乳腺癌患者及其配偶復發(fā)恐懼的潛在剖面分析

熊若愚 賈麗萍 竇金華 韓冰雪 盧國華

(濰坊醫(yī)學院 1.心理學院2.公共衛(wèi)生學院,山東 濰坊 261053)

乳腺癌是中國成年女性最普遍和增長最快的惡性腫瘤[1]。由于乳腺癌本身的病理生理特點,復發(fā)和轉移是患者面臨的最大問題[1-3],且配偶作為癌癥患者最親密和最主要社會支持者,不僅要承擔治療費用、照顧患者的責任,而且可能遭受長期失去伴侶恐懼感的折磨,同樣害怕伴侶癌癥再次復發(fā)[4]。乳腺癌患者與配偶在面臨癌癥可能復發(fā)或發(fā)展時產生的恐懼、擔心或擔憂被稱為癌癥復發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence,FCR)[5]。研究[6]表明,高水平的FCR會增加個體焦慮、抑郁等負性情緒,降低患者的生活質量,也會導致患者過度使用醫(yī)療衛(wèi)生保健服務,引起社會資源浪費[7]。傳統對乳腺癌患者FCR的研究大多數是以變量為中心,忽略了乳腺癌夫妻群體間的異質性,而以個體為中心的潛在剖面分析(latent profile analysis, LPA)可以將乳腺癌夫妻視為一個整體,識別一對夫妻復發(fā)恐懼的不同亞組組合。張慧芳等[8]對207例乳腺癌患者進行潛在剖面分析,發(fā)現乳腺癌患者存在2個復發(fā)恐懼亞組,分別為心理功能失調組和心理功能良好組;而在張旭等[9]的研究中發(fā)現了3種復發(fā)恐懼亞型。上述研究揭示了乳腺癌患者復發(fā)恐懼不同類型的異質性,卻忽略了對配偶復發(fā)恐懼異質性的研究。近年來,越來越多的研究者將個體應對壓力事件的研究從單一視角向二元視角轉變[10],二元視角下伴侶雙方均會受到壓力事件的影響,在處理壓力事件的過程中伴侶之間相互依賴,相互幫助,共同應對,維持二元關系穩(wěn)定[11]。二元視角可以幫助闡明壓力應對過程中伴侶之間的交互作用。因此,本研究將從二元視角出發(fā),采用LPA識別乳腺癌夫妻的復發(fā)恐懼亞組分型,并探討不同乳腺癌夫妻亞型的特征差異,為提供二元視角下的臨床護理心理干預提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法,選取2022年5-11月于濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院甲乳外科接受治療的273例乳腺癌患者及其配偶作為研究對象。納入標準:(1)已婚夫妻,妻子為經活體組織檢查確診為原發(fā)型乳腺癌的患者。(2)患者年齡≥20歲,配偶年齡≥22歲。(3)意識清晰,有一定的讀、寫、溝通和表達的能力。(4)臨床醫(yī)師或護士判斷患者能耐受本次研究。(5)知情同意。排除標準:(1)除罹患乳腺癌外遭受過其他重大創(chuàng)傷事件。(2)有精神或神經疾病史。(3)有藥物濫用史。本研究經單位倫理委員會批準(審批號:2022YX044)。

1.2研究工具

1.2.1一般資料問卷 內容包括:(1)乳腺癌患者的年齡、婚齡、受教育程度、職業(yè)狀況、個人月收入、確診時長與癌癥分期。(2)配偶的年齡、受教育程度、職業(yè)狀況、個人月收入、家庭人均月收入、平均每日照顧時長、有無慢性病。

1.2.2患者恐懼疾病進展簡化量表(fear of progression questionnaire. short form,FoP-Q-SF)[12]量表共包括12個條目,2個維度,即生理健康方面(包含條目1、2、3、5、9、10)和社會家庭方面(包含條目4、6、7、8、11、12),量表采用Likert 5級評分法,由患者自己選擇:1分表示“從不”,5分表示“總是”,總分在12～60分,分數越高表明患者對于疾病進展的恐懼程度越高,分數≥34分認為達到臨床意義的復發(fā)恐懼心理功能失調。本研究問卷總體Cronbach′s α系數為0.823,生理健康維度和社會家庭維度的Cronbach′s α系數分別為0.745和0.795。

