老年患者ICU后損害特征的潛在剖面分析及影響因素研究

張豐 汪莉莉 陳貞 王劍 程云

(1.復旦大學附屬華東醫院,上海 200040;2.復旦大學護理學院,上海 200032)

隨著人口老齡化不斷進展和重癥醫學的飛速發展,國內外重癥監護病房 (intensive care unit, ICU)內老年患者占比50%以上[1]且轉出率在逐年增加[2]。老年患者作為一個特殊群體,隨著年齡增長,其解剖組織結構和生理代謝功能會發生一系列改變,如自身虛弱,機體功能下降,存在共病等,以及病程較長而導致更長的ICU住院時間。當其經歷危重癥和ICU 這一特殊環境中固有的壓力源時,常常面臨死亡、非計劃再入ICU等風險,在轉出ICU后大部分在認知、心理方面相比其他年齡段更容易受到損害,生理功能恢復緩慢,臨床特點有其特異性[3-4]。ICU后持續出現或急性加重的多維癥狀受損被定義為ICU后綜合征,而相關系統評價顯示,年齡是ICU后綜合征的獨立危險因素[5-6]。全球危重癥會議也強調ICU后綜合征研究應關注老年這一特定亞組[7]。目前,老年患者ICU后損害相關研究多采用量表進行評分后探究發生率或嚴重程度,這會忽略個體臨床癥狀表現的復雜性和高度異質性,且ICU后損傷危險因素之間交互影響,個體之間也存在較大差異。潛在剖面分析(latent profile analysis, LPA)[8]是一種新興的以個體為中心的統計分析方法,通過潛在類別變量來解釋外部連續變量之間的關聯,實現外顯變量之間的局部獨立。LPA可以根據個體間共享反應模式將個體劃分到不同子群體,從而識別異質性,近年來常應用于護理領域進行癥狀群分型。因此,本研究擬采用LPA縱向探討老年患者ICU后多維損害特征的類別,并比較各類別患者在人口社會學特征和疾病特征上的差異,旨在為轉出ICU后不同階段的精準護理和針對性干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用時間連續性抽樣法,選取2022年1月1日-12月31日復旦大學附屬華東醫院ICU、心內科重癥監護病房(CCU)、神經科重癥監護病房(NICU)住院治療并轉出的老年患者。納入標準:(1)年齡≥60歲,確定患者言語正常、有讀聽寫能力;知情同意,自愿參加(或家屬同意)。(2)入住ICU≥48 h。排除標準:(1)入ICU前有中、重度認知障礙。(2)入ICU前有精神障礙或精神疾病或先天智力障礙。(3)有嚴重顱腦損傷或其他嚴重腦部疾病。脫落與剔除標準:(1)研究對象轉出ICU后3個月內死亡或再次入住ICU。(2)患者或家屬放棄治療,自動出院者。(3)研究期間研究對象家庭發生重大意外事故,如親人去世、遭受重大災難等。(4)研究對象退出,拒絕繼續參加本研究。根據Barcikovski等[9]提出的單組重復測量設計樣本含量估計表進行樣本量估計,且考慮到老年重癥患者的脫落率較高,以20%的脫落率計算,所需樣本量至少為198例。本研究已通過復旦大學附屬華東醫院倫理委員會審查(審批號:2022K213)。

1.2調查工具

1.2.1一般資料調查表 由研究者根據文獻回顧自行設計,包括人口社會學資料和臨床資料。人口社會學資料包括:性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫療費用支付方式、吸煙史、飲酒史、運動習慣。臨床資料包括:ICU種類、入ICU診斷、ICU停留時間、是否手術、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ)[10],是否鎮靜5 d、是否鎮痛、機械通氣、是否ICU搶救、是否連續腎臟替代治療(continuous renalreplacement the rapy,CRRT)、合并癥數量、是否膿毒癥、是否譫妄、血壓異常、血糖異常、是否低氧血癥。

1.2.2ICU后損傷評估工具 本研究經過文獻回顧并請教臨床專家,考慮到隨訪可行性與收集難度等,選擇以下工具評估老年患者轉出ICU后的多維損害,共包含9個指標。

1.2.2.1Barthel指數評定量表 Barthel指數評定量表(barthel index,BI)常用于評估老年人治療前后獨立生活活動能力變化,具有良好的信效度[11]。該量表包括進食、洗澡、修飾、穿衣等日常活動共10個部分,根據依賴程度劃分有0、5、10、15分4個等級,總分為0～100分,得分越高生活活動能力越好。

