包含38例,占總體的22.1%,患者疲勞起始處于較高水平,隨時間推移,其疲勞水平始終未能得到改善且處于較高水平,因此將C3組命名為“持續高疲勞組”,具體條目應答情況,見圖1。

圖1 圍透析期患者疲勞潛類別增長模型軌跡圖

2.5圍透析期患者疲勞軌跡類型的影響因素分析 現將3個軌跡類型的圍透析期患者的一般資料進行比較,結果顯示:年齡、性別、慢性病數量、BMI、是否貧血、心功能分級對圍透析期患者疲勞軌跡分組差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 圍透析期患者疲勞軌跡類型單因素分析結果(例)

3 討論

3.1圍透析期患者疲勞軌跡存在群體異質性 透析患者的疲勞感嚴重干擾其正常生活,成為透析依從性差的常見原因[19],也是導致患者預后不良的重要因素。本研究通過增長混合模型識別出透析患者3種疲勞軌跡類型,分別為疲勞緩解組、輕中度疲勞遞增組、持續高疲勞組,說明透析患者存在群體異質性。本研究中隨著透析治療的進行,僅有15.7%的透析患者感到疲勞得到緩解,62.2%的透析患者感到輕中度疲勞,且疲勞感逐漸遞增,這一數據稍高于毛春花等[20]的研究。分析原因可能是本研究納入的透析患者包含血液透析和腹膜透析,關于腹膜透析患者疲勞發生率的文章鮮有報道,但由于腹膜透析保留殘余腎功能的特殊性使得透析充分性大打折扣,而不充分透析又可能作用于透析患者,使其疲勞感增加。這提示臨床工作人員,對于腹膜透析的患者要進行及時的評估,對于疲勞或有疲勞傾向的患者及時的進行干預,包括指導其合理飲食、提高睡眠質量、循序漸進的進行康復鍛煉等;針對疲勞緩解組的透析患者,醫務人員應著重進行中等-中高強度的康復運動,可以延緩透析患者衰弱進展,維持良好的心肺功能[21]。持續高疲勞組的透析患者疲勞程度一直保持在較高水平,占比低于Al等[22]結果,可能與測量時間點的選擇、透析方式等有關。護理人員應對透析患者及時進行疲勞評估,告知患者疲勞的原因及危害,在患者飲食、睡眠、生活習慣、心理等方面進行指導,告知患者適當鍛煉康復對疾病恢復和疲勞緩解的重要性;此外,多學科共同制定運動康復計劃,在患者病情穩定的情況下,先進行運動康復分層風險評估,對疲勞程度較高的患者適當調整運動方案,在做好安全預防及備好搶救設施后,進行低強度的康復鍛煉,緩解疲勞水平。與此同時,護士應動態評估患者居家的疲勞狀況,重點關注持續高疲勞組患者的疲勞水平,主要進行日常生活、用藥、生活習慣、飲食和睡眠等方面的指導,采用非藥物干預,如放松療法、正念減壓療法、認知行為治療等緩解患者的疲勞;對于中度疲勞遞增組的患者,除積極進行適當的干預和康復外,包括進行中等強度的運動康復訓練,護士還應根據患者具體情況調整運動方案,當患者感到顯著疲勞時,及時降低運動強度、增加休息和睡眠等有利于疲勞緩解的措施;待疲勞降低后,與家屬溝通后,制定家屬參與型運動康復計劃,調動患者的運動積極性,監督患者運動效果,減少中度疲勞遞增組患者的疲勞。

