改良直接抽吸取栓術治療急性腦栓塞的有效性及安全性分析

黃華錳 胡桂和 關秩詩 歐陽櫻君

1 廣州市第一人民醫院神經內科（廣東廣州 510180）

2 廣州市南沙區第一人民醫院（廣東廣州 511462）

腦血管病是我國居民首位死亡原因，其中約80%為缺血性腦卒中［1］。急性大動脈閉塞性腦卒中，尤其是栓塞性腦卒中，具有更高的病死率和致殘率。基于目前的循證醫學證據，血管內介入治療已被證實是時間窗內前循環大動脈閉塞性腦卒中患者的有效治療方案［2］。手術策略選擇上，首選直接血栓抽吸（a direct aspiration first-pass technique，ADAPT）已被證實不劣于首選支架取栓治療。研究［3-4］表明，ADAPT可作為前循環大動脈閉塞的一線血管內治療技術。但該技術并不能復通所有的閉塞血管，甚至有血栓逃逸事件發生。為了提高血管再通率，我們總結本單位首選ADAPT病例的經驗，探討采用改良ADAPT技術的有效性和安全性，并探討良好預后患者的規范健康管理。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集廣州市第一人民醫院神經內科2022年3月—2023年2月符合標準的急性前循環大動脈栓塞性腦卒中首選改良直接血管抽吸取栓的病例，所有患者均接受知情同意。本研究經醫院倫理委員會審批通過（批件號：K-2021-040-01）。

1.2 納入標準

①年齡≥18歲；②入院美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥6 分；③入院頭顱 Alberta 腦卒中計劃早期 CT診 斷（Alberta Stroke Program Early CT Scale，ASPECTS）評分＞6 分；④本次發病前改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評分 0～1分，⑤采用血栓抽吸導管或顱內支持導管管頭越過血栓進行ADAPT的手術方式。

1.3 排除標準

①頭部 CT平掃檢查提示腦出血；②靜脈溶栓后閉塞動脈再通良好，患者癥狀緩解者；③家屬拒絕血管內治療方案或無法完成隨訪者。

1.4 方法

收集患者年齡、性別、閉塞靶血管、基礎NIHSS評分和發病7 d（或出院時）NIHSS評分，記錄患者發病到穿刺時間 （onset to groin puncture time，OPT）、穿刺到血管再通時間（puncture to recanalization time，PRT）、術前/術后改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級、抽吸次數、是否靜脈溶栓及劑量、術后出血及歐洲急性卒中協作研究分級（European Cooperative Acute Stroke Study，Ecass）、是否有補救措施（支架取栓或支架輔助抽吸取栓）、術后90 d mRS評分，其中mTICI分級2b～3級為血管再通，mRS評分0～2分表示預后良好。所有患者術后依據臨床癥狀和影像表現啟動規范抗凝藥物治療，每月門診隨訪觀察有無再發卒中。

1.5 統計學方法

使用 SPSS 24.0 統計軟件進行統計分析，符合正態分布的連續變量數據用（±s）表示，計數資料采用例數（%）表示。

2 結 果

2.1 基本情況

共收集符合標準的患者12例（見表1），包括男5例和女7例；年齡57～87歲，平均年齡（73.25±9.65）歲，OPT為149～442 min，平均OPT為（249.67±87.14）min，基線NIHSS評分為9～25分，平均評分（16.58±4.74）分。其中有9例（75%）在4.5 h內接受了重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈注射。靶血管位置：大腦中動脈閉塞7例，頸內動脈末段閉塞5例（其中1例合并大腦前動脈A1段閉塞）。12例患者有心房纖顫病史或床邊心電圖或動態心電圖發現有心房纖顫，其中9例患者術后依據臨床癥狀和影像表現在早期開展規范抗凝二級預防管理。