1.2.2.2疲勞嚴重程度評估量表 疲勞嚴重程度評估量表(fatigue severity scale,FSS)用于評估疲勞對日常生活的影響,測量慢性疲勞的存在和嚴重程度,具有良好的信效度[12]。該量表由9個條目組成,每個條目根據嚴重程度計為1～7分。量表總分9～63分,得分越高疲勞越嚴重。

1.2.2.3疼痛評估工具 美國重癥醫學會(SCCM)指南與國內指南推薦對于能夠自主表達的患者以數字評分法(numeric rating scale, NRS)進行評估。NRS是應用最廣的單維度評估量表,有較高的信效度。此量表是一個0～10的點狀標尺,由患者自己選擇分值來量化疼痛程度,分數越高疼痛越嚴重。

1.2.2.4體重指數 體重指數(body mass index, BMI)是世界衛生組織(WHO)推薦的國際統一使用的肥胖分型標準[13],即體重(kg)/身高(m)2,本研究將計算結果保留到小數點后一位。數值越高越肥胖。

1.2.2.5握力 握力可以反映轉出ICU后的功能狀態。握力下降被確定為從 ICU 出院后功能狀態較差的解釋因素[14],也是診斷ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)的一種簡單、快速的方法[15]。本研究采用電子讀表式握力計測定患者握力,患者取坐位、伸肘測量,優勢手用最大力量等距收縮,同一只手測量2次,間隔至少15 s,選取最大讀數(kg)。患者轉出ICU前研究小組為患者發放同款握力計并培訓患者及其家屬正確使用方法,便于后續隨訪測量。

1.2.2.6簡易精神狀態量表 簡易精神狀態量表(mini-mental state examination, MMSE)常用于評估老年患者認知功能損害情況,具有良好的信效度[16]。該量表共30個條目,由定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力5個維度組成。每個條目回答正確計1分,回答錯誤計0分。量表總分為0～30分,得分越高認知功能越好。

1.2.2.7醫院焦慮抑郁量表 醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)由醫院焦慮分量表(HADS-Anxiety, HADS-A)和醫院抑郁分量表(HADS- Depression, HADS-D)組成,常用于評估老年住院患者焦慮抑郁情況[17]。每個分量表各7個條目,每個條目根據嚴重程度計為0～3分,總分均為0～21分,得分越高焦慮或抑郁的癥狀越嚴重。

1.2.2.8事件影響量表-修訂版 事件影響量表-修訂版(impact of events scale-revised, IES-R)用于評估經歷ICU治療的患者創傷后反應[18]。該量表共22個條目,由闖入性思維癥狀、回避癥狀和高度喚醒癥狀3個維度組成,評估精神創傷在過去1周的影響。各條目采用0～4分的5級評分,總分為0～88分。得分越高,表明創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder, PTSD)癥狀越嚴重。

1.3資料收集 由2名經過量表評估培訓的研究人員對符合納排標準的患者進行ICU后損害相關指標的調查,隨訪調查的時間點為患者轉出ICU 1周時(T0),轉出ICU 1個月時(T1)和轉出ICU 3個月時(T2)。研究人員于普通病房對未出院患者進行面對面調查,通過電話或微信視頻對出院患者進行調查,無法一次性完成評估問卷者,在 48 h內再次隨訪補充完整。通過電子病歷系統收集患者的一般資料和臨床資料。所有問卷資料經雙人核查后錄入電腦。本研究初步納入研究對象261例,隨訪時死亡16例,失訪38例。截止2023年3月1日共完成隨訪207例(79.3%),最終全部納入。

2 結果

2.1研究對象的一般資料 本研究對象為207例,其中,男118例(57%),女89例(43%);年齡60～90歲,平均年齡(70.2±7.50)歲;入住ICU 144例(70%),入住CCU 29例(14%),入住NICU 34例(16%);ICU停留時間(5.87±5.00)d;手術患者158例(76%);無創機械通氣患者53例(26%),有創機械通氣患者14例(6.8%);鎮靜≥5 d 100例(48%);應用鎮痛190例(92%);APACHE II評分(13.5±4.00)分;發生膿毒癥11例(5.3%);發生ICU譫妄31例(15%);發生血壓異常176例(85%);發生血糖異常99例(48%);發生低氧血癥71例(34%)。

