三種手術方式救治基底節區高血壓性腦出血148例的近期療效分析*

李 梅,湯進偉,李 豐,陳曉鵬,彭艷紅,王家雄△

(1.云南省滇南中心醫院/紅河州第一人民醫院 a神經外科 b綜合病區,云南 蒙自 661100;2.大理大學,云南 大理 671003)

腦卒中是中國居民首位死亡原因[1],出血性卒中發病率高達159/10萬,其中約80%為高血壓腦出血[2]。高血壓腦出血具有發病急,殘、死率高的特點,外科手術可以有效減輕占位效應和血腫吸收過程中的化學毒性作用。目前治療基底節區腦出血的主要手術方法有血腫微創穿刺術,小骨窗開顱,大骨瓣開顱手術及神經內鏡血腫清除術[3-6]。本文回顧分析了2020年1月-2022年12月在云南省滇南中心醫院神經外科接收手術治療的基底節區腦出血患者,比較不同手術方式的優缺點及近期療效,為臨床提供參考,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性連續納入2020年1月-2022年12月在云南省滇南中心醫院神經外科診斷為基底節區高血壓腦出血并接受外科治療的148例患者,其中穿刺組(采用硬通道穿刺引流血腫)43例,小骨窗組(骨瓣直徑小于等于4cm)30例,大骨瓣組(骨瓣直徑大于4cm)75例;男性105例,女性43例,年齡37～81歲,平均年齡(55.8±10)歲,術前改良Rankin評分(Modified Rankin Scale,Mrs)4～5分,平均Mrs評分(4.6±0.5)分,術前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)評分4～14分,平均GCS評分(9.3±3.3)分,右側血腫70例,左側血腫78例,血腫量28.5～102mL平均血腫量(52.5±17.9)mL,中線偏移程度0～23.6mm,平均偏移(8.5±4.5)mm。各組情況見表1。

表1 不同術式患者術前基本情況

1.2 納入與排除標準

納入標準:[3](1)診斷為高血壓腦出血;(2)經CT證實為單側基底節腦出血,可伴血腫破入腦室;(3)實施了外科干預的患者。排除標準:(1)考慮動脈瘤、動靜脈畸形、血管淀粉樣變性等血管病變出血;(2)血液系統疾病、凝血障礙、抗凝或抗血小板治療患者;(3)血腫主體位于腦室。本研究獲云南省滇南中心醫院/紅河州第一人民醫院倫理委員會論證批準。

1.3 研究方法及評價標準

收集患者性別、年齡、術前GCS評分、術前Mrs評分、手術方式、手術耗時、術中失血量、術后殘余血腫量、術后再出血、二次手術、圍手術期死亡、住院時間、出院時的GCS評分和Mrs評分。查閱患者影像資料,記錄出血部位,測量中線移位距離,血腫量。根據術后3～5d CT測量術后中線偏移距離和殘余血腫量。

1.4 手術方法,見圖1

圖1 三種手術方式A～C血腫微創穿刺術,A定位體表穿刺點頭皮貼標記后CT掃描確認;B采用YL-Ⅰ型穿刺針按規劃穿刺點和穿刺方向穿刺;C再次CT掃描確認穿刺針位置是否滿意;D～E小骨窗開顱清除血腫,D術前CT示左側基底節區血腫;E手術切口規劃,骨窗直徑3～5cm;F術后CT示血腫無殘留;G～I大骨瓣開顱清除血腫,G術前CT示右側基底節及額葉血腫;H手術切口及骨瓣范圍,骨窗直徑6～12cm;I術后CT示血腫極少量殘余。

1.4.1 穿刺組[4]

經CT定位,局麻下采用YL-Ⅰ血腫穿刺針穿刺血腫,抽吸部分血腫后留針持續引流,并通過引流管注入尿激酶促血腫液化排出,直至復查頭部CT提示血腫引流滿意,一 般術后3～7 d拔除穿刺針。

1.4.2 小骨窗組

根據CT定位腦皮質造瘺體表投影點,以該點為中心設計直切口或弧形切口,小骨瓣開顱,顯微鏡下,腦皮質造瘺,清除血腫,骨瓣復位。

1.4.3 大骨瓣組

作額顳頂部問號形或“C”形切口,大骨瓣開顱,顱內操作方法同小骨窗開顱,視腦水腫情況還納骨瓣或去骨瓣。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 基線資料比較

3組患者性別、年齡、術前Mrs評分、術前GCS評分、出血部位的差異均無統計學意義(P>0.05)。血腫量分別為穿刺組45.3±15.8mL、小骨窗組52.4±20mL、大骨瓣組56.8±16.9mL。中線偏移程度分別為穿刺組6.7±4mm、小骨窗組8.5±4.2mm、大骨瓣組9.5±4.7mm。血腫量穿刺組小于各開顱組,中線偏移程度穿刺組小于大骨瓣組,有統計學差異(P<0.05),見表1。

