腦卒中患者多重耐藥菌醫院感染風險因素及病原學特點分析

孫元設 黨 娜

1 福建中醫藥大學附屬福鼎醫院院感科（福建福鼎 355200）

2 福建中醫藥大學附屬福鼎醫院神經內科 （福建福鼎 355200）

腦卒中是較為常見的腦血管疾病。腦卒中具有發病急、住院時間長、預后差等特點。并且腦卒中在臨床表現為病情呈階梯式加重，具有較高的致殘率與死亡率［1］。目前臨床上治療急性缺血性腦卒中主要有藥物治療、介入治療、外科手術治療等，多需要進行置管操作［2］。隨著醫學技術的發展，當前腦卒中的預后得到了明顯改善［3］。比如介入治療、外科手術治療等可促進神經功能的恢復，促進頸動脈血管重塑，可有效緩解頸動脈狹窄，但是存在一定的創傷性，患者容易出現醫院感染。醫院感染是指患者在住院期間發生的感染或者是在醫院內獲得、出院后發生的感染［4-5］。多重耐藥菌（multidrug-resistant organisms，MDROs）醫院感染為醫院感染的主要類型之一，在部分醫院可占三分之一以上，是指一種醫院感染的病原體細菌對三種或以上作用機制不同的抗菌藥物同時耐藥［6］。MDROs醫院感染不僅引起創口部位的感染，也可引起泌尿系統感染和（或）與置管相關的血液感染［7］。近年導致腦卒中患者醫院感染的病原菌耐藥性不斷增加，甚至出現泛耐藥、多重耐藥等特征，增加患者的住院時間與死亡率［8］。本文探討與調查了2020—2022年我院腦卒中患者MDROs醫院感染風險因素，并進行了病原學特點分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2020年1月—2022年12月，選擇在福建中醫藥大學附屬福鼎醫院神經內科病房診治的160例腦卒中患者作為研究對象，獲得福建中醫藥大學附屬福鼎醫院倫理委員會批準（鼎醫綜〔2020〕143號）。男87例、女73例；年齡最小21～74歲，平均年齡（62.91±15.48）歲；體質指數19～25 kg/m2，平均體質指數（24.10±0.23）kg/m2；重癥監護病房住院時間9～14 d，平均重癥監護病房住院時間（11.29±0.25）d；低蛋白血癥32例；平均心率（78.19±1.49）次/分；平均收縮壓（124.98±5.40）mmHg；平均舒張壓（73.20±2.33）mmHg；平均空腹血糖（6.09±0.33）mmol/L；糖尿病34例，高血壓41例，高脂血癥33例，消化道出血4例；墜積性肺炎3例；平均置管留置時間（6.28±0.35）d；美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）平均（19.58±1.18）分；急性生理與慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEⅡ）平均（8.92±1.10）分。

納入標準：①符合腦卒中的診斷標準［1］；②入住重癥監護病房時間≥3 d；③入住內科重癥監護病房前未發生感染；④患者年齡20～75歲；⑤在重癥監護病房期間進行置管操作；⑥患者及家屬均知情同意本研究。排除標準：①既往有腦卒中病史；②具有高危傳染性疾病者；③合并相關終末期疾病者；④臨床資料不完整者；⑤依從性不佳的患者。

1.2 MDROs醫院感染的判定

對所有患者的分泌物、尿液、痰液、血液等標本進行細菌培養，并以氧化酶、革蘭染色試驗等手段對MDROs進行多重耐藥性分析。判斷標準如下：①耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococcus aureus，MRSA）：頭孢西丁篩選試驗陽性或對苯唑西林耐藥。②耐碳青霉烯大腸埃希菌（Escherichia coli，E.coli）：對碳青霉烯類抗菌藥物中任兩種（如亞胺培南、美羅培南等）耐藥。③耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）：對碳青霉烯類抗菌藥物中任兩種（如亞胺培南、美羅培南等）耐藥。④全耐藥KP：對碳青霉烯類抗菌藥物中所有類型（如亞胺培南、美羅培南、厄他培南等）耐藥。⑤耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）：對碳青霉烯類抗菌藥物中任兩種（如亞胺培南、美羅培南、厄他培南等）耐藥。

1.3 調查內容

調查所有患者的一般資料，包括重癥監護病房住院時間、性別、年齡、入院時NIHSS評分、APACHEⅡ評分、糖尿病、高血壓、置管留置時間、體質量指數、心率、血糖、血壓等。根據分離到MDROs的患者作為研究組，其他患者作為對照組。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.00軟件對本研究計量數據、計數數據進行統計分析，連續性計量數據（如APACHEⅡ評分等）選擇用均數±標準差（±s）表示，對比采用t檢驗。計數資料（如糖尿病構成等）使用百分比（n，%）表示，對比選擇χ2檢驗，采用Spearman分析進行相關性分析，采用二分類Logistic回歸分析腦卒中患者MDROs醫院感染的危險因素。檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.1 腦卒中患者的醫院感染病原菌分布情況

在160例患者中，發生醫院感染20例，分離到病原體26株，其中8例樣本為MDROs（研究組，其他歸為對照組），來源于8例患者，占比5.00%，包括耐甲氧西林MRSA 3株，耐碳青霉烯E.coli2株、耐碳青霉烯KP 1株、全耐藥KP 1株、耐碳青霉烯PA 1株。具體情況見表1。