表1 12例患者的相關臨床信息

2.2 手術過程與方式

患者在局部麻醉或清醒鎮靜下，采用Seidinger’s 技術經股動脈穿刺置入8 F導管鞘，經5 F“豬尾巴”管行主動脈弓及弓上血管造影，根據結果建立治療通路（若提示大腦中動脈閉塞，則直接泥鰍導絲、5F多功能管同軸引導8F指引導管至閉塞側頸內動脈C1段建立通路；若提示頸內動脈閉塞，則先完成側支循環代償評估，然后同軸引導8F指引導管建立治療通路）。微導絲、微導管引導血栓抽吸導管或顱內支持導管上行，微導絲、微導管越過閉塞段至大腦中動脈M2段，關閉血栓抽吸導管或顱內支持導管滴注，跟進導管至管頭完全越過血栓，退出微導絲、微導管，撤除Y閥，抽吸導管或顱內支持導管尾端直接連接20 mL注射器手動持續抽吸90～120 s，關閉引導管滴注，持續負壓下退出抽吸導管或顱內支持導管至體外或負壓消失、回血通暢。復查造影了解血管再通情況，視情況進行第二次ADAPT操作或支架取栓補救治療。見圖1。

圖1 ADAPT 手術過程示例

2.3 治療效果

所有患者術前mTICI 0級，12例均成功地再通，其中mTICI 2b-2c級3例（25%），mTICI 3級9例（75%）。PRT平均時間為37.7 min，首次取栓再通8例（66.7%），其中頸內動脈閉塞首次取栓再通成功率達80%，出院時平均NIHSS評分（9.00±9.22）分，與術前基礎NIHSS評分相比，平均下降7分，術后90 d功能恢復良好（mRS評分0～2分）9例（75%）。其中9例患者術后依據臨床癥狀和影像表現在第3～6天啟動規范抗凝藥物治療，采用新型抗凝藥治療（利伐沙班，每日15 mg或20 mg），每月隨訪，上述患者無再發腦卒中。

2.4 并發癥

腦出血3例（25%），其中1例沿著梗死灶邊緣小點狀出血（HI1）無明顯癥狀，1例血腫＜梗死面積的30%并有輕微占位效應的出血（PH1）、恢復良好，1例血腫＞梗死面積的30%并有明顯占位效應的出血（PH2）、術后自動出院，其OPT分別為335、318、422 min，平均OPT 358 min，年齡分別為78、73、87歲，其中有2例術前接受了靜脈溶栓治療。見表1。

3 討 論

多項血管內卒中試驗評估高效再灌注研究［5］顯示，若發病后3 h內通過腦血管介入再通技術實現血管再通，前循環大血管閉塞性腦卒中患者發病后90 d良好預后的比例可達64%，而發病8 h內實現再通的患者發病后90 d良好預后比例為46%。

腦血管介入再通技術主要包括支架取栓、血栓抽吸、血栓抽吸聯合支架取栓、動脈溶栓和急性期血管成形及支架置入技術等。ADAPT與支架取栓成功再通比較試驗研究［3］和ADAPT與支架取栓作為首選方法的比較試驗研究［4］顯示，2組之間成功再通率及顱內出血率比較均無統計學意義。基于以上證據，首選ADAPT與首選支架取栓一樣，已成為前循環大動脈閉塞取栓的一線技術。

既往的ADAPT基本是直接接觸血栓進行抽吸，但并不能復通所有的閉塞血管，甚至存在有血栓斷裂、血栓逃逸事件的發生。研究［6-8］顯示，ADAPT的血運重建率為70.0%～81.6%，90 d預后良好率為45.5%～53.7%，顱內出血率為10.0%～31.8%。而支架取栓結合抽吸取栓研究［9］顯示血運重建率為87.1%，90 d預后良好率為74.1%，平均血管再通時間為60 min。在本研究中，采用抽吸導管或顱內支持導管管頭越過血栓后使用20 mL的注射器直接持續抽吸、負壓維持并逐漸退出抽吸導管或顱內支持導管的方式，患者mTICI恢復至2b～3級，有著更高的血管再通率，平均血管再通時間為37.7 min，不劣于以往Gurks等［9］提出的遠端通過導管推越技術（ADVANCE 技術）。ADAPT的關鍵在于支架取栓結合抽吸取栓的基礎上將抽吸導管向前推進并越過血栓進行取栓。但支架與血管之間的摩擦力較大，聯合負壓吸引后支架與血管壁之間會貼合更緊密，容易引起血管痙攣、血管內膜損傷甚至出血，而且增加了軟血栓破碎的風險［10］。

