支架輔助栓塞與開顱夾閉救治顱內動脈瘤破裂的對比研究*

王家雄,丁江波,宗希濤,劉倩綾,林 馳,李 梅

(云南省滇南中心醫院/紅河州第一人民醫院神經外科,云南 蒙自 661100)

顱內動脈瘤(intracranial aneurysm,IA)是神經外科的常見疾病之一,其破裂引起的蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)具有較高的致死率和致殘率,破裂性動脈瘤易再發破裂出血,需要適時給予外科干預[1]。顱內動脈瘤的傳統治療方法是開顱夾閉手術,隨著腦血管介入治療技術的進步,介入栓塞逐漸成為了顱內動脈瘤治療的主要術式,但2種術式在不同場景中的適用性、治療效果和患者遠期收益均存在明顯差異[2],需要根據患者的個體情況、動脈瘤的形態學特征、術者技術經驗及患者經濟承受能力來進行綜合決策[3]。支架輔助栓塞技術提高了動脈瘤介入治療的閉塞率,為寬頸動脈瘤血管內治療的廣泛應用提供了可能[4],但破裂性動脈瘤急性期存在再發出血、腦積水、嚴重腦腫脹等并發癥隱患,可能需要二次外科干預,進行支架輔助栓塞術后嚴格的抗血小板治療存在一定風險。目前,針對支架輔助栓塞與開顱夾閉在破裂顱內動脈瘤中的應用效果仍缺乏統一的共識,本文采用回顧性研究的方法針對近9年來采用上述2種手術方法治療的185例破裂顱內動脈瘤患者的療效和預后情況進行了對比分析,旨在為合理制訂臨床決策提供參考,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續納入2012年8月-2021年3月在云南省滇南中心醫院神經外科行手術治療的185例破裂性顱內動脈患者,其中,男性86例,女性99例,年齡11～81歲,中位年齡為52歲,破裂至手術天數為0～7 d,動脈瘤最大徑為1～22mm,動脈瘤頸寬為0.8～22mm,術前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)評分為4～15分、術前改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,MRS)評分為1～5分、Barthel指數(Barthel Index,BI)為0～100分,HH分級(Hunt-Hess,HH)分級為1級41例、2級43例、3級70例、4級31例,多發動脈瘤患者15例。根據手術方法分為介入組(采用支架輔助栓塞術,123例)與開顱組(采用開顱夾閉術,62例),對2組患者的臨床療效及預后情況進行回顧性分析。

納入標準:(1)蛛網膜下腔出血,可合并腦內血腫或腦室出血;(2)經CTA或DSA確診動脈瘤破裂出血,并于同一醫院行手術治療。排除標準:(1)合并其它顱內占位病變、原發性顱內感染及感染性動脈瘤;(2)既往有神經系統疾病史;(3)合并其它急危重癥;(4)預計生存期短于3個月的患者。本研究獲紅河州第一人民醫院倫理委員會論證批準。

1.2 觀察指標

1.2.1 臨床特征

通過查閱病歷獲取患者的年齡、性別、術前H-H分級、破裂至手術天數、動脈瘤部位、形態參數及手術方法。參照顱內動脈瘤影像學判讀專家共識[5]的方法測量動脈瘤形態參數。

1.2.2 療效指標

對2組患者術前及出院時的GCS評分、MRS評分、BI評分進行比較。

1.2.3 預后指標

術后3個月進行影像學復查,術后3～6個月隨訪獲取GCS評分、MRS評分、BI評分。

1.3 統計方法

2 結果

2.1 2組患者臨床特征的比較

2組患者術前H-H分級均為1～4級,均因突發頭痛、惡心嘔吐及意識障礙等SAH表現就醫并確診,部分患者伴有不同程度肢體癱瘓、腦神經麻痹、癲癇發作等癥狀。開顱組術前H-H分級為4級的患者占比較高,介入組術前H-H分級為1級～2級的占比較高,GCS評分及BI評分開顱組低于介入組,差異有統計學意義(P<0.05),2組患者其它臨床特征均無統計學差異(P>0.05),見表1。

表1 2組患者臨床特征的比較

2.2 2組患者短期療效的比較

2組患者出院時GCS評分、MRS評分、BI評分較術前均明顯改善,組內差異均有統計學意義(P<0.05),但2組患者在住院期間上述評分組間差異均無統計學意義(P>0.05),見表2、表3。