2.2 手術過程指標比較

穿刺組[6]在局麻下手術,操作過程多在半小時內完成,不存在術中失血。與大骨瓣組比較,小骨窗組手術耗時更短,失血量更少。手術操作時長小骨窗組184.4±46.5min、大骨瓣組244.6±29min,有顯著統計學差異(P<0.001),手術失血小骨窗組168.3±78.3mL、大骨瓣組317.5±134.1mL,有顯著統計學差異(P<0.001),見表2。

表2 2種開顱方式手術過程指標比較

2.3 手術結果指標比較

術后殘余血腫量分別為穿刺組13.5±6.3mL、小骨窗組5.3±3.4mL、大骨瓣組7.3±5.4mL。術后3～5 d中線偏移程度分別為穿刺組4±3mm、小骨窗組3.2±2.8mm、大骨瓣組3.5±3.1mm。圍手術期死亡率分別為穿刺組4.65%、小骨窗組3.33%、大骨瓣組5.33%。非計劃二次手率分別為穿刺組2.32%、小骨窗組0、大骨瓣組1.33%。平均住院日分別為穿刺組24.4±17.1 d、小骨窗組21.9±18.3 d、大骨瓣組24.1±15.3 d。出院時Mrs評分分別為穿刺組4±1.1分、小骨窗組3.5±1.2分、大骨瓣組3.8±1.2分。出院時GCS評分分別為穿刺組12.8±4.2分、小骨窗組13.2±3.3分、大骨瓣組12.1±3.9分。術后殘余血腫量穿刺組較各開顱組多,有顯著統計學差異(P<0.001)。術后中線偏移程度、圍術期死亡率、非計劃二次手術率、平均住院日、出院時Mrs評分和GCS評分,3組間均無統計學差異(P>0.05),見表3。

表3 三種術式手術結果指標比較

3 討論

隨著理念、技術的進步和醫療設備的改進,外科手術逐步成為基底節區腦出血最有前景的治療手段。近年研究顯示外科干預可以有效降低自發性腦出血的死亡率和殘疾率[7-10]。

血腫穿刺術優點是不需要全麻,操作簡單快捷,手術副損傷小。局限性是無法進行止血操作,血腫清除緩慢,需數天的持續引流并注入尿激酶促使血腫液化,增加了逆行感染和再出血風險。文獻顯示血腫穿刺術較顯微鏡和內鏡下手術具有更高的再出血率[11]。

內鏡手術創傷小,視野死角小,是目前備受推崇的基底節區血腫清除術式[4,12]。但基層醫院內鏡設備和技術普及率較低,內鏡下的視野立體感較顯微鏡差,存在魚眼效應。此外,內鏡下難于再同時使用雙極和吸引器,止血困難時,常需要轉為顯微鏡下止血。因此,內鏡下操作需要較長時間的學習、適應。

顯微鏡下手術可作為穿刺術和內鏡手術術中止血困難的補救措施。與文獻報道一致[9],本研究結果提示大骨瓣開顱手術耗時長,出血多,副損傷大,與小骨窗比較大骨瓣在血腫清除程度、止血可靠程度上并無優勢,只有在需要去骨瓣時首選大骨瓣開顱,在不考慮去骨瓣的情況下小骨窗開顱具有明顯優勢。

本研究主要從影像學參數、神經功能評分兩方面進行對比,評價血腫穿刺術、小骨窗開顱、大骨瓣開顱三種手術方式。結果提示三種術式對神經功能評分的改善無明顯差異。與穿刺術相比,小骨窗和大骨瓣開顱均能更加及時、有效緩解占位。由于本文采取回顧性分析,且病例數較少,尤其是三種術式又有各自特定的優勢適應癥。因此,結果難免存在偏倚。進一步的病例匹配對照研究或前瞻性隨機對照研究可以更加準確評估三種術式。

與腦外傷不同,高血壓腦出血早期水腫較局限,隨著腦組織受壓程度加重、受壓時間延長、或繼發缺氧后才出現大范圍彌漫性腫脹,及時手術可以有效避免去骨瓣。高血壓腦出血往往發病急、進展快,手術及時性往往比舍近求遠選擇手術方式更重要。小骨窗開顱清除血腫效果確切,與穿刺術相比有利于更加徹底清除血腫和止血,與大骨瓣開顱相比手術手術創傷和手術耗時明顯縮小,在掌握小骨窗血腫清除技術的基礎上開展內鏡下血腫清除術可以提高手術安全性。因此,在基層醫院推廣小骨窗開顱基底節區血腫清除術具有更高的實用性和可行性。