基于網絡分析肺癌圍術期核心癥狀的調查性研究

王小波 王慧虹 侯禮佳 吳心艷 張銘棲 劉青 江虹 顧丹鳳

(1.江南大學無錫醫學院,江蘇 無錫 214000;2.江南大學附屬醫院,江蘇 無錫 214000)

肺癌是威脅人類健康和生命的最嚴重的惡性腫瘤之一,2020年全球癌癥((GLOBOCAN))統計報告顯示,肺癌在全世界新增腫瘤病例中排名第二,在腫瘤死亡病例中排名第一[1]。目前,我國發病率和死亡率同時位居第一的惡性腫瘤是肺癌[2]。近年來,隨著經濟和生活水平的提高,居民健康意識的增強,早期肺癌的檢出率顯著增長。早期肺癌主要的治療方式是外科手術,因而肺癌圍術期患者也急劇增加。由于手術的創傷、對疾病的恐懼及預后的擔憂,肺癌圍術期的患者正經歷多重、嚴重的軀體和心理癥狀,這些癥狀相互關聯、互相影響,使患者的生活質量嚴重下降,影響了患者生理、心理健康以及后續放化療等特殊治療,嚴重可導致患者死亡[3]。目前,臨床癥狀管理主要根據癥狀的發生率和嚴重程度進行藥物或非藥物干預,多個癥狀,多套護理措施,也未體現干預的優先次序,且忽視了癥狀間的協同作用,使得臨床對肺癌圍術期的癥狀管理效率和精準度較低[4]。隨著大數據分析和信息技術的革新,癥狀網絡分析的興起,通過數據驅動可視化、定量顯現癥狀與癥狀之間復雜關系,識別癥狀網絡中的最為核心的癥狀,可為臨床癥狀管理提供新見解、新視角及新的干預靶點,為改進臨床護理實踐、精準護理決策、推動護理科研創新與發展提供了新理念、新方法、新思路[5]。本研究通過構建肺癌圍術期癥狀網絡識別核心癥狀,為構建高效的癥狀管理措施提供參考和依據,為癥狀網絡在腫瘤領域的發展以及核心癥狀在臨床護理實踐中的實際意義奠定研究基礎。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2023年3-9月在無錫市某三甲醫院胸外科行胸腔鏡手術治療的301例肺癌患者作為研究對象。納入標準:(1)年齡>18歲。(2)手術方式為電視輔助胸腔鏡手術。(3)病理確診為原發性肺癌。(4)目前尚未接受其他治療(免疫、放化療、生物治療等)。(5)知情同意,愿意參加調查。排除標準:(1)伴有其他惡性腫瘤、軀體或心理疾病。(2)有認知障礙,存在言語溝通或文字理解障礙。(3)既往肺結節切除史。(4)術前合并感染性疾病。(5)實施保護性醫療。本研究所用量表共包含19個癥狀,為保證癥狀網絡的穩定性,根據以往的研究[6-9]和臨床經驗剔除了3個發生率較低的癥狀,共納入16個癥狀,根據公式計算[N+N×(N-1)/2)][10],樣本量至少為136例,有研究[10-12]表明,網絡分析納入的樣本量越大,癥狀網絡越可靠,最終本研究納入301例。本研究已通過醫院倫理委員會批準(審批號:LS2023057)。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料調查表 自設肺癌圍術期患者一般資料調查表,包括年齡、性別、婚姻、工作狀態、文化程度、病程、共病、手術方式、病理及TNM分期等,疾病相關資料由研究者從病歷中直接提取。

1.2.1.2安德森癥狀評估量表-中文版(M.D.Anderson Symptom Inventory-Chinese version,MDASI-C) 2000年由美國德克薩斯大學安德森癌癥研究中心首先開發編制[13],主要用于評價癌癥患者癥狀負擔,2004年Wang等[14]漢化并驗證MDASI-C。量表包含13個癥狀條目和6個癥狀干擾條目,采用0～10分數字評估法,0分表示沒有癥狀,10分表示癥狀最嚴重,分值越高,則表明癥狀越嚴重。該量表的內部一致性信度為0.82～0.94。

1.2.1.3肺癌特異性癥狀模塊-修訂版 張立力等[15]在安德森癌癥中心研制的肺癌特異性癥狀模塊的基礎上修訂了符合我國內肺癌患者現狀的特異性癥狀評估模塊,包含6個癥狀評估條目,計分方法與MDASI-C一致。修訂后量表內容效度0.944,信度0.773。

