新冠感染致肺栓塞復發(fā)1例

楊 倩,馬 韜,胥 勇△

(云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,云南 蒙自 661100)

1 臨床資料

患者女,45歲,哈尼族,因“反復胸悶1月余,咳嗽、氣促1周”于2023年1月10日入院。患者1月余前確診“肺栓塞(pulmonary embolism,PE)、深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)、心房顫動”,院外規(guī)律抗凝治療(利伐沙班每次15mg每日2次,21d后改為每次20mg每日1次)治療,近期無出血征象。近1周出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促,院外新型冠狀病毒(corona virus disease 2019,COVID-19)抗原檢測陽性。既往:否認腎臟、風濕性、惡性腫瘤等病史;否認長期服用避孕藥及激素類藥物史;近期否認外傷、手術(shù)史;否認親屬血栓栓塞病史。入院查體:體溫36.4℃,脈搏98次/min,血壓121/78mmHg,體重44kg。鼻導管吸氧(吸氧濃度(FiO2):33%)時外周血氧飽和度為92%。

輔助檢查:入院:D-二聚體5.23μg/mL,白介素-6 15.52pg/mL,超敏C反應(yīng)蛋白41.96mg/L,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)158mmHg,N末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP) 608pg/mL。類風濕因子、抗核抗體譜、抗中性粒細胞抗體譜、抗心磷脂抗體、甲狀腺功能、腫瘤標志物均為陰性。COVID-19核酸:陽性。下肢血管超聲:未見動靜脈血栓征象。肺動脈增強CT:右肺下葉基底段肺動脈栓塞較前增多、上葉肺動脈栓塞新見,左肺動脈栓塞較前變化不明顯,見圖1。出院前:D-二聚體4.49μg/mL。

圖1 患者2次肺動脈增強CT結(jié)果對比(圖A、C為1月余前肺動脈增強CT,圖B、圖D為本次入院肺動脈增強CT,對比前后兩次CT可見右上葉肺動脈栓塞新見,右肺下葉基底段肺動脈栓塞較前有增多,左肺動脈栓塞變化不明顯,紅色箭頭示前后兩次肺動脈栓塞變化)

治療方案:入院時COVID-19感染已有1周,故未使用抗病毒藥物;入院后考慮肺栓塞加重,予調(diào)整抗凝方案為低分子肝素鈣每次0.4mL,每12 h一次。出院后予利伐沙班每次15mg每日2次治療。1月后患者未能返院復查凝血功能及肺動脈增強CT等相關(guān)檢查,電話隨訪無胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難等癥狀,亦無出血表現(xiàn)。

2 討論

COVID-19全球大流行已有3年余,截至2023年1月在全球范圍內(nèi)已造成6億多感染者,680萬例死亡[1]。大量的COVID-19臨床診治經(jīng)驗及累積的循證醫(yī)學證據(jù)表明,COVID-19感染后易栓風險是成倍增加的。其中,德國一所大學對最早感染COVID-19的死亡患者進行尸檢發(fā)現(xiàn),一半多的患者有DVT,約1/3患者直接死于PE[2]。再者法國的一項研究也表明COVID-19感染者PE發(fā)生率是一般患者的2倍多[3]。

在COVID-19并發(fā)血栓形成的機制中發(fā)現(xiàn)有免疫受損和大量炎癥因子參與[4]。研究報道陽性患者中除了D-二聚體,白介素-6、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標也有不同程度升高[5]。在本病例中炎癥參數(shù)和凝血功能也有類似的表現(xiàn)。進一步研究表明抗凝具有止血之外的潛在獲益,不僅可以降低死亡率,還可以減弱炎癥強度、減少病毒持久[6]。此外,通過中西醫(yī)結(jié)合治療可提高患者的臨床效果,增強免疫[7]。這鼓勵在沒有禁忌證的情況下積極對COVID-19患者實施相應(yīng)的抗凝措施,可采取一定的中藥輔助治療。我國指南推薦輕中型感染者,若靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)高風險、出血風險較低時,建議使用預防劑量肝素抗凝,對于重型感染出血低風險低建議治療劑量肝素抗凝[1]。武漢在對危重型患者的救治中,盡管使用了標準劑量的肝素抗凝,仍有46%的患者發(fā)生了血栓事件[8]。在該病例中,患者長期使用治療劑量的抗凝劑,而血栓風險并未改善。有病例報道在規(guī)律使用利伐沙班抗凝的條件下,仍有復發(fā)性的PE和DVT發(fā)生時,可考慮轉(zhuǎn)變抗凝方案,即華法林替代利伐沙班,以便更好的管理、控制栓塞事件的復發(fā)[9]。在此案例中,出于對患者服藥依從性的考慮,以及患者難以規(guī)律監(jiān)測國際標準化比值(international normalized ratio,INR),防止因INR治療區(qū)間紊亂構(gòu)成新的出血或者栓塞事件,故未予轉(zhuǎn)換抗凝方案。

諸多的研究結(jié)果表明,即使給予了規(guī)范的抗凝,但治療效果并非都盡如人意。因此,也有研究指出,對于一般中高危的VTE患者,推薦一般預防劑量進行抗凝治療,當合并COVID-19感染時,也呼吁使用更高強度的抗凝治療[10]。然而,接踵而來的抗凝時機、如何使抗凝獲益最大化又引發(fā)了思考。有研究發(fā)現(xiàn)DVT和PE的發(fā)作高峰是在新冠感染后第一周,此后發(fā)生率呈降低趨勢[4]。在本病例中,為重型感染者,屬于高危VTE,合并COVID-19感染1周入院,即使院外給予標準抗凝,仍遭受血栓事件的二次襲擊,推測是由于在COVID-19血栓栓塞高發(fā)時段未能予強化抗凝治療,從而導致PE加重,故入院后予低分子肝素強化抗凝治療。另外,對于本例患者,房顫的存在可能對PE加重也有部分的貢獻。

COVID-19作為一類強傳染性疾病,可損傷機體多個器官,誘發(fā)和加重既有基礎(chǔ)病的發(fā)作,對伴發(fā)靜脈血栓及PE也較為常見,因此盡早開始相應(yīng)強度的抗凝治療顯得尤為重要,而對于復發(fā)性PE或者VTE患者,可嘗試轉(zhuǎn)化抗凝方案。