1.2.3配偶恐懼疾病進展簡化量表(fear of progression questionnaire for partners ,FoP-Q-SF/P)[13]本量表同樣包括2個維度,共12個條目,即健康因子(包含條目1、2、3、5、6、9、10、11)和社會功能因子(包含條目4、7、8、12),采用Likert 5級評分法,由配偶自己選擇:1～5分表示“從不”至“總是”,總分為12～60分,分數越高表示對疾病進展恐懼程度越高,分數≥34分認為達到臨床意義的復發(fā)恐懼心理功能失調。本研究中問卷總體Cronbach′s α系數為0.898,健康因子和社會功能因子的Cronbach′s α系數分別為0.873和0.769。

1.2.4益處發(fā)現量表(benefit finding scale, BFS)[14]共17個條目,用于評估癌癥患者與照顧者的益處發(fā)現。中文版BFS是共3個維度,分別是個人成長(包含條目9、10、11、12、13、14、15、16、17)、改善關系(4、5、6、7、8)和接受(1、2、3),用于評估應對癌癥的過程或經驗所產生的積極貢獻。參與者被要求使用Likert 5級計分, 1～5分表示“一點兒也不”到“非常”。總分17～85分。該量表已在癌癥患者和其家庭照顧者中得到驗證。本研究中,患者版量表與配偶版量表的Cronbach′s α系數為分別為0.847與0.917。

1.3統計學方法 本研究采用Mplus 8.0軟件對乳腺癌患者及其配偶的復發(fā)恐懼進行LPA,依次擬合潛在類別的數目為1～4的模型,并基于模型適配檢驗指標及臨床實際確定最佳擬合模型。常用模型擬合指標為:(1)艾凱克信息準則(akaike information criterion,AIC)、貝葉斯信息準則(bayesian information criterion, BIC)和樣本校正的貝葉斯信息準則(adjusted bayesian information criterion, aBIC)。(2)信息熵(Entropy)。(3)羅-夢代爾-魯本校正似然比檢驗(Lo-Mendell-Rubin,LMR)和基于Bootstrap的似然比檢驗(Bootstrapped Likelihood Ratio Test, BLRT)。其中,AIC、BIC與aBIC的值越低表示模型擬合效果越優(yōu);熵值在0～1,取值越接近1表示分類精確度越高;LMR與BLRT用來比較K個類別與K-1個類別之間的擬合優(yōu)度差異,2個指標相應的P值差異有統計學意義(P<0.05)。表示K個潛在剖面模型優(yōu)于K-1個潛在剖面模型。確定最優(yōu)潛在剖面模型后,將潛在剖面的結果作為結局變量,采用SPSS 25.0軟件進行χ2檢驗,分析不同類別在人口學分布上的差異,通過無序多分類logistic回歸分析,分析乳腺癌患者及其配偶復發(fā)恐懼類別的影響因素,檢驗水準為(α=0.05)。

2 結果

2.1乳腺癌患者及配偶的一般資料 乳腺癌患者的年齡分布為27～73歲,平均年齡為(49.92±11.13)歲;配偶年齡分布為27～71歲,平均年齡為(50.03±11.18)歲,其他一般資料,見表1。

表1 乳腺癌患者及配偶一般資料

2.2乳腺癌患者及配偶復發(fā)恐懼及益處發(fā)現得分 見表2。

表2 乳腺癌患者及其配偶復發(fā)恐懼與益處發(fā)現得分(分,

2.3乳腺癌患者及配偶復發(fā)恐懼潛在剖面分析結果 以FoP-Q-SF和以FoP-Q-SF/P各條目得分作為外顯變量建立潛在剖面模型,對乳腺癌患者及其配偶的復發(fā)恐懼特征進行模型擬合估計。本研究依據類別數量1～4個依次進行擬合,逐步增加類別數目,依據擬合指標確定最優(yōu)模型,不同類別數量的潛在剖面模型擬合指數,見表3。