3.2圍透析期患者疲勞的相關性分析 本研究發現:透析患者癥狀負擔越多、睡眠質量越差,其疲勞感越強。這一點在Sakiqi等[23]的研究中也被證實。疲勞是透析患者癥狀負擔中最為常見的一種。研究[24]顯示,高達71.3%透析患者感到疲倦或疲勞。毒素堆積是慢性腎臟病高癥狀負擔的主要原因,透析治療往往不能完全解決毒素堆積問題,還可能引起其他癥狀[25]。較多的癥狀負擔不僅使得身體負荷加重,也帶來更多的心理情緒癥狀。而心理情緒的變化又有可能直接影響透析患者的睡眠質量[22]。無論血液透析還是腹膜透析都難以做到透析的充分性,大多數患者體內存留一定毒素及一些大分子物質,如甲狀旁腺激素等,這些毒素及大分子易致患者入睡困難、易驚醒等癥狀。而患者的透析充分性與其睡眠質量呈正相關,另有研究[26]證實,85%的透析患者存在睡眠障礙,而疲勞只有在休息和睡眠中才能得到緩解,惡性循環下,透析患者的疲勞感增加。臨床工作人員一方面應積極識別患者出現的高癥狀負擔并通過多種手段減少可控癥狀負擔的發生;另一方面可鼓勵患者進行適當運動,運動可改善透析患者睡眠質量,以此減少透析患者的疲勞感。

3.3圍透析期患者疲勞軌跡的影響因素分析 本研究結果發現:年齡、性別、慢性病數量、BMI、是否貧血、心功能分級是圍透析期患者疲勞軌跡的影響因素。這與既往研究[20,27-29]結果相一致。Bossola等[27]認為,透析患者疲勞感與其年齡密切有關。隨著年齡的增長,機體各項生理功能下降,對外界應激源的抵抗能力減弱,受到損傷后恢復的能力下降,可能是導致老年透析患者疲勞感增加的原因。本研究發現,女性較男性透析患者更容易發生疲勞,究其原因,可能是女性較男性患者家庭和社會責任感更為強烈,更容易產生愧疚、自責等情感負擔,巨大的精神壓力下產生更為強烈的疲勞感。貧血、基礎疾病多和營養不良是產生疲勞感的因素,這一點在Farragher等[28]的研究中也被證實。貧血和營養不良可造成電解質紊亂、血壓低等,引起全身疲乏無力、倦怠,可直接導致透析患者疲勞和衰弱發生。而隨著慢性病數量的增多,透析患者的癥狀負擔逐漸增加,而癥狀負擔又直接與疲勞密切相關。此外,本研究還發現,心功能不全的患者更易發生疲勞,可能原因是當患者心功能不全時,心臟泵血功能減弱,出現供血、供氧的不足等癥狀,全身器官及組織可能出現代謝功能的異常,最終表現為疲勞癥狀。作為臨床工作人員,應著重關注老年、女性、基礎疾病多、貧血、營養不良及心功能不全的圍透析期患者,及時識別其疲勞軌跡并積極進行干預。可從降低透析患者癥狀負擔、改善睡眠障礙等方面入手,還可通過積極改善可控因素,包括治療基礎疾病、糾正貧血及營養不良等方面進行,最大限度緩解透析患者疲勞誘發的衰弱發生、生活質量下降等。

4 小結

本研究通過調查圍透析期患者從確診到規律透析期3月內的疲勞的變化特征,識別出3種不同的軌跡類型,患者疲勞軌跡存在差異,透析癥狀管理及睡眠質量與患者的疲勞感有一定的相關性,加強透析患者癥狀管理、提高睡眠質量是改善患者疲勞感的有效方法。老年、女性、慢性病數量多、BMI<18.5、貧血、心功能不全是圍透析期患者持續疲勞的影響因素。本研究也存在不足,僅在單一中心進行問卷回收,樣本量較少且樣本脫落率較高。此外,本研究調查了圍透析期患者的疲勞水平,因患者在確診后到開始透析這一時間段長短不同,存在一定的異質性,后期將開展周期更長的追蹤研究,全面掌握患者整個生存期的疲勞水平變化。建議醫務人員針對該人群個性特征,積極改善可控因素,如糾正貧血、改善營養狀況,最大程度地緩解圍透析期患者疲勞。