1.2.2調查方法 本研究采用紙質問卷調查,在術后5～6 d調查肺癌患者圍術期在院期間癥狀的發生情況,調查前統一培訓3名調查員,向患者詳細解釋調查目的并取得患者知情同意后開展調查。對于老年、文化程度低、無法完成問卷的患者,由調查員根據其回答代為填寫。為保證數據的準確性,雙人錄入問卷結果,第3人核對。

2 結果

2.1患者一般資料 本研究共發放問卷310份,剔除數據不全、無效應答問卷9份后,共收回有效問卷301份,問卷有效率97.1%。301例患者中,男性120例,女性181例。平均年齡(58.44±12.12)歲,BMI(23.35±3.34),術后住院天數(6.57±2.41)d;查爾森共病指數1(0,3),文化程度:小學79例,初中121例,高中47例,大學54例;婚姻狀態:已婚281例,其他20例;工作狀態:在職106例,靈活就業18例,離職/無業40例,退休137例;家庭人均月收入:<3 000元20例,3 000～5 000元39例,5 000～ 10 000 元193例,>10 000元49例;醫療支付方式:普通醫保292例,現金9例;有吸煙史252例,無吸煙史49例;病程:<1月118例,1～6月84例,7～12月20例,>12月79例;手術方式:肺段切除術100例,肺段切除+淋巴結清掃術24例,肺段切除術66例,肺段切除+淋巴結清掃術111例;疾病分期:Ⅰ期273例,Ⅱ期12例,Ⅲ期10例,Ⅳ期6例;腺癌279例,鱗癌14例,其他8例;并發癥:肺內并發癥134例,肺外并發癥8例,無并發癥159例。

2.2肺癌圍術期癥狀發生情況及嚴重程度 研究結果顯示,在301例肺癌圍術期患者中,平均每人存在11.2個癥狀。最常見的癥狀是疼痛(94.7%)、疲勞(91.4%)、氣短(88.7%)、苦惱(87.0%)、咳嗽(86.4%),最嚴重的癥狀是疼痛,其次是疲勞、苦惱、悲傷、氣短、睡眠不安。見表1。

表1 圍術期肺癌患者相關癥狀的發生率和嚴重程度(n=301)

2.3肺癌圍術期相關癥狀的網絡分析 在肺癌圍術期患者癥狀網絡中,癥狀惡心和嘔吐、咳嗽和咳痰、苦惱和悲傷感、胸悶和氣短之間相關性較強,見圖1。中心性指標顯示,強度中心性前3的癥狀:氣短(rs=1.19)、疼痛(rs=1.07)、疲勞(rs=1.04),緊密中心性前3的癥狀:氣短(rc=0.005 5)、疲勞(rc=0.005 0)、口干(rc=0.004 9),中介中心性前3的癥狀:氣短(rb=40)、口干(rb=25)、疼痛(rb=21),見圖2。根據中心性指標穩定性檢測,強度、緊密中心性、中介中心性相關穩定系數分別為0.595、0.518、0.126,表明強度和緊密中心性指標穩定性較好,中介中心性指標穩定性較差,見圖3。

圖1 肺癌圍術期患者癥狀網絡

圖2 癥狀網絡中心性指標

圖3 中心性指標穩定性檢測

2.4影響因素對癥狀網絡的影響 以總分為因變量,肺癌圍術期患者一般資料為自變量,經單因素分析篩選有顯著意義的影響因素(年齡、性別、家庭人均月收入、吸煙、病程、手術方式、并發癥)進行多因素線性回歸分析。結果顯示,家庭平均月收入(5 000～10 000 元)、病程(7～12月)、手術方式(肺段切除+淋巴清掃術)、并發癥(肺內并發癥)對癥狀的發生和嚴重程度有統計學意義,見表2。將多因素線性回歸分析結果納入癥狀網絡,中心性指標顯示強度、緊密中心性和中介中心性最強的癥狀是氣短(rs=1.26、rc=0.003 7、rb=44),強度、緊密中心性和中介中心性相關穩定系數分別為0.595、0.282、0.126,結果見圖4～圖6。

圖4 肺癌圍術期患者加入臨床協變量后的癥狀網絡

圖5 加入臨床協變量后的網絡中心性指標

圖6 加入臨床協變量后的中心性指標穩定性檢測

表2 肺癌圍術期患者特征多因素線性回歸分析(n=301)