表3 不同類別的潛在剖面模型擬合指數

隨著類別數目依次增加,AIC、BIC和aBIC數值不斷下降,雖然熵值在2個類別時最大,但3個類別時LMR與BLRT仍符合擬合標準; 4個類別時的LMR差異已無統計學意義(P>0.05)。綜合各個類別特征,確定3個潛在類別分組模型最佳。3個類別的乳腺癌夫妻正確分類概率分別為0.947、0.941和0.965,說明本結果可靠性較高,3個潛在類別的歸屬概率矩陣,見表4。

表4 3個潛在類別的歸屬概率(n=273)

2.4乳腺癌患者及配偶復發(fā)恐懼的潛在剖面類別及命名 根據乳腺癌夫妻3個潛在類別在患者恐懼疾病進展簡化量表和配偶疾病進展簡化量表各12條目的得分繪制乳腺癌患者及配偶復發(fā)恐懼的潛在剖面分析結果圖,并對3個不同的類別進行命名。圖中橫軸1～6條目為患者復發(fā)恐懼生理維度,7～12條目為患者復發(fā)恐懼社會家庭維度,13～20條目為配偶復發(fā)恐懼健康維度,21～24條目為配偶復發(fā)恐懼社會功能維度;縱軸代表不同夫妻類型各條目得分的平均值,見圖1。第1類乳腺癌夫妻類型(C1)中,患者復發(fā)恐懼得分為(28.87±4.97)分,配偶復發(fā)恐懼得分為(24.08±4.11)分,均低于C2與C3組夫妻,因此將第1類夫妻命名為“患者-配偶共低組”,該類夫妻占比31.4%;第2類乳腺癌夫妻類型(C2)中,患者復發(fā)恐懼得分為(40.52±6.31)分,配偶復發(fā)恐懼得分為(33.06±4.85)分,該類夫妻中患者的復發(fā)恐懼得分均較高,而配偶的復發(fā)恐懼各個條目得分除第20條目“我擔心如果愛人發(fā)生什么,家庭會怎么樣”外,其余條目得分均低于患者,因此,將第2類夫妻類型命名為“患者高-配偶低組”,該類夫妻占比36.6%。第3類乳腺癌夫妻類型(C3)中,患者復發(fā)恐懼得分為(44.11±7.14)分,配偶復發(fā)恐懼得分為(45.07±5.07)分,該類夫妻復發(fā)恐懼得分均較高,因此將第3類夫妻命名為“患者-配偶共高組”,該類夫妻占比32.0%。

圖1 乳腺癌患者及配偶復發(fā)恐懼的潛在剖面分析結果

2.5不同類別乳腺癌患者及其配偶復發(fā)恐懼的影響因素分析 以C1為參照組,納入乳腺癌患者及配偶的人口學資料、疾病相關信息以及益處發(fā)現進行無序多分類logistic回歸分析。結果顯示,乳腺癌患者的確診時長、益處發(fā)現、配偶受教育程度、配偶個人月收入、配偶益處發(fā)現以及家庭人均月收入,具有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 乳腺癌患者及配偶復發(fā)恐懼潛在類別影響因素的無序多分類logistic回歸分析