2.2老年患者ICU后損害癥狀潛在剖面分類結果 以簡易MMSE、BI、HADS-a、HADS-B、IES-R、FFS、疼痛評分、握力數值、BMI指數共9個指標為外顯指標,以類別數目為1作為初始模型,逐步增加模型中的剖面個數。T0時(轉出ICU1周時),5個模型中從BIC來看,2類模型最小,表明2類模型最優;從Entropy值來看,4類模型最大,表明4類模型最優,但從LMR和BLRT來看,保留4個類別時LMR和BLRT未達顯著水平。綜合以上信息,在T0時選用2類模型。同理,最終確定3個時間點均為2個剖面的分類最合理。老年患者轉出ICU后3個時間點的擬合指標匯總,見表1。

表1 老年患者轉出ICU后3個時間點LPA的擬合指標匯總

2.3老年患者ICU后損害癥狀潛在剖面的分類命名及各類別得分比較 在T0時(轉出ICU 1周時),類別1在認知指標的得分極低,在焦慮指標的得分極高,在疲勞得分和體重指數數值較低,疼痛評分較高,因此將其命名為“低認知高焦慮疼痛組”。類別2在認知指標的得分較高,其他指標得分均處于中間水平,因此命名為“良好認知組”,見圖1。207例患者中,50例歸屬于“低認知高焦慮疼痛組”(24.2%),157例歸屬于“良好認知組”(75.8%),見表2。T1時(轉出ICU 1個月時),類別1在在認知指標的得分極低,在焦慮指標的得分極高,其他指標均處于中間水平,因此命名為“低認知高焦慮組”; 類別2與類別1相反,在認知指標的得分極高,在焦慮指標的得分極低,其他指標均處于中間水平,因此命名為“高認知低焦慮組”,見圖1。207例患者中,111例歸屬于“低認知高焦慮組”(53.6%),96例歸屬于“高認知低焦慮組”(46.4%),見表2。T2時(轉出ICU 3個月時),類別1在認知指標和Barthel指數得分極低,其他指標得分均較高,因此命名為“高癥狀組”;類別2在各個指標得分均比較平穩,因此命名為“良好恢復組”,見圖1。207例患者中,14例歸屬于“高癥狀組”(6.8%),193例歸屬于“良好恢復組”(93.2%),見表2。老年患者轉出ICU后損害指標在3個時間點的潛在剖面類別圖示,見圖1。年患者轉出ICU后損害在3個時間點的剖面類別得分比較,見表2。

圖1 老年患者轉出ICU后損害在3個時間點的潛在剖面類別圖示

表2 老年患者轉出ICU后損害指標在3個時間點的剖面類別得分比較

2.4老年ICU后損害癥狀潛在剖面的單因素分析 對3個時間點各自的2個剖面類別下人口社會學和臨床資料作為影響因素進行組間比較。T0時(轉出ICU1周時),“低認知高焦慮疼痛組”和“良好認知組”在年齡、ICU種類、ICU停留時間、APACHE II、膿毒癥、譫妄、血糖異常、低氧血癥上分布情況不全相同,差異有統計學意義(P<0.05)。T1時(轉出ICU1個月時),“低認知高焦慮組”和“高認知低焦慮組”在年齡、ICU停留時間、APACHE II、鎮靜≥5 d、膿毒癥、譫妄、血糖異常、低氧血癥上分布情況不全相同,差異有統計學意義(P<0.05)。T2時(轉出ICU3個月時),“高癥狀組”和“良好恢復組”在年齡、ICU停留時間、APACHE II、機械通氣、膿毒癥、譫妄、低氧血癥上分布情況不全相同,差異具有統計學意義(P<0.05)。老年患者轉出ICU后3個時間點不同剖面類別的單因素分析,見表3,掃二維碼獲取表3。