Fan等［11］采用ADAPT治療急性缺血性腦卒中合并心房纖顫的療效中，其血管再通率為84.1%，首次通暢率54.5%，遠端栓塞率高達50.0%。在本研究中，全部患者血管再通，首次取栓再通成功率較高（66.7%），其中頸內動脈閉塞首次取栓再通成功率高達80%，血管再通時間短，血栓逃逸明顯降低，僅有1例出現血栓逃逸，使用支架輔助取栓補救成功。本研究提示，對于負荷較大、質地較硬的血栓栓塞，直接越過血栓抽吸的取栓效果更好。

Rha等［12］研究表明早期血管再通可以提高4～5倍的良好功能預后率及減少4～5倍的死亡率。本研究中平均NIHSS評分下降7分，良好預后率明顯增加，90 d預后良好率達到75%。在并發癥方面，3例患者被發現有腦出血，平均發病到穿刺時間OPT為 358 min，其中2例無癥狀或癥狀較輕，與公布的具有相似人口統計學和時間窗口的卒中隊列的出血率相當［7，13］。Alawieh等［14］研究表明高齡患者機械取栓的90 d良好預后率顯著降低（僅20.5%），而在本研究中，除了患者高齡的高危因素之外，考慮也與患者缺血、缺氧時間較長及術前接受靜脈溶栓相關。

卒中病因的篩查及二級預防也明顯影響患者長期預后。國內外研究［15］結果顯示，有超過1/2的腦卒中患者未長期使用二級預防藥物。在本研究中12例患者均篩查發現有心房纖顫病史，心房纖顫是大血管栓塞性腦卒中最常見的危險因素。我國2022年指南［15］中指出，對合并非瓣膜性心房纖顫的缺血性卒中患者，無論是陣發性、持續性還是永久性心房纖顫，均推薦口服抗凝藥物以減少卒中復發。應根據缺血的嚴重程度和出血轉化的風險，選擇啟動抗凝治療的時機，推薦使用華法林或新型口服抗凝劑抗凝治療。本研究中的良好預后患者在卒中后接受規范的二級預防管理，長期規范抗凝治療下均無再發生卒中，也驗證了抗凝治療的有效性和安全性，體現了對卒中患者進行規范二級預防的重要性。

對于卒中的預后，目前更多的是關注肢體運動功能、言語功能及吞咽功能等基本生存生理功能的評估與康復，而忽略了卒中后認知功能的損害等方面對患者的生存質量的長期影響。我們通過伯明翰認知功能評估量表（BCoS量表）對缺血性腦卒中的患者進行全面的評估［16-17］，提示所有腦卒中患者在各大認知域中存在不同程度的認知損害。依托本團隊科研項目，我們對卒中后認知障礙的危險因素進行研究并構建早期預警模型，同時加強患者卒中病因的篩查和二級預防等管理。在規范的隨訪管理下，卒中患者的二級預防的依從性也得到明顯的提升。只有在良好的依從性下才能更好地發揮作用，帶來患者臨床結局的改善。

機械取栓方式多種，臨床實踐中千變萬化，沒有絕對標準的取栓方式。我們的經驗顯示，血栓抽吸導管或顱內支持導管管頭越過血栓的抽吸方式是前循環大動脈栓塞性腦卒中血管內治療的高效的可行技術之一。但本研究病例數較少，對100%再通的有效性等觀察指標還需要進一步擴大樣本量和更大規模的前瞻性研究來進一步驗證，本研究是一個回顧性研究，臨床中所有腦卒中患者會根據其血管情況隨機選擇安全、合適的手術方式，我們會繼續收集并隨訪所有的腦卒中患者。卒中規范的二級預防管理影響患者臨床結局，需重視并積極治療卒中后包括認知在內的多種功能損害，積極進行病因篩查和二級預防。對栓塞性腦卒中合并心房纖顫患者，規范的抗凝治療可減少腦栓塞的發生和復發，對減少因病致殘致死有著重大的意義。

我們的初步經驗提示，血栓抽吸導管或顱內支持導管管頭越過血栓進行抽吸取栓的方式是前循環大動脈栓塞性腦卒中治療的一種安全、可行的選擇，具有更高的血管再通效率和更低的血栓逃逸概率，明顯縮短手術時間、提升手術效果、改善患者預后。腦卒中規范的二級預防管理影響患者臨床結局，規范抗凝治療可安全有效地預防栓塞性腦卒中合并心房纖顫患者的卒中再發。