C2與C1相比:(1)相對于確診3年以上的乳腺癌患者,確診在1年內的乳腺癌患者屬于C2的優(yōu)勢是其4.05倍(P<0.01),確診在1～3年的乳腺癌患者屬于C2的優(yōu)勢是3年以上的6.05倍(P<0.01) ,益處發(fā)現得分越高,其復發(fā)恐懼達到臨床意義的風險越小(OR=0.92,P<0.001)。(2)相對于受過初中以上教育的配偶,初中及以下的配偶屬于C2的優(yōu)勢降低了78%(P<0.01) 。相對于個人月收入“5 000元～”的配偶,月收入為“3 000元～”的配偶屬于C2的優(yōu)勢是其2.74倍(P<0.05),益處發(fā)現得分越高,其復發(fā)恐懼達到臨床意義的風險越小(OR=0.92,P<0.001)。(3)相對于家庭人均月收入在“6 000元～”的家庭,家庭人均月收入在2 000元以內的家庭屬于C2的優(yōu)勢是其6.07倍(P<0.05),在“2 000元～”的家庭屬于C2的優(yōu)勢是其4.98倍(P<0.05),家庭人均月收入在“4 000元～”的家庭屬于C2的優(yōu)勢是其5.45倍(P<0.05)。

C3與C1相比:(1)乳腺癌患者益處發(fā)現得分越高,其復發(fā)恐懼達到臨床意義的風險越小(OR=0.91,P<0.001)。(2)相對于受過初中以上教育的配偶,初中及以下的配偶屬于C3的優(yōu)勢降低69%(P<0.05),益處發(fā)現得分越高,其復發(fā)恐懼達到臨床意義的風險越小(OR=0.88,P<0.001)。(3)家庭人均月收入在“2 000元～”的家庭屬于C3的優(yōu)勢是“ 6 000 元～”的4.66倍(P<0.05),家庭人均月收入在“4 000元～”的家庭屬于C3的優(yōu)勢是“6 000元～”的5.95倍(P<0.05)。

3 討論

3.1乳腺癌患者及其配偶復發(fā)恐懼存在3種潛在類別 本研究通過對273對乳腺癌夫妻的調查,通過LPA識別了3種夫妻復發(fā)恐懼模式。在本研究中,63.4%的乳腺癌夫妻屬于較為一致的復發(fā)恐懼水平,即二者復發(fā)恐懼類別均屬于均較低或較高[15-16],反映了在應對應激事件時乳腺癌患者及配偶之間的二元效應[11]。此外,本研究還發(fā)現了有36.6%的患者與配偶的復發(fā)恐懼水平存在差異,這與之前一項關于乳腺癌夫婦二元應對的潛在剖面分析結果相一致[17],體現了夫妻在面對同一事件時,二者可能存在不同的應對模式和情緒反應。

本研究中,患者復發(fā)恐懼條目11“我擔心如果我發(fā)生什么,家庭會怎么樣”在3個類別中得分均較高,這與之前的研究一致[8,13],與之對應的配偶復發(fā)恐懼條目20“我擔心如果愛人發(fā)生什么,家庭會怎么樣”在3個類別中得分也均較高,這說明不僅乳腺癌患者害怕自己的疾病會給家庭帶來不良后果,其配偶同樣擔心患者的疾病與診療會給家庭帶來壓力與負擔。患者復發(fā)恐懼條目4“擔心可能影響今后的工作”與配偶復發(fā)恐懼條目21“我擔心愛人因為生病而無法達到她的職業(yè)目標”在3個組別中得分均較低,這說明罹患乳腺癌給患者帶來的生理與心理痛苦可能讓患者無暇顧及日后工作;而配偶在妻子患病后更傾向于獨自承擔經濟壓力,與妻子的職業(yè)目標相比,更傾向于關注妻子的疾病恢復與心理調適。

在3類夫妻組別中,C2“患者高-配偶低組”與C3“患者-配偶共高組”值得被關注。首先,C2組患者的復發(fā)恐懼水平較高,而配偶復發(fā)恐懼得分則處于較低水平,在現實生活中這類配偶往往會忽略患者的心理感受,導致患者感知到的社會支持不足,無法緩沖復發(fā)恐懼帶來的消極后果,進而影響患者的生活質量[18]。其次,盡管C3組夫妻的復發(fā)恐懼水平相一致,但都處于較高水平,可能會給患者帶來更多的社會約束、限制身體行動等[19],同樣也會給配偶帶來免疫系統下降[20]和不良心理反應[21],患者與配偶的認知與行為表現相互影響,配偶高水平的復發(fā)恐懼可能會引起患者心理變化。因此,在臨床實踐中,降低配偶復發(fā)恐懼水平也應成為干預目標之一。

