再生障礙性貧血治療的研究進展

張 研, 張 茜, 哈小琴, 吳 濤, 李 剛

(1. 甘肅中醫藥大學第一臨床醫學院, 甘肅 蘭州, 730000;2. 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院, 甘肅 蘭州, 730050;3. 甘肅省干細胞與基因藥物重點實驗室, 甘肅 蘭州, 730050)

再生障礙性貧血(AA)是一種以全血細胞減少和骨髓功能低下為特征的血液系統疾病,根據疾病嚴重程度分為非重型再生障礙性貧血(NSAA)、重型再生障礙性貧血(SAA)和極重型再生障礙性貧血(VSAA)[1-2]。SAA、VSAA患者的病情更加兇險,危害性極大,具有隨時發生嚴重性出血、重型感染等并發癥風險,需要及時診治。AA發病機制雖未明確,但大部分學者認為造血干細胞增殖分化異常、免疫紊亂、造血紊亂、骨髓基質細胞、微環境異常等為發病原因[3]。本研究結合國內外相關文獻對AA患者治療新進展進行相關綜述。

1 免疫抑制劑與AA

1.1 傳統免疫抑制治療

免疫抑制療法(IST)是老年患者和缺乏血緣匹配患者的一線治療,抗胸腺球蛋白(ATG)和環孢素(CsA)的組合(即經典免疫抑制療法)適用于有輸血依賴、感染、復發性出血或改善NSAA患者的生活質量,沒有合適供者或35～50歲的SAA、VSAA患者。兔抗胸腺球蛋白(rATG)較馬胸腺球蛋白(hATG)治療效果差,在使用rATG后CD4細胞和T調節細胞被嚴重消耗[4]。經典免疫抑制療法對SAA患者的有效率(RR)為60%～80%[5]。在一項關于180例2歲或以上的SAA患者使用IST(hATG+CSA)聯合血小板生成素受體激動劑艾曲波帕(EPAG)治療SAA的前瞻性研究顯示, SAA患者6個月時完全緩解率(CR)為44.0%,總緩解率(ORR)為80.0%, 4年總生存期(OS)92.5%, 約50%的患者在最后一次隨訪時無不良事件發生[6]。這表明IST(hATG+CSA)聯合EPAG可改善SAA患者的血象并提高RR及CR[7], 而且經典免疫抑制療法加用EPAG不會增加AA向骨髓惡性腫瘤克隆演變的風險。

1.2 處于探索階段的免疫抑制治療

處于探索階段的免疫抑制西羅莫司又叫雷帕霉素(RAPA)、阿侖單抗(ALZ), 可提高SAA患者的療效[8]。RAPA具有抗真菌、抗腫瘤、抗纖維化及免疫抑制的作用。DING S X等[9]發現AA小鼠使用RAPA聯合EPAG可下調輔助型T細胞1(Th1)免疫應答相關的細胞因子,上調輔助型T細胞2(Th2)免疫應答相關的細胞因子,從而改善全血細胞減少癥,同時延長小鼠的存活期,實驗證明RAPA聯合EPAG治療AA具有潛在臨床價值。此外,研究[10]表明ALZ治療SAA有效、安全且無顯著不良反應。但目前國內對于ALZ療效相關文獻研究較少見,尚需更多的臨床試驗證實其療效及并發癥。

雖然IST可有效緩解AA患者的全血細胞減少,但約1/3的患者復發或需要長期使用CsA治療。而且部分接受IST治療的患者出現克隆演化導致骨髓增生異常綜合征、急性髓系白血病、溶血性陣發性夜間血紅蛋白尿和復發的風險[11-12]。與年輕患者相比,老年患者通常對IST反應較差[13], 因此IST對于AA患者的治療依然具有挑戰性。