3 討論

3.1氣短是肺癌患者圍術期最核心的癥狀 本研究結果顯示,氣短相較于其他肺癌圍術期相關癥狀,不僅是發生率高、嚴重程度重的癥狀之一,也是癥狀網絡中強度、緊密中心度、中介中心度最強的癥狀,即氣短(rs=1.19、rc=0.005 5、rb=40)是肺癌圍術期的核心癥狀。在有影響因素的癥狀網絡中,氣短仍是最中心、最能夠影響其他癥狀的核心癥狀,并與手術方式、并發癥之間的存在直接、間接相關性。肺癌胸腔鏡手術通常涉及切除或部分切除肺組織,引起患者術后肺功能受損、氣道狹窄、肺容積減小等生理學改變,加上術中麻醉藥物和麻醉技術對呼吸功能的影響,使患者出現氣短癥狀。其次,有研究[19]顯示肺癌術后并發癥高達20%～50%。本研究結果顯示,并發癥發生率為47.2%(142/301),腫瘤的分期、位置、合并癥以及新冠病毒、流感病毒散發流行等因素使圍術期的肺癌易并發肺內、肺外并發癥,進一步加重氣短癥狀。此外,有研究[7-8]表明,氣短是術后常見且高發的癥狀。XinGao等[20]在肺葉切除術和肺段切除術對比研究中,將氣短癥狀作為肺功能的替代指標,成為術后肺康復及醫療保健需求的預測因子。氣短對患者的情緒有負面影響,使患者在呼吸過程中感到不適,加重疼痛感知,嚴重影響生活質量以及術后肺康復,對圍術期的患者造成生理、心理、社會等多方面的不良影響[21]。癥狀管理和臨床干預是護理工作的重點,目前肺癌臨床癥狀管理多是干預發生率和嚴重程度高的癥狀,效率低且精準度不高,并沒有減輕圍術期患者的整體癥狀負擔。因此,建議護理人員在肺癌圍術期患者出現多個癥狀時,優先以氣短為干預靶點,構建并實施高強度干預措施,減輕氣短癥狀的嚴重程度,減少以氣短作為核心癥狀的網絡傳遞作用,據此減輕其他癥狀的發生及嚴重程度,提高肺癌圍術期癥狀管理的效率及精準度,降低患者整體癥狀負擔,提高肺癌患者圍術期生活質量。

3.2疼痛、疲勞是肺癌圍術期重點關注的癥狀 在肺癌圍術期癥狀網絡中,疼痛(rs=1.07)和疲勞(rs=1.04)是強度僅次于氣短(rs=1.19)且也是發生率、嚴重程度高的癥狀,對肺癌圍術期患者的生活質量、治療與康復產生顯著影響,應重點關注。有研究[7, 20]表明,疼痛、疲乏、睡眠障礙及苦惱常常同時發生,疼痛控制不良可引發創傷后應激障礙,而后引起相關精神疾病、負面情緒,限制患者早期活動,加重疲勞。乏力、疲勞的加重又反過來影響其他癥狀,形成惡性循環[22]。有學者[23]提出,通過調整鎮痛方案,增加術后體育鍛煉,生活質量明顯提升,術后疲勞發生率顯著下降。因此,一方面建議臨床護理人員,在優先干預核心癥狀的同時,重點關注疼痛和疲勞,盡可能阻斷網絡傳播,減少對其他相關癥狀的影響。另一方面,術前癥狀是術后癥狀持續和加重的重要危險因素[24],術前癥狀的有效監測和管理對肺癌手術的成功及肺癌患者的術后康復至關重要,護理人員要重點觀察、評估術前癥狀尤其是氣短、疼痛、疲勞,識別潛在的癥狀風險,及時干預,并連續性追蹤、評價干預效果,避免加重術后癥狀,減輕患者整體癥狀負擔,提高護理質量和患者滿意度。最后,鼓勵患者進行自我報告癥狀,引入癥狀自我報告系統,促進護患溝通,同時應注意患者自我報告的局限性和異質性,指導患者準確報告癥狀,包括癥狀的描述、嚴重程度和頻率,以此提高癥狀管理的有效性、護理決策的精準度。

4 小結

本研究通過網絡分析的方法,分別構建肺癌圍術期有影響因素和無影響因素的癥狀網絡,發現氣短是最核心的癥狀,疼痛和疲勞是重點關注癥狀。由于手術方式、家庭人均收入、并發癥、病程時間的差異可能引起術后癥狀評估的差異,未來可進行影響因素亞組網絡分析,比較亞組之間網絡結構,為針對性干預提供新靶點。網絡分析在腫瘤領域的發展尚處于起步階段且本研究是橫斷面研究,未來需要縱向研究檢驗核心癥狀的穩定性,追蹤核心癥狀隨時間發展的變化規律,需要干預性研究進一步探索中心化指標、核心癥狀在臨床中的實際意義。