3.2乳腺癌患者及配偶復發(fā)恐懼潛在類別受到社會經濟地位因素的影響 本研究發(fā)現,乳腺癌夫妻復發(fā)恐懼類別受年齡的影響,年齡越小,乳腺癌患者及配偶復發(fā)恐懼的水平越高,這與之前的研究一致[8]。年輕的乳腺癌夫妻是一個脆弱的群體,他們同時肩負著個人成長、職業(yè)發(fā)展、養(yǎng)育子女以及贍養(yǎng)父母的任務,突如襲來的癌癥不僅會打亂患者原本的人生規(guī)劃,更會對整個家庭造成不可預估的傷害。首先,大多數乳腺癌患者為女性,癌癥診療過程中對容貌和身體形象造成的傷害巨大,甚至是不可逆的,這極大地增加了患者對癌癥復發(fā)的恐懼[22]。其次,對于配偶而言,雖然可以避免患者承受的生理痛苦,但仍然要承受未來可能面臨的經濟壓力,以及隨時可能會失去愛人的心理不安,同樣害怕患者癌癥會復發(fā)。此外,配偶個人月收入與家庭人均月收入也是影響潛在類別的因素。收入越低,乳腺癌夫妻復發(fā)恐懼水平越高。癌癥治療過程花費金錢數額巨大,給家庭帶來沉重的經濟負擔,失去勞動能力的患者難以為家庭經濟收入增磚添瓦,而一旦患者癌癥復發(fā),再次治療的費用會使許多家庭不堪重負。

3.3益處發(fā)現可以降低乳腺癌患者與配偶復發(fā)恐懼增加的風險 益處發(fā)現水平較低的乳腺癌患者與配偶復發(fā)恐懼水平較高。以往研究[23]中沒有發(fā)現癌癥患者的復發(fā)恐懼與益處發(fā)現之間的關聯,本研究中卻發(fā)現了患者與配偶高水平的益處發(fā)現會降低復發(fā)恐懼水平增加的風險,這可能是因為以往的研究納入的是診斷后5～10年的癌癥患者,其中只有19.6%的患者報告了對癌癥復發(fā)的擔憂,大多數癌癥患者不存在臨床意義的癌癥復發(fā)恐懼;此外,以往的研究納入了多種癌癥類型,無法凸顯乳腺癌患者的特異性,因此出現了與本研究不一致的結果。癌癥不僅使夫妻面臨巨大的痛苦與挑戰(zhàn),在共同面對疾病的過程中同樣會給患者與配偶帶來積極的發(fā)現與改變[24]。乳腺癌夫妻共同應對、互相扶持,感受到的家庭支持更多,更容易在治療過程中發(fā)現疾病帶來的益處,更有面對容貌變化、體象缺失的勇氣,更能共同規(guī)劃家庭未來,因此,高益處發(fā)現組的乳腺癌夫妻相對于低益處發(fā)現組的夫妻,可能經歷更少的復發(fā)恐懼。

綜上所述,不僅要關注乳腺癌患者的復發(fā)恐懼,其配偶的復發(fā)恐懼同樣值得關注, “患者高-配偶低組”與“患者-配偶共高組”是臨床需要重點關注的高危人群。識別復發(fā)恐懼不同類別的乳腺癌夫妻,在此基礎上著重關注年輕、確診時間短、低收入、高教育水平的乳腺癌患者及配偶,引導二者在治療過程中感受疾病帶來的積極變化。此外,制定與實施二元視角下的夫妻干預,同時改善乳腺癌患者及配偶的復發(fā)恐懼,有利于促進患者的身體康復,提高其生存率,同時也有利于配偶心理的適應性發(fā)展。