2.5老年患者ICU后損害癥狀潛在剖面的多因素分析 將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量,以潛在剖面類別分析結果作為因變量,進行二分類logistic回歸分析。T0時二分類logistic回歸結果有統計學意義的指標是ICU種類- ICU、發生ICU譫妄、發生血糖異常(P<0.05)。“低認知高焦慮疼痛組”和“良好認知組”比較:相對于入住CCU和NICU,入住ICU的老年患者歸于“良好認知組”的概率增加了2.749(0.99～7.415)倍,即入住ICU的老年患者歸于“良好認知組”的概率更大;相對于否,發生譫妄的老年患者歸于“良好認知組”的概率增加了0.119(0.032～0.399)倍,即發生譫妄的老年患者歸于“良好認知組”的概率更小;相對于否,發生血糖異常的老年患者歸于“良好認知組”的概率增加了0.385(0.172～0.838)倍,即發生血糖異常的老年患者歸于“良好認知組”的概率更小。T1時二分類logistic回歸結果有統計學意義的指標是發生ICU譫妄、發生血糖異常(P<0.05)。“低認知高焦慮組”和“高認知低焦慮組”比較:相對于否,發生譫妄的老年患者歸于“高認知低焦慮組”的概率增加了0.196(0.04～0.719)倍,即發生譫妄的老年患者歸于“高認知低焦慮組”的概率更小;相對于否,發生血糖異常的老年患者歸于“高認知低焦慮組”的概率增加了0.481(0.261～0.879)倍,即發生血糖異常的老年患者歸于“高認知低焦慮組”的概率更小。T2時二分類logistic回歸結果無有統計學意義的指標(P<0.05)。老年患者轉出ICU后2個時間點不同剖面類別的二分類logistic回歸分析,見表4。

表4 老年患者轉出ICU后2個時間點不同剖面的二分類logistic回歸分析

3 討論

3.1老年患者T0時的損害特征分類 在T0時,207例患者中,157例歸屬于“良好認知組”(75.8%),該組在認知指標的得分較高,其他指標得分均處于中間水平。50例歸屬于“低認知高焦慮疼痛組”(24.2%),該組在認知指標的得分極低,在焦慮指標的得分極高,在疲勞得分和BMI數值較低,疼痛評分較高。可以看出,低認知高焦慮疼痛組患者認知狀況較差,焦慮癥狀明顯,同時表現出來的疼痛癥狀也較嚴重。可能是該組患者由于疼痛而應用鎮靜鎮痛藥物,從而出現暫時性的認知損害,同時疼痛也增加了患者的焦慮癥狀。國外重癥監護醫學會主張大多數出院患者需要在7～14 d對其生理、認知和心理問題進行過渡性評估,識別有高風險的患者并對其進行干預[19]。二分類logistic回歸分析顯示,低認知高焦慮疼痛組多為CCU和NICU的老年患者且發生血糖異常及譫妄的概率更大。譫妄和血糖波動,在PICS患者認知能力下降加速的預測因素的研究中,已經證實與不良認知結局有關[20]。譫妄作為一種在住院和/或 ICU 護理期間發生的急性疾病,持續時間長,并表現為身體癥狀,例如疼痛和肌肉無力,癥狀最早可在ICU治療后24 h出現[21],這也與本研究中低認知高焦慮疼痛組患者的癥狀表現相同。持續性疼痛與長期心理癥狀的風險較高有關,在一定程度上會造成患者焦慮情緒,而適當的鎮痛可以減少鎮靜的使用[22],這可能會減少譫妄及其長期心理癥狀的負面影響[20]。因此,重癥監護病房和普通病房的醫護人員應重視重癥監護病房尤其是CCU及NICU老年患者轉出一周后的疼痛情況,并早期識別該類患者的疼痛問題,給予疼痛評估以及藥物或非藥物鎮痛,增加患者舒適度,給予針對性的心理支持,并根據其癥狀表現提供綜合干預措施。