表1 2020—2022年我院腦卒中患者的醫院感染病原菌分布情況 （n=26）

2.2 腦卒中患者MDROs醫院感染發生的一般資料對比

研究組的NIHSS評分、APACHEⅡ評分、糖尿病、低蛋白血癥、置管留置時間、住院時間等與對照組對比差異有統計學意義（P＜0.05）。具體情況見表2。

2.3 腦卒中患者MDROs醫院感染發生的相關性

在160例患者中，Spearman分析顯示2020—2022年我院腦卒中患者MDROs醫院感染的發生與NIHSS評分、APACHEⅡ評分、糖尿病、低蛋白血癥、置管留置時間、住院時間存在相關性（P＜0.05）。具體情況見表3。

表3 腦卒中患者MDROs醫院感染發生的相關性

2.4 腦卒中患者MDROs醫院感染發生的多因素分析

在160例患者中，二分類Logistic回歸分析顯示，上述指標均為導致MDROs醫院感染發生的重要因素（P＜0.05）。具體情況見表4與表5。

表4 腦卒中患者MDROs醫院感染發生的多因素賦值

表5 腦卒中患者MDROs醫院感染發生的多因素分析 （n=160）

3 討 論

由于各種因素的影響，當前腦卒中的發病人數越來越多，其具體發病機制還不明確，是多種因素共同作用的結果。介入治療、外科手術成為治療腦卒中的主要方法，特別是上述方法的微創性提高，能緩解顱內外血管狹窄率，幫助建立側枝循環［9］。但是上述方法都存在一定的創傷性，并且腦卒中患者多需要長時間的住院時間，合并有多種基礎疾病，為此在醫院容易出現醫院感染。重癥監護病房患者因具有抗菌藥物使用頻繁、病情重、住院時間長等特征，是醫院感染發生的重點科室［10］。

本研究顯示，在160例患者中，出現醫院感染的患者20例，分離到病原體26株，其中8例樣本為MDROs，來源于8例患者，占比5.00%，表明2020—2022年我院腦卒中患者MDROs醫院感染的發生率依然比較高，病原菌多為耐甲氧西林MRSA、耐碳青霉烯E.coli。MDROs醫院感染患者在臨床表現上也可表現為精神、面色欠佳、發熱、休克、腹脹等，晚期出現有顱內壓增高，部分患者有神志異常和驚厥等，具有一定的死亡率［11］。當前有研究顯示醫院尤其是重癥監護病房患者應把MDROs醫院感染納入醫院安全管理的一部分重要內容，并提供充足的物質支持與人力支持，臨床中應有目的地選擇合理的抗菌藥物，以降低MDROs醫院感染的發生率［12-13］。

本研究顯示，研究組的N I H S S 評分、APACHEⅡ評分、糖尿病、低蛋白血癥、置管留置時間、住院時間等與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；Spearman分析顯示，2020—2022年我院腦卒中患者MDROs醫院感染的發生與糖尿病、NIHSS、低蛋白血癥、APACHEⅡ評分、存在相關性（P＜0.05）；二分類Logistic回歸分析顯示，上述指標均為導致MDROs醫院感染發生的重要因素（P＜0.05）。從機制上分析，患者進行長期的置管后，會導致機體單核細胞和巨噬細胞減少，免疫球蛋白生成能力降低，患者抵抗力下降，從而延長了患者的住院時間，且會導致患者出現低蛋白血癥，從而導致感染的發生［14］。糖尿病可使得患者的體內蛋白質分解較快，降低患者的抵抗力，增加MDROs醫院感染的概率［15］。長期進行置管時間與住院時間過程在一定程度上也會將體外的病原菌帶入到患者體內，患者體內的腸道優勢菌極易在泌尿道及呼吸道易位定植，引起醫院感染的發生。NIHSS評分、APACHEⅡ評分升高表明機體相關組織器官抵抗感染能力下降，會促進病原菌繁殖，增加醫院感染發生風險，也是MDROs醫院感染發生的危險因素。尤其是住院時間可使得切口及各種醫療器械與空氣接觸時間增加，可增加術后醫院感染發生風險［16］。并且置管留置時間過長對各置管部位正常的生理環境產生影響，比如尿管置管可在一定程度上破壞尿道黏膜，為細菌繁殖提供良好環境［17］。葛永梅等［18］探討了MDROs院內感染的危險因素，結果表明，MDROs檢出與感染最多的均為E.coli，危險因素主要是住院時間、動靜脈置管及留置導管時間，與本研究具有一致性。為此入院時全面評估患者的病情，結合病情選擇合適的導管、置管方式和穿刺部位，操作和后期護理時需嚴格遵守無菌原則，合理使用抗菌藥物，根據用途，盡量縮短留置時間。如高度懷疑出現MDROs醫院感染，應及時拔除導管，進行病原菌的鑒定與耐藥分析，盡早抗感染治療。高度重視耐藥菌在科室中檢出情況，定期分析流行菌株鑒定及藥敏試驗，完善防控措施［19］。部分感染性病原體可通過接種疫苗進行預防，為此需要合理進行疫苗接種。本研究也有一定的不足，總體的調查人數較少，沒有進行分年度與季節性分析，觀察指標比較少，將在后續研究中擴大樣本量，增加分組和指標，進一步探討腦卒中患者MDROs醫院感染的危險因素，為腦卒中患者MDROs醫院感染提供更多的可控因素。

綜上所述，2020—2022年我院腦卒中患者MDROs醫院感染的發生率依然比較高，病原菌多為耐甲氧西林MRSA、耐碳青霉烯E.coli，患者的NIHSS評分、APACHEⅡ評分、糖尿病、低蛋白血癥、置管留置時間、住院時間為MDROs醫院感染發生的主要因素。