藥物涂層球囊在異質性支架內再狹窄治療中的應用

吳景盛, 王臨光, 范修才, 張 翥, 祁建成

(1. 揚州大學建湖臨床醫學院 心內科, 江蘇 建湖, 224700;2. 江蘇省徐州市中心醫院 心內科, 江蘇 徐州, 221000)

冠心病是中老年群體常見的一種心血管疾病,發病后會出現胸悶、胸痛、活動后加重等情況。流行病數據[1-2]顯示,冠心病在40歲以上群體中患病率較高,且具有較高病死率。手術是治療冠心病常用且有效的手段,其中使用率較高的術式為經皮冠狀動脈藥物洗脫支架置入術,但治療后患者會出現支架內再狹窄風險。在藥物涂層技術、支架材料技術的發展下,支架內再狹窄率有所下降,但仍有10%～15%的發生率[3]。在冠心病患病率逐漸提升、冠狀動脈介入治療人數增多的影響下,支架內再狹窄率也會隨之增高。支架內再狹窄極有可能導致患者發生主要心血管不良事件,影響生命健康。藥物涂層球囊的出現可以有效解決介入術后支架內再狹窄問題[4],藥物涂層球囊的通過性明顯優于藥物洗脫支架,且手術即刻成功率較高,能夠增大病變位置藥物濃度,減輕慢性炎癥反應[5]。本研究選擇118例異質性支架內再狹窄患者為研究對象,針對藥物涂層球囊在異質性支架內再狹窄治療中的應用展開研究,并與藥物洗脫支架效果進行比較,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年2月—2021年8月118例異質性支架內再狹窄患者納入本研究,采用隨機數字表法將患者分為2組,其中實驗組59例患者接受藥物涂層球囊治療,對照組59例患者接受藥物洗脫支架治療。納入標準: ① 所有患者均有冠心病病史,并行冠狀動脈支架植入術,經冠狀動脈造影檢查提示支架內再狹窄,病變長度不超過30 mm,支架邊緣外5 mm內出現70%以上的新狹窄; ② 經光學相干斷層顯像(OCT)檢查提示異質性內膜; ③ 接受隨訪的患者; ④ 知曉并同意本研究者。排除標準: ① 合并嚴重心力衰竭患者; ② 心源性休克患者; ③ 自身免疫性疾病患者; ④ 冠狀動脈搭橋患者; ⑤ 失訪患者和不接受隨訪患者。

實驗組男39例,女20例; 年齡65～71歲,平均(67.45±2.37)歲; 支架植入時間10～26個月,平均(17.96±6.74)個月; 35例合并高血壓, 26例合并糖尿病, 27例合并卒中, 17例合并外周血管疾病, 11例合并慢性腎病,37例合并高脂血癥, 7例合并其他疾病; 30例有吸煙史, 29例有飲酒史。對照組男43例,女16例; 年齡66～73歲,平均(68.93±2.42)歲; 支架植入時間13～27個月,平均(19.75±6.33)個月; 37例合并高血壓, 25例合并糖尿病, 30例合并卒中, 19例合并外周血管疾病, 9例合并慢性腎病, 38例合并高脂血癥, 9例合并其他疾病; 35例有吸煙史, 30例有飲酒史。2組患者基礎資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

2組患者術前全部接受氯吡格雷和阿司匹林治療,術前靜脈使用70～100 U/kg肝素治療,將活化凝血時間控制在200～250 s。實驗組使用球囊充分預擴張支架內再狹窄患者的病變部位,根據靶血管直徑選擇藥物涂層球囊直徑,靶血管直徑與藥物涂層球囊直徑比例為1∶1, 長度超出靶病變遠端與近端2～3 mm, 以8～10 atm為擴張壓力,擴張30～60 s。對照組根據靶血管直徑選擇藥物洗脫支架直徑,兩者比例為1∶1, 按照所用藥物洗脫支架種類釋放,再結合實際情況置入支架后擴張血管?；颊呤中g前后患者予以OCT檢查、冠狀動脈造影檢查。2組患者術后全部使用他汀類藥物、β受體阻滯劑、雙聯抗血小板藥物等治療。

1.3 觀察指標

① 記錄患者冠狀動脈造影結果,主要包括病變血管、病變長度、參考血管直徑、手術器械直徑、手術器械長度、管腔狹窄程度、局限型再狹窄率、管腔殘余狹窄率。② 記錄患者OCT檢查結果,主要包括支架內面積、管腔面積、新生內膜負荷、新生內膜面積、術后管腔面積以及新生動脈粥樣硬化率、血栓率。③ 對患者進行12個月的隨訪,記錄患者隨訪期間靶血管再次重建、支架內血栓、非致死性心梗以及心源性死亡的發生情況。

1.4 統計學處理

采用統計軟件SPSS 24.0處理相關數據,計量資料以均數±標準差表示,行t檢驗,計數資料以[n(%)]表示,行χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組冠狀動脈造影檢查結果比較

2組支架內再狹窄病變血管在右冠狀動脈、回旋支、前降支的發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05), 2組患者病變血管均以右冠狀動脈、前降支為主。2組術前參考血管直徑、病變長度、管腔狹窄程度、局限型再狹窄比較,差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組患者術后管腔殘余狹窄率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者冠狀動脈造影檢查結果比較

2.2 2組患者OCT檢查結果比較

實驗組與對照組患者的術前管腔面積、新生內膜負荷、支架內面積、新生內膜面積、新生動脈粥樣硬化以及血栓發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組患者的術后管腔面積小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者OCT檢查結果比較