2 異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)與AA

迄今為止, allo-HSCT仍然是AA最佳治療手段,治愈率接近90%[14]。同胞全相合造血干細胞移植作為首選治療方案,單倍型造血干細胞移植(haplo-HSCT)為良好的替代方案,為IST復發、年輕AA患者的一線治療。但haplo-HSCT存在著植入失敗、感染、移植物抗宿主病(GVHD)等諸多并發癥的風險[15], 但尋找供體相對容易并且在移植失敗的時可再次移植[16]。臍血造血干細胞移植(UCB-HSCs)在AA治療中也發揮著重要作用,由于供體接種細胞數量與受者體質量之間的關系,較多應用于兒童AA, 移植后存活率約為90%, 且GVHD的發病率較低,但UCB-HSCs存在著植入延遲和中性粒細胞減少時間延長的缺點。與惡性血液系統疾病患者相比, allo-HSCT后AA患者免疫重建的速度相對較慢,易發生嚴重感染,導致菌血癥、膿毒血癥甚至休克死亡[17]。因此, allo-HSCT治療也存在著一定的弊端,還需不斷改進移植相關治療技術,進一步降低移植后死亡率。

3 間充質干細胞(MSCs)與AA

間充質干細胞(MSCs)是從骨髓、臍帶血、胎盤或脂肪組織中分離出來的多能細胞,其中骨髓間充質干細胞是最早被發現的骨髓基質細胞的前體細胞。AA患者存在骨髓造血微環境異常,而且骨髓造血微環境異?？赡芘cMSCs有關。MSCs可能通過分泌血管內皮生長因子(VEGF)激活Notch信號通路調節造血干細胞(HSCs)的增殖和分化改善骨髓造血微環境,恢復造血功能[18]。MSCs還通過對特異性轉錄因子GATA-3/T-bet的調控,調節Th1細胞、Th2細胞分化,維持Th1/Th2免疫平衡來發揮免疫調節作用進而恢復血象,血象恢復與Th17水平也有相關性, MSCs通過改變Th17水平改善SAA預后[19-20]。研究[21]發現,在haplo-HSCT中應用MSCs可以降低急性或慢性GVHD的發病率及嚴重程度,促進HSCs植入延長OS。一項單中心關于HSCs移植聯合人臍帶間充質干細胞(hUC-MSCs)治療SAA患兒的安全性和有效性研究[22]顯示, hUC-MSCs聯合HSCs移植不但可以提高HSCT的SAA兒童患者的移植成功率,還可以預防和治療GVHD。MSCs還具有炎癥反應、修復組織功能,使得其用于haplo-HSCT后輔助性藥物。國內外已有多個中心采用allo-HSCT聯合MSCs治療AA, 但目前各中心結果顯示的MSCs療效差異較大[23-25]。綜上所述, MSCs應用于AA移植治療具有促進造血、改善造血微環境、調節免疫、修復組織等作用,為進一步提高AA療效提供了理論依據。但目前MSCs治療AA的機制尚不明確,關于防治GVHD仍需大量的臨床試驗,關于MSCs對AA及并發癥的防治仍需進一步研究。