3.2老年患者T1時的損害特征分類 本研究發現207例患者在T1時,111例歸屬于“低認知高焦慮組”(53.6%),該組在認知指標的得分極低,在焦慮指標的得分極高,其他指標均處于中間水平。二分類logistic回歸分析顯示,低認知高焦慮組發生ICU譫妄和血糖異常的概率更高(P<0.05)。相關研究確立了譫妄嚴重程度/持續時間與長期認知能力下降加速和嚴重心理問題(如PTSD)之間的關聯[23-24]。ICU譫妄嚴重影響患者預后,如增加患者病死率、延長機械通氣時間和住院時間、造成遠期認知功能損害等[25]。其中老年患者是ICU譫妄的高危人群,發生率在30%以上[26],這是由于隨著老年患者機體衰老,大腦隨之發生變化,包括腦神經元凋亡、腦血管密度降低、腦血流量減少、應激調節神經遞質變化等[27-28]。譫妄對老年患者認知功能的損害是持續的,對于發生ICU譫妄的患者,在其轉入普通病房或者出院后,也需要繼續關注和隨訪其認知功能,加強對譫妄患者進行持續評估,提高譫妄的識別率,及時、準確實施干預措施,另外更需要早期實施有效的相關預防措施以減少ICU譫妄的發生[29]。血糖水平的異常在ICU患者中非常常見,血糖異常波動是影響重癥患者預后的獨立危險因素[30]。應激性高血糖的發生機制比較復雜,主要與抗調節激素、胰島素抵抗、細胞因子、營養支持和藥物應用有關。高血糖可增加二氧化碳的生成,高碳酸血癥使腦血管擴張,顱內壓進一步升高,伴有高滲綜合征加重昏迷,從而影響中樞神經功能恢復[31]。因此,發生應激性高血糖的患者在轉出ICU1周時更容易發生認知損害且會持續到1個月,血糖異常對老年患者的認知有長期損害。同時,由于胰島素治療和其他因素也會造成患者出現低血糖或嚴重低血糖,近年來也得到越來越多的關注[32]。ICU醫護人員應對老年患者加強血糖檢測,積極治療原發病,進行胰島素強化治療時注意低血糖的發生,將血糖維持在正常水平或接近正常水平,加強血糖管理。低認知高焦慮組的老年患者T1時,認知評分與焦慮評分具有相關性,此階段應該著重加強對患者的心理護理,減少及降低患者出現的應激性反應,以此來改善老年患者的認知損害和焦慮情況。

3.3老年患者轉出T2時的損害特征分類 在T2時,207例患者中,193例歸屬于“良好恢復組”(93.2%)該組在各個指標得分均比較平穩,可見大部份老年患者在ICU后恢復良好,這與重癥醫學的進步以及全球ICU老年患者轉出率增高和預后良好的趨勢相符合。且本研究中轉出ICU和納入的老年患者平均年齡為(70.2±7.50)歲,屬于年輕老人,大部份老年患者在轉出3個月后恢復較好。14例歸屬于“高癥狀組”(6.8%),該組在認知指標和生理功能指標得分極低,其他指標得分均較高,該組患者可能由于自身基礎疾病和身體狀況在生理、心理和認知方面均恢復不佳,ICU、普通病房醫護人員應與社區醫療保健密切合作,對此類患者進行長期隨訪,以提供支持和幫助。通過單因素分析,其主要表現為年齡、ICU停留時間、APACHE II評分、機械通氣、譫妄、膿毒癥及低氧血癥發生情況之間的差異。由于額葉回路內的結構對缺氧特別敏感[33],在機械通氣患者中,尤其是患有膿毒癥和急性呼吸窘迫綜合征等疾病的患者,長期低氧血癥很常見[34]。隨著大腦參與適應缺氧的過程,導致氧化細胞死亡,表現為解決問題的能力差,認知能力受限[33]。APACHE II評分和ICU停留時間可反應患者的疾病嚴重程度,調查顯示這直接影響患者ICU后損害癥狀的發生[35]。對于這類特征的患者,識別PICS的危險因素和臨床表現是預防和治療的關鍵。

4 小結

本研究采用潛在剖面分析將老年ICU轉出患者的癥狀特征在3個時間點分別分為2個潛在剖面。老年ICU轉出患者的癥狀特征具有明顯的個體差異,臨床醫療護理人員應全面評估老年PICS患者的癥狀特征,可以根據轉出的不同階段,根據患者的癥狀分類進行精準護理。(1)在T0時,應重點關注發生疼痛、疲勞和認知障礙的老年患者群體,給予其認知干預和緩解其疼痛、焦慮癥狀。(2)在T1時,應重點關注發生認知障礙的老年患者群體,緩解其焦慮癥狀。(3)在T2時,應重點關注和隨訪整體癥狀嚴重、恢復不佳的患者群體,與社區醫療保健合作為該類患者提供支持。在ICU內老年患者出現血糖異常、血糖波動及譫妄時,應早期發現和干預,并對該群體轉出ICU后進行重點關注;CCU和NICU及其轉出病房的醫護人員應重點關注收治老年患者的認知情況。盡管ICU后損害癥狀在轉出ICU后早期最明顯,但ICU后損害對患者的影響是長期的且隨著時間、康復經歷和重返社會有新的變化,本研究受時間限制僅隨訪至3個月,未來需要更長時間的隨訪來探究長期損害情況。