表2 2組患者術前與出院GCS評分、MRS評分、BI評分的組內比較

表3 2組患者出院GCS評分、MRS評分、BI評分及院內差值的比較[M(Q1,Q3),分]

2.3 2組患者預后的比較

開顱組中有20例(32.26%)進行了影像學復查,無復發病例,介入組中有61例(49.59%)進行了影像學復查,復發3例,復發率為4.92%。2組中影像學復查患者的復發率無統計學差異(Fisher確切概率法,P=0.571)。開顱組中45例患者(72.58%)及介入組中98例患者(79.67%)完成了隨訪,2組完成隨訪的患者出院GCS評分、MRS評分、BI評分均較術前改善,隨訪時MRS評分、BI評分均較出院時改善,組內差異均有統計學意義(P<0.05),但隨訪時GCS評分與出院GCS評分的組內差異均無統計學意義(P>0.05),見表4。2組患者在住院期間及出院隨訪期間GCS評分、MRS評分、BI評分改善幅度的組間差異均無統計學意義(P>0.05),見表5。

表4 2組患者術前、出院及隨訪GCS評分、MRS評分、BI評分的組內比較

表5 2組患者術前、出院及隨訪GCS評分、MRS評分、BI評分的組間比較[M(Q1,Q3),分]

3 討論

通過本研究結果可見,在破裂顱內寬頸動脈瘤的治療中,開顱夾閉術與支架輔助栓塞術均可達到改善患者意識狀態、神經功能和自理能力的效果,但二者在手術至出院期間的近期療效差異不明顯,在術后復發率和隨訪期神經功能、自理能力改善等預后方面的差異也不明顯。近年來的研究[6]結果顯示,破裂動脈瘤介入術后閉塞率低于開顱夾閉術,但在采用支架輔助栓塞治療后,動脈瘤完全閉塞率、動脈瘤再通率及載瘤血管狹窄率與夾閉術基本相當。在本研究中沒有觀察到動脈瘤破裂出血急性期支架置入后抗血小板治療所帶來的風險使得支架輔助栓塞術的整體療效劣于開顱夾閉術。有觀點認為大腦中動脈瘤因位置較表淺,破裂后常形成血腫,更加適合開顱手術[7]。但一些針對大腦中動脈破裂動脈瘤的研究顯示開顱夾閉術與支架輔助栓塞術的療效基本相當,且支架輔助栓塞術后腦梗死、術后感染等并發癥發生率更低[8,9]。總體來說,針對急性期破裂性動脈瘤采用支架輔助栓塞術,相對于單純彈簧圈栓塞填塞率更高、神經功能缺損程度更輕[10],相對于開顱夾閉術,術后并發癥少,且對患者血管內皮功能影響較小[11],僅對于特定年齡和較大動脈瘤患者,應警惕圍手術期并發癥及術后復發風險[12]。

不論是開顱夾閉術還是介入栓塞手術,患者的年齡、高血壓情況、動脈瘤形態、是否形成占位血腫、術前H-H分級、術前Fisher分級、手術時機等因素均可對患者術后神經功能產生影響,從遠期預后的影響來看,介入栓塞術尚未能完全超越甚至取代開顱夾閉術[13,14],仍需要根據實際情況合理選擇手術方式。一般而言,與開顱夾閉術比較,支架輔助栓塞具有手術副損傷小,手術操作過程相對簡單快捷,患者更易承受,術后恢復更快的優勢。因此,在無禁忌的情況下,尤其高齡及全身狀況差的患者應優先考慮采用支架輔助栓塞方式進行治療。對于出血形成較大血腫有明顯占位效應需手術減壓的患者、動脈瘤本身具有占位效應壓迫視神經等重要結構需手術減壓的患者、動脈瘤累及脈絡膜前動脈等重要血管介入手術難于保證其通暢性的患者、有活動性潰瘍等抗血小板禁忌癥的患者等特殊情況仍需考慮開顱夾閉術。

綜上所述,在急性顱內動脈瘤破裂救治中,支架輔助栓塞治療效果確切,與常規開顱夾閉術相比短期療效和隨訪預后相當,但對特定患者,支架輔助栓塞術仍存在一定局限性,應依據患者具體情況合理選擇術式。