4 自然殺傷(NK)細胞與AA

Th1/Th2免疫失衡是AA發病的主要免疫因素。NK細胞是一組異質性的淋巴細胞,在先天性和適應性免疫系統中具有重要作用,因抗感染、抗腫瘤、調節機體免疫平衡等作用成為近幾年研究焦點[26-27]。CHEN T等[28]在骨髓衰竭(BMF)小鼠模型實驗中發現輸注NK細胞通過NKG2DNK細胞與NK細胞受體相互作用、穿孔素依賴性方式和分泌細胞因子抑制CD8+T細胞增殖并減少IFN-γ的產生,進而發揮免疫調節作用達到治療SAA的目的。LIU C Y等[29]發現CD56brightNK細胞在SAA中的比例降低。綜上所述,證明AA患者外周血NK細胞、CD56brightNK細胞降低可能是引起患者免疫耐受被破壞、T細胞功能亢進而導致造血功能衰竭的發病機制之一[30]。在健康人群中Th1和Th2細胞處于動態平衡, AA患者發生感染時Th1/Th2表達失衡,向Th1或Th2漂移, NK細胞可以維持Th1/Th2細胞穩態。NK細胞抗感染同時維持Th1/Th2細胞動態平衡作用為AA治療及降低IST、HSCT后感染的發生提供了新的治療策略。此外, GVHD是AA患者HSCT的主要并發癥和死亡原因之一,免疫重建的速度和程度與移植并發癥的發生、發展和結局密切相關,并影響OS[31-32]。ANDO T等[33]發現NK細胞是OS的獨立預測因子,移植后100 d快速NK細胞重建的患者具有相對較好的OS和無病生存期。此外,NKG2ANK細胞通過抑制活化的T細胞,減少GVHD的發生[30]。NK細胞還參與各種免疫介導疾病如自身免疫性疾病、炎癥性疾病、移植排斥反應等的病理過程。因此, NK細胞可能成為治療AA新的細胞療法[27]。

5 中醫中藥與AA

中醫學認為AA主要病機在脾腎,治療應以溫腎益髓、健脾補腎和益氣養血的方劑為宜[34]。補腎生血法治療AA的RR優于益氣養血法[35]。對AA患者補腎生血方聯合西藥比單純西藥治療起效速度快[36]。腎主骨生髓,乃先天之本,先天腎元虧虛,周身臟腑氣血不足,采用溫腎益髓法可以促進骨髓的生長,從而促進造血系統的恢復[37-38]?！捌ⅰ本又薪?是氣血生化之源,后天之本也,“脾”具有運化抗邪功能。中醫脾與機體免疫密切相關,自身免疫異常是AA發病機制之一。將脾虛動物被破壞的免疫器官組織使用健脾益氣方藥治療有效[39]。曾清等[40]將120例脾腎陽虛型慢性再生障礙性貧血(CAA)患者隨機分為對照組和治療組各60例,分別給予強的松和參萸補血方治療3個月,對照組、治療組總有效率分別為53.33%、70%, 治療組優于對照組,結果表明滋補脾陽可改善T細胞免疫功能促進骨髓造血,因而健脾補腎方治療CAA有效。AA初期多呈現氣血不足征象,益氣養血法之人參、三七、馬齒莧的有效成分具有調控Th1/Th2平衡調節免疫作用。此外,補腎健脾化瘀中藥通過抑制T淋巴細胞的異常激活進而改善骨髓造血功能[41]。而且黃芪、山藥等滋補脾陽、升高血細胞數,熟地黃、何首烏、山萸肉、女貞子、茯苓、淫羊藿、仙茅、紫河車、鹿角、當歸、雞血藤、金錢草、夏枯草、雷公藤諸藥協同有同補陰陽、補氣養血、溫腎健脾、填精益髓、祛邪解毒之功效,對治療AA均有一定作用[42]。因廣譜抗生素對癥治療AA打破了腸道微生物的原有平衡進而導致造血功能受損,增加感染機會。研究[43]發現,脾虛證的發生發展與機體腸道菌群失調相關,因此,健脾補腎改善腸道菌群進而治療AA。上述研究為中醫中藥治療對IST無反應或不適合HSCT的AA患者提供新的治療方法。

6 小 結

本文通過對AA近年研究進展予以綜述,增加對AA更全面、深入的了解,有利于開發新的藥物、改善患者的預后、減少克隆進化發生和疾病的進展。由于移植和免疫抑制方案的不斷進步, AA患者的生存率得到了顯著提高,AA治療已處于較高平臺期,但關于不同程度促進AA患者的造血功能恢復、免疫重建,改善其生存及預后仍是關注的焦點,傳統療法存在局限性,期待可以從細胞療法、中醫中藥等療法中尋求到解決方案,進一步提高AA的治愈率。