2.3 2組患者隨訪結果

2組患者均隨訪12個月。結果顯示, 2組患者均未出現靶血管再次重建、支架內血栓、非致死性心梗以及心源性死亡等情況。

3 討 論

經皮冠狀動脈介入術是治療冠心病藥物無效者的常用術式,術式從最初的裸金屬支架發展至藥物洗脫支架,雖有顯著治療效果,但術后支架內再狹窄發生率仍較高[6]。術后支架內再狹窄的發生也是致使冠狀動脈支架置入術失敗的主要因素,如果支架內再狹窄嚴重,則會降低患者預后質量。影響支架內再狹窄的因素有多種,主要有血管內膜受損、聚合物圖層導致的炎性反應、支架局部新生內膜增生過度、新生動脈粥樣硬化、細胞外基質沉積、血管壁彈性回縮、血管平滑肌細胞增殖和遷移等[7-9]。此外,術后危險因素未得到有效控制、支架藥物涂層不均勻、未充分覆蓋病變、支架斷裂、支架擴張不良等也會引起支架內再狹窄。OCT是近幾年快速發展的成像技術之一,具有較高分辨率,可以顯示與病理組織較相近的血管組織,對支架內再狹窄組織特點進行評估[10]。研究[11]顯示,利用OCT檢查對支架內再狹窄新生內膜進行形態分類,即異質性、均質性以及分層,其中異質性表現為不均等的低反射信號,有強衰竭的局部信號; 均質性則是有均勻的高反射信號,無衰減的局部信號; 分層則是有多層、雙層或者向心性的光學信號。低反射信號出現于遠腔側,高反射信號出現于近腔側。可見,以上3種形態分類有明顯差異,但是也有研究發現,一些支架內再狹窄的OCT檢查無法準確區分3種形態。有學者[12-14]針對藥物洗脫支架內再狹窄的OCT檢查形態進一步細分為6類,即不規則管腔,內膜為組織突出樣; 異質性內膜且邊界清晰; 不可見支架小梁,異質性內膜無清晰邊界; 異質性內膜呈斑點狀; 異質性內膜信號衰弱; 均質高密度內膜。

臨床研究[15-16]顯示,藥物洗脫支架內再狹窄OCT檢查以上述非均質樣表現為主。研究[17]發現,二代藥物洗脫支架內再狹窄中動脈粥樣硬化以及異質性內膜占比分別為49.1%和35.0%, 13.2%左右存在均質性病變。本研究根據患者再狹窄OCT檢查以及既往相關研究,將動脈粥樣硬化、片狀以及層狀病變均歸為異質性內膜。

本研究結果顯示, 2組患者病變血管均以右冠狀動脈、前降支為主, 2組患者術前參考血管直徑、病變長度、管腔狹窄程度、局限型再狹窄比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2組術前參考血管直徑、病變長度、管腔狹窄程度、局限型再狹窄比較,差異無統計學意義(P>0.05), 可見應用藥物涂層球囊對異質性支架內再狹窄患者進行治療,可獲得與藥物洗脫支架相近的效果。針對異質性支架內再狹窄患者,目前雖無較多報道,但也有臨床研究應用藥物涂層球囊治療分層樣、異質性和均質性表現的支架內再狹窄患者,并經OCT檢查結果發現,藥物涂層球囊治療效果較好且安全性較高。藥物涂層球囊是在球囊表面均勻涂上藥物,再經導管將其送達病變部位對涂有血管平滑肌細胞(VSMC)增殖藥物球囊進行擴張,可將藥物在病變位置釋放,進而改善支架內再狹窄[18]。此外,病變血管位置擴張球囊,可將病變血管撐開,同時將血管內膜撕裂,使藥物在病變血管壁內轉移、釋放和吸收,進而抑制微管功能障礙,起到長時間抗血管內膜增生的功效。此技術無需植入支架異物且無金屬網格結構,可減輕內膜炎性反應,進而降低血栓形成率,同時還能縮短雙聯抗血小板治療時間,降低出血風險。

藥物涂層球囊所用涂層藥物較多,如雷帕霉素、紫杉醇、姜黃素、苦參素等。本研究使用的藥物為紫杉醇,該藥是目前藥物涂層球囊使用頻率最高的一種,也是化療常用藥物[19], 能夠抑制細胞增殖,減少和避免新生內膜增生,且藥物還有組織保留特性以及高親脂性,能夠穿透細胞膜,結合細胞微管蛋白的亞單位,抑制細胞增殖、遷移、分裂。涂層1～3 μg/mm2是抑制內膜增生最有效的濃度,能夠長時間作用于VSMC和內皮細胞,有效抑制基質金屬蛋白酶-9的產生,從而減少內膜增生[20]。但紫杉醇也有一定缺點,其存在非靶向性,導致出現內皮愈合延遲情況,依然有血栓形成可能。為了保證紫杉醇涂層的穩定性,需要選擇合適的紫杉醇載體分子。此外該藥物屬于化療藥物,具有一定毒性,加上血管鈣化、涂層顆粒脫落所致栓塞等問題的影響,用于涂層球囊依然存在風險,因此需要加強隨訪。本研究結果顯示,實驗組術后管腔殘余狹窄率高于對照組,術后管腔面積小于對照組,這可能是彈性回縮原因所致,但12個月隨訪結果發現,2組患者均未發生靶血管再次重建、支架內血栓、非致死性心梗以及心源性死亡,可見2種治療方式治療異質性再狹窄病變均有顯著效果,且安全性較高。

本研究也具有一定的局限性,僅隨訪了1年,且隨訪結果易受合并疾病、服用其他藥物等因素的影響,但本研究未進行相關性研究,因此后續可以延長隨訪時間,同時擴大樣本量,并對合并疾病、服用其他藥物等可能影響預后的因素進行相關性分析?？傊?藥物涂層球囊在異質性支架內再狹窄治療中的應用效果顯著且安全,可獲得與藥物洗脫支架較相近的效果。